PULMONER REHABİLİTASYON ÜNİTESİNİN YAPILANDIRILMASI UYGULAMA MODELLERİ PULMONER REHABİLİTASYON ve KRONİK BAKIM ÇALIŞMA GRUBU PULMONER REHABİLİTASYON ÜNİTESİNİN YAPILANDIRILMASI UYGULAMA MODELLERİ Doç.Dr.PINAR ERGÜN Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi PULMONER REHABİLİTASYON ve EVDE BAKIM MERKEZİ

Pulmoner Rehabilitasyonun Tanımı ERS/ATS Pulmoner rehabilitasyon kronik solunum hastalığı olup semptomatik ve sıklıkla günlük yaşam aktiviteleri azalmış olgularda kanıta dayalı multidisipliner, kişiye özel tedavi yaklaşımıdır. Pulmoner rehabilitasyon semptomları azaltmak, fonksiyonel durumu optimize etmek, günlük yaşama katılımı artırmak, yaşam kalitesini artırmak, hastalığın sistemik etkilerini geri döndürerek veya stabilize ederek sağlıkla ilişkili harcamaları azaltmaya yöneliktir Am J. Resp Crit . Care Med 2006

Pulmoner Rehabilitasyon Hangi Hastalıklar İçindir? Obstrüktif AC hastalıkları KOAH Persistan Astım Bronşiektazi Kistik Fibrozis Resriktif AC hastalıkları İAH Göğüs duvarı hastalıkları Nöromusküler hastalıkları BOOP Diğer AC Ca PPH Pre-post Cerrahi Pre-Post AC Transplantasyonu Ventilatöre bağımlı hasta Obezite ilişkili AC hastalığı

PULMONER REHABİLİTASYON ORGANİZASYON BİLEŞENLER Egzersiz eğitimi Eğitim Vücut kompozisyonu ?- destek Psikolojik değerlendirme- destek Multi disipliner EKİP ETKİNLİK DEĞERLENDİRME Egzersiz kapasitesi Yaşam Kalitesi Semptom kontrolü Maliyet-etkinlik HASTA İŞLEYİŞ Hasta seçimi Değerlendirme Rehabilitasyon Etkinliğin değerlendirilmesi İdame tedavi İzlem Aile

Organizasyon; ERS-ATS ortak görüş …Pratikte program detayları ve ünitelerin yapılandırılması farklı kültürlere ve sağlık bakım sistemlerine göre farklılık gösterebilir. Programların oluşturulmasında uluslararası kabul gören bir formül yoktur. Pulmoner rehabilitasyon programlarının yapısı, o ülkenin sağlık sigorta sistemlerinin işleyişi ile ilgili olup sağlığa ayrılan payın da bir göstergesidir. ERS ATS statement on Pulmonary rehabilitation 2006

Multidisipliner ekip yapısı ? Kimler görev alır? Eğitim ve özellikleri nelerdir ? Sorumlulukları nelerdir?

MULTİDİSİPLİNER EKİP Medikal direktör Program koordinatörü Minimum ekip yapısı; Göğüs hastalıkları uzmanı Fizyoterapist Hemşire Medikal direktör Program koordinatörü Fizyoterapist Solunum terapisti Diyetisyen Klinik fizyolog Psikolog Hemşire İş-uğraşı terapisti ACCP/AACVPR Guideline 2007

MEDİKAL DİREKTÖR Tıp doktoru Kronik solunum hastalıklarında eğitimli-deneyimli Görevleri Klinisyen:-Program oluşturma -Program güvenliği Yönetici: -Program kalitesi -Geri ödemelerin takibi Eğitimci:-Öğrenci/asistan eğitimi -Hasta eğitimi -Hizmet içi eğitim

Program Koordinatörü Kalp-Ac sağlığı alanında eğitimli; (Fizyoterapist,solunum terapisti,egzersiz fizyoloğu) Hasta-medikal direktör-refere eden Dr-ekip elemanları arasında iletişim Başlangıç değerlendirmesi yapmak için eğitimli Klinik, yönetim, eğitim, bütçe sorumlulukları, egzersiz eğitimi

Multidisipliner ekip; Diyetisyen: Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesi, danışmanlık, oral-parenteral destek tedavi, takip Psikolog: Psikolojik değerlendirme, danışmanlık, takip

Program organizasyonu (genel prensipler) Programlar rehberlerde etkinliği gösterilmiş öneriler doğrultusunda yapılandırılmalı Personel sayısı, sağlık ve güvenlik unsurları dikkate alınmalı Pulmoner rehabilitasyon programları rehabilitasyonun tanımında yer alan uygulamaları sunabilme ve amaçlara ulaşımı sağlama özelliklerine sahip olmalıdır.

Evde pulmoner rehabilitasyon Hastane temelli- evde denetimli -Hastane temelli-uzaktan denetimli -Denetimsiz Hastanede pulmoner rehabilitasyon Yataklı ve/veya ayaktan merkez Toplum sağlığı merkezlerinde PR Farklı organizasyonlar söz konusu olabilr demiştik. Günümüzde ağırlıklı olan uygulamalara baktığımızda: pulmoner rehabiltasyonun, Evde pulmoner rehabilitasyon Hastane temelli- evde denetimli -Hastane temelli-uzaktan denetimli -Denetimsiz Hastanede pulmoner rehabilitasyon Yataklı ve/veya ayaktan merkez Toplumsal sağlık merkezlerinde PR Pulmoner rehabilitasyon merkezi Yatarak yada ayaktan

Rehabilitasyon merkezi Evde **Denetimli; Göğüs hastalıkları Uz.Dr Fizyoterapist,Hemşire, Diyetisyen,Psikolog *Uzaktan denetimli; Göğüs hastalıkları uzmanı, hemşire?, telefonla takip, tele pulmoner rehabilitasyon **Multidisipliner?, *Sınırlı ? Göğüs Hastalıkları Uz. Dr Fizyoterapist, Diyetisyen, Hemşire, Psikolog Multidisipliner Ekip Değerlendirme

Pulmoner rehabilitasyon Ünitesi Özellikleri Fiziksel alan: program yapısı,hasta popülasyonu,gereksinim ve kaynaklar Optimal ışık, ısı, havalandırma Oksijen kaynağı (merkezi,sıvı,konsantratör,silindir) Egzersiz ,sınıf ve uygulamalı etkinlikler için yeterli alan Depo Lavabo Bekleme ve resepsiyon alanı Görevli ofisleri Yeterli/güvenli park alanı Engelliler için binaya ulaşım olanakları Dinlenme odaları

Pulmoner rehabilitasyon Ünitesi/ EKİPMAN Egzersiz Eğitimi için: Kapalı, düzgün yüzeyli,ışık ve havalandırması yeterli salon Bisiklet Treadmill Kol ergometresi Kürek çekme aleti Step tahtaları Yer egzersiz minderleri Ağırlıklar Nöromusküler elektirik stimülatörü NİMV Çok fonksiyonlu sedye, yatak Ayrıca; oksijen kaynağı, tansiyon aleti, steteskop, pulse oksimetre, MİP-MEP ölçer, El dinamometresi, acil yardım seti, defibrilatör,

Egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesi; KPET Lab? Mekik yürüme testi , 6DYT uygulamaları için uygun alan Değerlendirme ve Takip; Hasta formları Anket

NUTRİSYONEL (Vücut Kompozisyonu) DEĞERLENDİRME Ağırlık-boy ölçer Kaliper Biyoelektriksel impedans

Hastaların yönlendirilmesi Organizasyon Rehabilitasyon Etkinliğin değerlendirilmesi TAKİP Hastaların yönlendirilmesi Değerlendirme/seçim

Hastaların yönlendirilmesi Hastaların direkt başvurusu (İnternet, tavsiye, aile) Göğüs hastalıkları uzmanları/ poliklinik Göğüs hastalıkları uzmanları/ servis Göğüs Cerrahisi, Kalp-damar cerrahisi Yoğun bakım / ara bakım üniteleri Diğer branşlar (Kas hastalıkları) *Hasta motivasyonu; yönlendirilme ve bilgilendirilmeyle ilgilidir

Organizasyon: Değerlendirme/ seçim Adayın uygunluğu; Co-morbidite ? Öncelik gerektiren diğer tedavilere olan ihtiyaç Program güvenliği Motivasyon/ Pratikte beklentiler/ Aile desteği ? Nerede uygulanacağı; Ayaktan?, Evde?, Yatarak? En uygun program hangisidir ? Hangi disiplinler devreye girmeli ? Değerlendirme/ seçim

Hastanede yatarak Pulmoner rehabilitasyon; KİMLERE? Ciddi, kompleks hasta ( Nöromusküler, transplantasyon önce ve sonrası) Atak sırası Detaylı beklenti ( AC Ca preoperatif ) Aile desteğinin olmaması Yoğun bakım/ ara yoğun bakım hastası Ayaktan takipli PR Merkezlerine ulaşım sorunu

Hastane merkezli, AYAKTAN TAKİPLİ PULMONER REHABİLİTASYON; KİMLERE ? Stabil hastalıkta en yaygın kabul gören yapılandırma PR endikasyonu olup ulaşım problemi olmayan tüm olgular Multidisipliner yaklaşım gerektiren, komplike, FEV1<%60 ?

EVDE Pulmoner Rehabilitasyon KİME ? Direkt denetimli Ventilatör bağımlı olgu Ciddi hastalık, kondüsyonsuzluk Transfer problemi Uzaktan denetimli Uyumlu, Semptomatik, FEV1>%60 Denetimsiz PR Merkezine ulaşım problemi İdame tedavi

Pulmoner Rehabilitasyon; Yapılandırma   Avantajları Dezavantajları Hastanede yatarak Yoğun program Denetimli Güvenlik sorunu yok Yüksek maliyet Yakınların hariç tutulması Ayaktan takipli Ekonomik Güvenli Günlük ulaşım gerekliliği Toplum sağlığı merkezleri aracılı Ulaşım sorunu yok Kapasite fazla Personel eğitim/yeterliliği ? Denetim kalitesi ? Evde Ev ortamına uyum kolaylığı Maliyet, uygulanan programa değişir? Grup etkisi yok

REHABİLİTASYON PROGRAMI Organizasyon Kişiye özel yapılandırma , ve grupla birliktelik önemli Direkt gözetimli gruplar 1:4 - 1:8 (egzersiz) 1: 8 to 1: 16 (eğitim) 1:1 danışmanlık En ideal egzersiz programı süresi ??? Konvansiyonel süre 8-12 hafta (en kısa 15 gün ve en uzun 12 ay) Uzun programlarda kazanımların sürdürülebilirliği daha fazla. Kanıt düzeyi 2C Hastanede yatarak 4-6 Hf REHABİLİTASYON PROGRAMI

Uluslararası standartlar ? (Sağlık-bakım politikaları / sistemler) Bireysel (USA) Uzun süreli Gözetimli İdame tedavi Uygun ortam Toplum bazlı (UK) Sabit format Kısa süreli Daha fazla sayıda hastaya ulaşım Maliyetin düşürülmesi

Pulmoner rehabilitasyon Program oluşturma prensipleri Tek ölçü herkese uymaz (içerik,uygulama & süre) Program süresini bireysel hedefler belirler Pulmoner Rehabilitasyon hasta tedavisi/bakımının ayrılmaz bir parçasıdır. Seçilmiş olgularda sağ kalım avantajı sağladığı gösterilmiştir Multidisipliner yaklaşım ruhuna uyan temel programlar da etkilidir

Pulmoner rehabilitasyonda etkinlik Hasta merkezli (Bireysel) Program (Kalite kontrol) Halk sağlığı (Sosyal) Semptomlar İşleyiş Sağ kalım Günlük yaşam aktiviteleri Yeterlilik Sağlık harcamaları Egzersiz performansı Güvenlik Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi Kazanımların süresi

Pulmoner Rehabilitasyon; ETKİNLİK (Kanıt düzeyleri) Egzersiz toleransında artma (1A) Semptom kontrolü (Dispne) Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde artma Hastanede kalınan gün sayısında azalma (2B) Sağlık harcamalarında azalma Maliyet-etkin bir yaklaşım (2C) Yoğun PR programı Psikososyal yararlanım ( 2B) Chest 2007;131:4-42

Pulmonary rehabilitasyon; Kazanımların Süresi? Kısa süreli 1 2 yıl Egzersiz toleransı/ yaşam kalitesi Kazanımlarda olası kayıp nedenleri? Hastalıkla baş etme yeterliliğinin olmaması Reçetelenen idame tedaviye uyumsuzluk Yaşam stili modifikasyon gerekliliğini anlayamama Kazanımların ev ortamına uyarlanmasında yetersizlik Takip / kontrol yetersizliği, hasta uyumsuzluğu İdame ? Tekrar ?

Pulmonary rehabilitasyon; Kazanımların Süresi? Kısa süreli 1 2 yıl Egzersiz toleransı/ yaşam kalitesi İdame ? Tekrar ?

İdame tedavi modeli; PRP sonrası ► Hafta da 1 telefon takibi ► Ayda 1 ev ziyareti PR sonrası takip/ İdame tedavi Sonuç: İdame tedavi; kazanımların sürekliliğinde orta düzeyde katkı sağlamıştır. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:880-88

PR sonrası takip/ Program tekrarı Sonuç: Pulmoner Rehabilitasyon Programlarının tekrarı, kısa süreli kazanımlar sağlasa da ek, uzun süreli fizyolojik fayda gösterilememiştir *PRP tekrarı ile yıllık atak sayında azalma sağlanmıştır Chest 2001;119:1696-1704

İdame( veya tekrar) PR Gerekli olgularda uygulanabilir Net kriterler yok Kazanımlar kısa süreli Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:880-888. Chest 2001; 119(6):1696-1704

Program etkinliği ve kalite kontrol Programa devam edenlerin sayısı Bırakanlar Hasta memnuniyeti Bekleme süresi Personel davranışı Kalite beklentisi Bakıcı/ Akraba anketleri Görevli sayısı/ oran

Program sertifikasyonu WWW.AACVPR.org AACVPR rehberi Kardiyak rehabilitasyon İkincil koruma rehberi Program yeterliliği Personel özellikleri Değerlendirme Takip formları

SONUÇ: Etkili işletme teknikleri ve program yapısı Pulmoner rehabilitasyon merkez/programlarının başarısında rolü olan faktörler; Etkili işletme teknikleri ve program yapısı Medikal direktörün aktif katılım ve desteği Takım ruhundan anlayan, hevesli program koordinatörü Eğitimli, tecrübeli ekip Düzgün ve sağlıklı dökümantasyon

TEŞEKKÜRLER