Göğüs Hastalıklarında Girişimsel Tanı Yöntemleri Dr. Füsun Öner Eyüboğlu Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Anlatım planı Tarihçe Gerekli donanım Bronkoskopi indikasyonları Alt yapı-Personel- Ekipman Bronkoskopi indikasyonları Bronkoskopi kontrendikasyonları Uygulama (Tanısal / Terapötik bronkoskopi) Komplikasyonlar Perkütan transtorasik biyopsi

TARİHÇE 1847 H. Green Trakeobronşial ağaç G. Killan Endoskop ile yabancı cisim çıkarılması “Direk bronkoskopi” 1900 C. Jackson Bronş biyopsileri 1960 H. A.Anderson Parankim biyopsisi 1967 S. Ikeda Fiberoptik endoskopi

Soru 1

Uygulama için gerekli unsurlar Bronkoskopi ünitesi Hasta hazırlama İşlem, Ayılma Personel Bronkoskopist Anesteziyolog Hemşire Ekipman Kardiyopulmoner monitör Resüsitasyon düzeneği Oksijen, aspiratör Bronkoskop ve yardımcı aletler

SORU 2

Hasta hazırlama Hasta bilgilendirme Hasta yazılı onayı Öykü, FM, EKG, PA akciğer grafi, CBC, biyokimya Toraks BT, SFT, AKG Hasta bilgilendirme Bronkoskopi endikasyonu İşlemin açıklanması Olası komplikasyonlar Hasta yazılı onayı

Rijid bronkoskop 6, 7, 8, 9 mm çapında 32cm 12 değişik uzunlukta Teleskop (Hokins rodlens), ışık kaynağı İşlem bölümü Forceps Lazer Stent Dilatasyon bujileri Ventilasyon aralığı Anestezi: derin sedasyon, genel anestezi

Fiberoptik bronkoskop

Soru 3

Soru 4

Fiberoptik bronkoskop (FOB) Uzunluk 600mm-400mm Dış çap 3.6, 5.2, 5.6, 6, 6.1, 6.4 İşlem kanalı 0.6 – 3.2 Distal uç hareket Yukarı:120° - 180° Aşağı: 100° - 130° Bakış açısı 60° - 120°

FOB özellikleri

FOB avantajları Hareket yeteneği Kolay uygulanabilirlik Distale erişebilirlik (5-6. dal) Lokal anestezi ile uygulanabilirlik

FOB dezavantajları Yabancı cisim çıkarılması güçtür Masif hemoptizi kontrolü güçtür Bronkoskopik görüntü kalitesi rijid bronkoskopi kadar net değildir. Trakea darlığında FOB hava geçişini engeller, solunum sıkıntısına neden olur.

Tanı amaçlı bronkoskopi endikasyonları -I Anormal akciğer grafisi varlığı (non invaziv yöntemlerle tanı konulmadığında) Balgam sitolojisi atipik hücre (+) Akciğer tümörleri; tanı, evreleme, tedaviye yanıt Hemoptizi kaynağının açıklanması (ilk 48 saat) 3 haftadan uzun süren öksürük Öksürük özelliğinde değişiklik

Tanı amaçlı bronkoskopi indikasyonları-II Açıklanamayan dispne ve stridor Akciğer oskültasyonda işitilen lokalize ek ses varlığı İnterstisiel akciğer hastalıklarında alveolit özelliklerini saptamada (BAL) Lokalize rezolüsyonu geçikmiş pnömoni Akciğer apsesi Endobronşial tm? Reküren atelektazi Endobronşial tm? Güç entübasyon infeksiyon,

Tedavi amaçlı bronkoskopi endikasyonları-I Yabancı cisim çıkarılması Bronş mukus tıkaçlarının temizlenmesi PAP’da selektif akciğer lavajı Zor entübe edilen olgular İntrabronşiyal rezeksiyon (Yag-Laser) (palyasyon için) İleri evre akciğer kanseri hastalarında Bronşial adenom

Tedavi amaçlı bronkoskopi endikasyonları-II Karsinoid tümör Skarlar Bronşial kanama odağı tedavisi (lazer, elektrokoter) Brakiterapi kateteri yerleştirilmesi Büyük havayolu darlıklarında (stent) Bronkoplevral fistül onarımı Hemoptizi tedavisi

Rijid bronkoskopi endikasyonları Masif hemoptizi Trakeobronşial stenoz tedavisi Yabancı cisim çıkarılması Mekanik rezeksiyon Mekanik dilatasyon

Bronkoskopi kontrendikasyonları-I Mutlak kontrendikasyonlar %100 oksijen uygulaması sonucu PaO2<60mmHg kalıyorsa TipII solunum yetmezliği varsa Ağır bronkospazm Stabil olmayan astım

Bronkoskopi göreceli kontrendikasyonları-II KVS hastalıklar (yakın zamanda geçirilmiş MI, stabil angina, aritmi, hipertansiyon) Serebrovasküler patoloji varlığı Kafa içi basınç yüksekliği Konvülzyon varlığı Kanama diatezi Trombositopeni (BAL<20.000/mm3, biyopsi 50.000 /mm3) Trombosit fonksiyon bozukluğu Ağır anemi Portal hipertansiyon Üremi

BRONKOSKOPİ UYGULAMA

UYGULAMA Hasta yeterli süre aç bırakılır Bilgilendirilir Anksiyetesi giderilir Kas gevşemesi sağlanır Nebülizatör ile lokal anestezi uygulanır (%1 Lidokain, 5-7mL 10-15dk) Atropin ile sekresyonlar vazovagal refleks azaltılır

Bronkoskopi uygulama Bilinç düzeyinde sedasyon (fentanil, codein, midazolam “0.075mg/kg, 2-7mg”, hydroxyzine, diazepam) İşlem boyunca %1 Lidokain enjeksiyonu (maksimum 400mg) (etki 30dk) Propofol (50mg/kg/min) ile sedasyon desteklenebilir.

“

ABD’de 1000 göğüs hastalıkları uzmanı (GHU) %8 rijid bronkoskopi yapabiliyor. Bronkoskopik işlemlerin %4.8’i rijid bronkoskoi gerektirmektedir. Girişimsel pulmonoloji ile ilgilenen hekimin rijid bronkoskopu da kullanabilmesi gereklidir.

Bronkoskopik inspeksiyon bulgular Bronş duvarı yapısı Mukoza epiteli Submokozal yapı Bronş lümeni Stenoz Obstrüksiyon Kompresyon Anormal dallanma Şişlik, ödem Birfurkasyonda anormallik Anormal madde varlığı Sekresyon Kanama Taş Yabancı cisim Hareket bozukluğu Solunumla anormal hareket Öksürükle anormal hareket

Subglottik alan trakea “

Trakea “

Orta trakea

Ana karina “

Sağ ana bronş ve dallanmalar “

Ana karina, ana bronş sağ üst lob girişi

İntermediyer bronş

Sağ orta ve alt lob segmentleri

Sol ana bronş

Sol üst lob-lingula alt zon

Sol üst ve alt lob segment ağızları

Uygulayıcı Yeterlilik RİJİD: 20 adet refakatli 10-15 adet /yıl FOB: 200 adet yapmış olmak 20 FOB/yıl

Soru 6

Bronşial mukoza biyopsisi Lezyon üzerinden değişik noktalardan sağlıklı patolojik bölge birleşim yerinden örnekler alınır (4-5 adet) Tanı oranı %60

Trans bronşiyal biyopsi (TBB) Parankimden örnekleme amacıyla yapılır Diffüz lezyon alt lob anterobazal ya da laterobazal segment 4-6 örnek alınır %1-2 pnömotoraks, %2 kanama gelişebilir TBB tek taraflı alınmalıdır.

Transbronşial biyopsi

Soru 7

Bronkoskopik fırçalama Sitolojik Mikrobiyolojik örnekleme 103 CFU/ml VIP için tanısal Tanı oranı: %50 Fırçalama + biyopsi tanı: %80 2cm < periferik lezyon tanı oranı < %25 2cm > periferik lezyon tanı oranı > %60

Soru 9

Bronkoalveoler lavaj Alveol hücre profilini gösterir Lokalize lezyonlar ilgili segmentte Diffüz lezyonlar sağ akciğer orta lob ya da sol akciğer lingula segmentleri Toplam 200-300ml SF verilir (50ml’lik/kısım) İdeali verilen sıvının %60’ının manuel olarak geri aspire edilebilmesidir.

BAL Toplam 200-300ml sıvı verilir İdeal olan verilen sıvının %60’ının geri aspire edilmesidir Toplanan sıvı steril gazlı bezden süzülür Hücre canlılığı incelenir Toplanan sıvı önce oda ısısında Diferansiyel sitoloji: 300-500g 10dk Flowsitometrik detaylı inceleme: 1200g 40dk, ardından RPMI ile iki kez daha yıkanır, santrifüj edilir

Soru 8

BAL inceleme Lokalize lezyonyon Sağ akciğer orta lob Sol akciğer lingula İnterstisiyel hastalık Diferansiyel sitoloji T lenfosit alt grupları Malignite Sitolojik değerlendirme Mikrobiyolojik tanı Kantitatif kültür (Tanı değeri PROBAL>PROBRUSH)

Sigara içmeyen bir kişide normal BAL diferansiyel sitoloji bulguları Total hücre sayısı 4-23x106 Alveoler makrofaj %90 Lenfosit %3-15 Nötrofil %3 Eozinofil %1-2 Mast hücresi %1-2 Plazma hücresi %1-2

BAL’da immünsitoloji normal değerleri B-lenfosit %4 Pan-T %63-83 T-helper %40-70 T-supressor %20-40 T4/T8 oranı 1.1-3.5 Natural Killer %2-14 HLA-DR %5 IL-2 reseptörü %6 Histiocytosis-X hücreleri %4 Transferrin reseptörleri %70

Sarkoidoz tanısında CD4/CD8 oranının değeri Normal değeri CD4/CD8: 1.1- 3.5 CD4/CD8: 4 ve üzeri ppv % 94 CD4/CD8: 1 ve altı npv %100

Lenfositler alveolitler ayırıcı tanısında immünsitoloji T4/T8 T4/T8 T4/T8 oranı artmış oranı normal oranı azalmış Sarkoidozis Tüberkülozis EAA Berilyozis Lenfanjitis BOOP karsinomatoza Asbestozis HIV Crohn hastalığı Silikozis İlaçlar

Alveolitis

BAL komplikasyonları Ateş PA AC grafisi infiltrasyon Vital kapasitede düşüş (%15) PaO2  (15-30mmHg) Bronkospazm Pnömoni

Transbronşial iğne aspirasyonu (TBİA) Mediasten Nodül (%60) Kitle Malign (%90) Akciğer Nodül Periferik nodül (%25) Kitle Abse Kavite Akciğer Kanser evrelemesi (%15-84) Histolojik tanı 19 gauge iğne Sitolojik tanı 22 gauge iğne

Soru 5

Akciğer kanseri evrelemesinde örnekleme istasyonları Anterior ve posterior karina Sağ ve sol paratrakeal Sağ ve sol ana bronş Sağ üst hiler Subkarinal Sağ alt hiler Sub-subkarina Sol hiler lenf nodları

Sağ paratrakeal Lenf nodu

Subcarinal Lenf Nodları

Sağ hiler lenf nodu

Sağ pulmoner arter

Sağ hiler lenf nodları

Aorto pulmoner lenf nodları

Sol pulmoner arter

Sol hiler lenf nodları

TBIA Uygulayıcı yeterlilik koşulu 25 TBİA işlemi (gözetim altında) yapmak ve bunların 10’un da pozitif örnekleme yapmak öngörülür.

TBİA komplikasyonları Pnömotoraks Kanama Pnömomediasten Hemomediasten Bakteriyemi Perikardit

Endobronşial USG Çalışma kanalından geçirilen USG probları ile bronş duvarı, submukoza, peribronşial lenf ganglionları Yeri saptanır Güvenli örnekleme alınır Mediastinal tümörler, kalp, özefagus, büyük damar değerlendirilir Yeterlilik: En az 40 uygulama önerilir

Fotodinamik tanı Fotosensitive ilaçlar (hematoporfinin, aminolevulinik asit) kullanılır. Kromofardan zengin dokular ilaçları absorbe ettiğinde uygun dalga boyunda ışık verildiğinde kanserli dokuda farklı renk ortaya çıkar.

Fotodinamik tanı premalign lezyonlar tanımlanır Fotosensitive ilaçlar IV ya da inhalasyon yoluyla verilir [dihaematoporphyein, daminolevulinic asit (ALA)] Premalign dokuda protoporfinin IX birikimine neden olur. Biriken protoporfirin IX 390-420nm dalga boyunda floresan ışığa maruz kaldığında kırmızı renk verir. Beyaz ışık bronkoskopiye göre daha üstün.

Malign-premalign kırmızı kahve OTOFLORESANS BRONKOSKOPİ Floresan ışık fotosensitizör ilaç kullanılmadan uygulanır. Farklı dokularca farklı absorbsiyonu esasına dayanır. 442nm Mavi lazer ışığı Malign-premalign kırmızı kahve Sağlıklı yeşil {

TERAPOTİK BRONKOSKOPİ

Yabancı cisim çıkarılması Yakalayıcı, mıknatıslı forsepsler Basket

Mukus tıkaçların açılması Sekresyonların temizlenmesi Atelektazilerin önlenmesi

Soru 10

Hemoptizi tedavisi Aspirasyon, buz-adrenalinli SF irrigasyon (1ml 1/20000 adrenalin, 19ml SF) Fogarty, Swan-Ganz kateter ile segment oklüzyonü Elektrokoter YAG-lazer Argon plasma koagülatörleri

Soru 12

Endobronşial obstrüksiyon tedavisi Lazer tedavisi fotokoagülan + buharlaştırıcı etki Nd-YAG (1064nm): Hızlı doku penetrasyonu Kan damarları koagülasyon Çevre dokuda nekroz İnoperabl endobronşial tümör İnoperabl granülasyon İnoperabl fibrotik doku Rijid bronkoskopla uygulama daha çok tercih edilir

Havayolu papillomatözü Sağ ana bronş Lazer öncesi Lazer sonrası Havayolu papillomatözü

Trakea da endobronşial obstrüksiyon Lazer sonrası Lazer öncesi Trakea da endobronşial obstrüksiyon

Trakeobronşial stent Stenoz uzunluğu az ise başarı şansı yüksek (2-3 kartilaj) Düz J, Y şeklinde farklı çap ve uzunlukta Mekanik palyasyon sağlar Endikasyon intrabronşial stenotik oluşumlar Trakeobronkomalezi Santral hava yolu fistülleri İntra bronşial tümör

Sağ ana bronşda dıştan bası Sağ üst lobda daralma Metal stent yerleştirilmesi sonrası

Trakeal stent

Soru 13

Fotodinamik tedavi Yaygın bronş mukoza karsinomu Lokalize insitu bronş kanseri Hematoporfirin, aminolevulinik asit IV verilir (4-6 hft vücuttan atılır) 48 s sonra neoplastik dokuda yoğunlaşır. 630nm lazer, 100-400j/cm2 500sn + fotosensitiv madde + O2 Serbest oksijen radikalleri Doku yıkımı Büyük damar invazyonu, kronik hava yolu obstrüksiyonu varlığında kontrendike Yetkinlik: 10’un üzerinde uygulama

Brakiterapi Maksimal terapötik doz Minimal yan etki Amaç: Maksimal terapötik doz Minimal yan etki İridyum 192 kaynağından 1000 rad tek seans 660 rad üç seans

Sol ana bronşda tümör Brakiterapi sonrası

Hava yolu dilatasyonu Proksimal Rijid bronkoskop Bujiler Distal FOB Anjioplasti kateteri

Bronkoplevral fistül onarımı 3mm’den küçük lezyonlar bronkoskop ile onarılabilir. Sol alt lobektomi sonrası BPF Fibrin yapıştırıcı ile fistül onarımı Gümüş nitrat Fibrin, doku yapıştırıcılar Otolog kan, trombin Kryopresipitat

Soru 14

Soru 15

Soru 16

Perkütan Akciğer Biyopsisi Periferik yerleşimli akciğer lezyonlarının tanı duyarlılığı %70-100 arasında değişir. Histolojik tanı: %70-100 Sitolojik tanı: %56-90 Gereksiz cerrahiden korur. Soluğunu tutabilen hastalarda uygulanır. Mortalite 1/5000-10000

PTTB Yöntem Damar yolu açık bulundurulur. Yakın monitörize edilir. BT, Floroskop, USG eşliğinde uygulanabilir İğneler: Tekli giriş, Çoklu giriş Sitolojik amaçlı: Chiba, Greene Histolojik amaçlı: Franseen, E-Z-EM, Westcott

PTTB Kontrendikasyonlar İstemli solunum kontrolu Kanama diatezi Trombositopeni Pulmoner hipertansiyon FEV1 1ml altında Lezyon çevresinde büllerin varlığı Amfizematöz akciğer AVM Durdurulamayan öksürük

PTTB Komplikasyonlar Pnömotoraks Hemoptizi Trombositopeni İnfeksiyon Hava embolisi Perkütan yol boyunca malign hücre ekimi