HEKİMLERİN CEZAİ VE HUKUKİ SORUMLULUĞU Prof. Dr. İmdat Elmas (İ. Ü HEKİMLERİN CEZAİ VE HUKUKİ SORUMLULUĞU Prof. Dr. İmdat Elmas (İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı)

Amaç; Her türlü tıbbi girişimde, hukuki kurallara uygun temel yaklaşımların kazandırılması, Adli boyutu veya şüphesi olan olgularda, adli tıp yaklaşımlarının kazandırılması.

Hekimler hastalarının sağlığına, kişiliğine, iç hukuk ve milletler arası hukuktan doğan haklarına saygı göstermekle yükümlüdür. Hekimlerden beklenen, tıp mesleğinin gerektirdiği bilgi ve tecrübeye sahip olmaları, mesleklerini uygularken yeterli dikkat ve özeni göstermeleri, hukuk ve etik kurallara uygun hareket etmeleridir.

Hastasının sağlığını düzeltmek için büyük bir özveri ile çalışan hekimin, haksız suçlamalardan korunabilmesi için, hukuksal açıdan da kusursuz hareket etmesi, görev, yetki ve sorumluluklarını çok iyi bilmesi gerekir.

Tıbbi Girişimin Hukuka Uygunluğu; Aydınlatılmış onam (rıza) alınması, Yasaların suç saydığı tıbbi girişimlerin yapılmaması, Tıbbi girişim için uygun ve yeterli koşulların (ekip, ekipman) olması, Uygun ve geçerli bir tıbbi yöntemin seçilmesi, Tıbbi girişim boyutunun onama uygun olması, Tanı ve tedaviye yönelik tüm tıbbi girişimlerin kaydedilmesi.

Aydınlatılmış Onam; Tıbbi bulgular ve konulan tanı, Seçilen tedavinin tür ve tekniği, Hangi organları kapsayacağı, Seçilebilecek diğer alternatif tedaviler, Tedavinin beklenen olumlu ve olumsuz sonuçlarını, Tedavinin yapılmaması veya geciktirilmesi durumunda meydana gelebilecek olumsuz sonuçları içermelidir.

hukuki temsilcisi (veli, vasi) tarafından verilir. Tedavi Öncesi Onam; Onam, hukuki ehliyete sahip ise hastadan, hukuki ehliyete sahip değil veya onam verebilecek durumda değilse hukuki temsilcisi (veli, vasi) tarafından verilir.

1219 Sayılı Kanunun 70. Maddesine göre; “Büyük cerrahi girişimler için onamın yazılı olması gerekir. Basit girişimlerde sözlü onam yeterli olabilir, fakat bunun ispatı güçtür.”

Yeterli zamanın olmadığı, hastanın bilinçsiz olduğu ve yakınlarının bulunmadığı koşullarda, onam alınmadan acil tedavi uygulanabilir.

Cerrahi girişimin boyutu onamın sınırları içinde kalmalıdır ancak, cerrahi girişim esnasında, yaşamı tehdit eden ve ertelenemeyecek düzeyde olan bir olumsuzluk belirlenirse, cerrahi girişimin boyutu genişletilebilir.

Hasta veya yakınlarının, uygulanması planlanan veya uygulanmakta olan tedaviyi reddetmek veya durdurma hakları var mıdır?

Hasta Hakları Yönetmeliği (25. Madde): Hasta Hakları Yönetmeliği (25. Madde): Kanunen zorunlu olan haller dışında ve doğabilecek olumsuz sonuçların sorumluluğu hastaya ait olmak üzere, hasta kendisine uygulanması planlanan veya uygulanmakta olan tedaviyi reddetmek veya durdurulmasını istemek hakkına sahiptir. Bu durumda, tedavinin uygulanmamasından doğacak sonuçların hastaya veya kanuni temsilcilerine anlatılması ve bunu gösteren yazılı belgenin alınması gerekir.

Hastanın tedavi için izin vermediği durumlarda, en az bir şahitle birlikte bir tutanak düzenlenir ve bu tutanak hasta dosyasına işlenir. Bu durumda hastanın izin vermediği müdahale dışındaki tıbbi hizmetlere devam edilir.

Hasta Hakları Yönetmeliği (24 Hasta Hakları Yönetmeliği (24. Madde); Kanuni temsilcisi tarafından muvafakat verilmeyen hallerde, müdahalede bulunmak tıbben gerekli ise, velayet ve vesayet altındaki hastaya tıbbi müdahalede bulunulabilmesi, Türk Medeni Kanunu ilgili maddeleri uyarınca mahkeme kararına bağlıdır. Kanuni temsilciden veya mahkemeden izin alınması zaman gerektirecek ve hastaya derhal müdahale edilmediği taktirde yaşamı veya yaşamsal organlarından birisi tehdit altına girecek ise, izin şartı aranmaz.

Tıbbi Hizmetlerin Kötü Uygulanmasından Doğan Sorumluluk Kanun Tasarısı (15. Mad); Sağlık personeli, yakınının izin vermemesinin hastanın sağlığı açısından olumsuz neticeler doğurabileceği kanaatinde ve bu durum hastanın yaşamını tehdit ediyorsa, sağlık personeli başka bir meslektaşının görüşüne müracaat eder, bu meslektaşı ile aynı görüşte ise tıbbi hizmete başlar, aynı görüşte değil ise diğer bir meslektaşına müracaat eder ve görüşü olumlu ise tıbbi hizmete başlar. Bu aşamalar hasta dosyasına kayıt edilerek belgelendirilir.

TIBBİ KAYIT VE ÖNEMİ Tıbbi kayıt hukuki bir zorunluluktur. Hastanın tedavi ve takibi açısından büyük öneme sahiptir. Adli raporların hazırlanmasında temel dayanak noktalarını oluşturur. Tıbbi kusur iddiası olan olgularda, hekimin kendisini savunmasında büyük öneme sahiptir.

Tıbbi kayıt ve hukuki gerekçeleri (Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği) Hasta yatış kabul kağıdı, muayeneyi yapan hekim tarafından doldurulur, imzalanır ve poliklinik numarası verildikten sonra, baştabip onayı ile hasta kabul memurluğuna gönderilir (Mad.71). Hasta kabul memuru, hastanın açık kimliğini kabul defterine ve hasta tabelasının ilgili kısımlarına doldurur (Mad.72).

Tıbbi kayıt ve hukuki gerekçeleri (Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği) Tabipler dışında kimse müşahede alamaz. Hastanın müşahedesi 24 saat içinde tamamlanır. Müşahedeler okunaklı ve ayrıntılı olması ve laboratuar sonuçlarını içermesi gerekir. Kesin teşhise varılmadan kesin teşhis yazılamaz. Ancak hasta kabul kağıdına muhtemel teşhis yazılır. Müşahedelerin vaktinde, usulüne uygun alınıp alınmadığını hastane baştabipleri kontrol eder (Mad. 81, 82, 83).

Tıbbi kayıt neleri içermelidir? (1) Hastanın kabul edildiği tarih ve saati, Hastanın açık kimliği, Olayın kısa hikayesi, tarih ve saati, Hastanın kabul edildiği andaki yaşamsal bulguları (tansiyon, nabız, ateş, bilinç durumu vs.), Muayene bulguları, laboratuar, röntgen ve konsültasyon sonuçlarını, Ön tanı veya kesin teşhisi, →

Tıbbi kayıt neleri içermelidir? (2) Riskli tıbbi girişimler için yazılı aydınlatılmış onamı, Uygulanan ve önerilen tedaviye ilişkin bilgileri içermelidir. Ayrıca, tedavi sürecinde hasta yakınlarının tedaviyi aksatma veya önlemeye yönelik tutum ve davranışları kayıt altına alınmalıdır. Hastayla ilgilenen hekimlerin isim ve imzaları bulunmalıdır.

Adli Olgularda ihbar zorunlu mu? Eski yasal uygulama (TCK 530); Sağlık çalışanları tıbbi yardım esnasında, kişiler aleyhinde işlenmiş bir suç bulgusuna rastladıklarında tıbbi yardım sonrası, hastasını adli soruşturmaya maruz bırakacak durumlar dışında ihbar etme zorunlulukları vardır. Yeni yasal uygulama (TCK 280); Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılanmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Sağlık mesleği mensubu deyiminden, tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire ve sağlık hizmeti veren diğer kişiler anlaşılır.

Adli boyutu olan ve ihbar etmeyi gerektirebilen durumlar; I- Kendine Yönelik Şiddet; -İntihar, -Kendini ihmal. II- Kişiler Arası Şiddet; Aile dışı şiddet Aile İçi Şiddet -Çocuk İstismarı, -Eş İstismarı, -Yaşlı İstismarı. Topluluk Şiddeti. III- Kolektif Şiddet.

Travma bulguları ile gelen her çocukta; “fiziksel çocuk istismarı” olabileceği düşünülmeli, buna yönelik muayene ve tıbbi araştırmalar yapılmalıdır.

Çocuk istismarında ihbarın önemi; Çocuğun tekrarlayan ve bazen öldürücü boyuta ulaşabilen şiddette maruz kalmasının engellenmesi, Çocuğun kalıcı nitelikte zarar oluşturabilen organ yaralanmalarına karşı korunması, Çocuğun henüz gelişmekte olan kişiliğine kalıcı bir zararın gelmesinin engellenmesi.

Yaşlıların, yakınları veya diğer bakıcılar tarafından istismarı giderek artan toplumsal bir sorun olarak kabul görmektedir.

Dünya Tabipleri Birliği, yaşlı istismar ve ihmalini önlemede atılacak ilk adımın, hekim ve diğer sağlık çalışanlarının konuyla ilgili bilgi, tanısal beceri ve duyarlılıklarının arttırmak olduğunu kabul etmektedir. Hekimlerin, yüksek risk altındaki birey ve aileleri bir kez belirledikten sonra, konuyu ilgili sosyal hizmet servisleri ve topluluğa bildirerek istismarın önlenmesine katılmalarını önermektedir. Hekimlerin, ayrıca, hastalara ve ailelerine doğrudan destek sağlayarak ve onları yüksek risk durumları hakkında bilgilendirerek istismarın önlenmesi çalışmalara katılabileceklerini belirtmektedir.

Sır Saklama ve Hukuki Gerekçeleri; Dünya Tabipler Birliği’nin Kararları; 17. Genel Kurul Kararı (1963-New York) 22. Genel Kurul Kararı (1981-Lizbon) 35. Genel Kurul Kararı ( 1983-Venedik) Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi 4. Mad. Hasta Hakları Yönetmeliği 2. Mad. TCK 258. Mad.

Ceza Muhakemeleri Usulü Kanunu’na göre: Meslek sırrı oluşturduğu öne sürülerek tanıklıktan kaçınılabilir. Ancak yasal bir sebep ve daha üstün bir çıkarı korumak amacı ile sırrın açıklanması olanağı vardır. Hastanın yararına olacaksa veya hastanınizin vermesi durumunda sırrın açıklanması mümkündür.

Travma bulgularının tanımlanması ve adli rapor düzenlenmesi; Geçici adli rapor Kesin adli rapor

Klinisyenler, genellikle geçici adli rapor verme eğilimi içindedirler oysa, tanısal bulgu ve araştırmaların yeterli olduğu durumlarda kesin adli rapor verme konusunda istekli olmaları ve tereddüt göstermemeleri gerekir.

KUSURLU TIBBİ GİRİŞİMLER (MALPRAKTİS) Dünya Tıp Birliği’nin 1992 yılı Tıbbi Malpraktis Bildirgesi’nde; tıbbi hatanın, hastanın tedavisi için geçerli olan bakım standardına uymada hekimin yetersizliğini, beceri eksikliğini veya hastada direkt bir zarara neden olacak şekilde hastanın bakımını ihmal etmeyi içerdiği belirtilmektedir.

İstenmeyen olumsuz sonuç; Yetersiz çalışma koşullarından, Hastalığın doğal yapısından, Hasta yakınlarının tutum ve davranışlarından, Hekimin davranış ve uygulamasından kaynaklanabilir. Kast (amaçlama) İhmal (savsama, önemsememe)

Hukuki sorumluluğun doğması için, tıbbi uygulamanın hukuka aykırı olması veya oluşan zararda o hekimin kusurlu olduğunun saptanması gerekir. Bunun için öncelikle, tıbbi uygulama ile ortaya çıkan bedeni zarar veya ölüm arasında sebep sonuç ilişkisinin (illiyet, nedensellik bağı) bulunması ve bunun ispat edilmesi gerekir.

Taksirle işlenen fiiller (TCK 22); Taksir, dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla, bir davranışın suçun neticesi öngörülmeyerek gerçekleştirilmesidir. Kişinin öngördüğü neticeyi istememesine karşın, neticenin meydana gelmesi hâlinde bilinçli taksir vardır; bu hâlde taksirli suça ilişkin ceza üçte birden yarısına kadar artırılır.

Ceza failin kusuruna göre belirlenir Ceza failin kusuruna göre belirlenir. Birden fazla kişinin taksirle işlediği suçlarda, her failin cezası kusuruna göre ayrı ayrı belirlenir. Taksirli hareket sonucu neden olunan netice, münhasıran (özellikle) failin kişisel ve ailevî durumu bakımından, artık bir cezanın hükmedilmesini gereksiz kılacak derecede mağdur olmasına yol açmışsa ceza verilmez; bilinçli taksir hâlinde verilecek ceza yarıdan altıda bire kadar indirilebilir.

Taksirle öldürme (TCK 85); Taksirle bir insanın ölümüne neden olan kişi, üç yıldan altı yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Fiil, birden fazla insanın ölümüne ya da bir veya birden fazla kişinin ölümü ile birlikte bir veya birden fazla kişinin yaralanmasına neden olmuş ise, kişi üç yıldan onbeş yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Taksirle yaralama (TCK 89); (1) Taksirle başkasının vücuduna acı veren veya sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan kişi, üç aydan bir yıla kadar hapis veya adlî para cezası ile cezalandırılır.

Kusurlu Tıbbi Uygulamalarda Yasal İşlemler; Şikayet mercii; İlgili sağlık kuruluşu, Meslek odaları Cumhuriyet Savcılığı Mahkemeye yansıyan olgular; Mevcut uygulama; Yüksek Sağlık Şurası Yeni Tasarıya göre; Tıbbi Kötü Uygulama İzleme ve Uzlaştırma Üst Kurulu, ayrıca iller düzeyinde İzleme ve Uzlaştırma Kurulları

Mesleki uygulamaları nedeniyle hekimler hakkında şikayet olduğunda, olay kamuya ait bir hastanede meydana gelmiş ise, halen yürürlükte olan yasal uygulamaya göre savcılık görevsizlik kararı verir ve ilgili kurumadan kurum içi soruşturmanın yapılmasını ister. Bu istem üzerine veya ilgili kuruma yapılan direkt başvurularda, öncelikle kurum içi disiplin soruşturması başlatılır. Bu soruşturma sonucunda, suç teşkil eden bir kusur belirlenirse, hazırlanan fezleke ile savcılığa suç duyurusunda bulunulur.

1219 sayılı yasanın 75. Maddesine göre, hekimlerin kusurlu tıbbi uygulamalarına ilişkin açılan ceza davalarında, mahkemelerin bilirkişi olarak Yüksek Sağlık Şurası (Y.S.Ş.)’ na başvurma zorunluluğu vardır. YSŞ kararı yeterli ve kanaat verici nitelikte bulunmaz veya mevcut raporlar arasında çelişki bulunursa Adli Tıp Kurumu (ATK)’ nun görüşü de istenebilir.

Hekimden beklenen, ülkenin sağlık ve çalışma koşullarına uygun olarak, normal düzeyde dikkat ve tedbirde özen göstermesidir. Gösterilmesi gereken özen ve dikkatin derecesi, beklenen risk ile orantılıdır.

Acil olgularda, hastanın yaşamsal tehlike içinde bulunması; tedavi koşullarının çok kısa sürede oluşturulmasını ve tıbbi girişimin her aşamasında dikkat ve özenin en üst düzeyde olmasını zorunlu kılar.

Acil durumlarda, hekimin hastayı kabul etmesi ve mevcut imkanları ölçüsünde gerekli olan tıbbi hizmeti uygulaması zorunludur. Bu sorumluk ancak, hekimin hastasını yetkili olan başka bir hekime teslim etmesiyle son bulur.

Acil olgularda, tıbbi ekibinin tam donanımlı bir ambulansla olay yerine ile ulaşması, olgu için en uygun ve en yakın sağlık merkezinin belirlenip bilgilendirilmesi, ancak merkezi bir koordinasyon ile mümkündür. Sağlık kurumlarının bu koordinasyonun sağlanması, acil durumlar ile ilgili her çeşit gerekli tedbirin alınması ve sağlık personeline ihtiyaç duyduğu her türlü desteğin verilmesi konusunda hukuki sorumlulukları vardır.

Tazminat sorumluluğu; Hekimler hakkında, hukuki sorumluluk (tazminat) davası da açılabilir. Hukuk davaları, ceza davalarının sonucuna bağlı değildir. Hasta, haksız uygulamaya veya sözleşmeye dayanarak, olumsuz sonucun yol açtığı sağlık harcamalarını, iş yapamaması sonucu oluşan veya illerde oluşacak olan maddi ve manevi kayıplarını talep edebilir. Hasta ölmüş ise, yakınları aynı taleplerde bulunabilir.

Kusurlu tıbbi uygulama iddiası olan, 96 ölüm olgusunda uzmanlık alanlarına göre dağılımı (1991-1995 ATK 1. İhtisas Kurulu) Kadın Hastalıklar ve Doğum................... %33 Genel Cerrahi............................................ %29 İç Hastalıkları............................................ %17 Nöroşirurji.................................................. %7 Ortopedi ve Travmatoloji........................ %3 Nöroloji........................................................ %2 Kulak-Burun-Boğaz..................................... %2 Diğerleri....................................................... %7

Kusurlu tıbbi uygulama sonucu ölen 58 olgudaki ölüm nedenleri; (1991-1995 ATK 1. İhtisas Kurulu) Yetersiz gözlem, evine erken gönderme.......... 20.7 % Tıbbi girişimde gecikme...................................... .20.7 % Yetersiz önlem ve tedavi..................................... 15.5 % Gecikmeli ve hatalı sevk....................................... 10.4 % Hatalı ve dikkatsiz tedavi.................................... 10.4 % Yetersiz teşhis....................................................... 8.6 % Yasalara aykırı tıbbi uygulama.............................. 5.1 %

ÖZET Hukuki yetki ve sorumlulukların bilinmesi. Tıbbi kusuru önleyici gerekli dikkat, tedbir ve özenin gösterilmesi, Aydınlatılmış onam alınması, Onama uygun acil tedavi planının uygulanması, Tıbbi bilgilerin kaydedilmesi, Adli olguların ihbarı ve meslek sırrı, Travma bulgularının tanımlanması ve adli rapor düzenlenmesi.