Biyopsikososyal Model Tıpta Yaklaşımlar Biyopsikososyal Model GATA Aile Hekimliği AD 21.02.2008, 13:30 Doç. Dr. Zekeriya Aktürk zekeriya.akturk@gmail.com www.aile.net / 20

“Hastalık yoktur; hasta vardır.” Sözünden ne anlıyorsunuz? Bu sözü tıp öğrenimiz boyunca duyagelmişizdir. Bundan ne anlıyoruz? Varsa tecrübelerimizi paylaşalım. Bu sözün uygulanması söylendiği kadar yaygın mı? Biyopsikososyal modeli de sadece öğrenecek miyiz? Yoksa uygulayabilecek miyiz? Bu sözün hangi yaklaşımla ilişkili olduğunu dersin ilerisinde soracağım. / 20

Amaç ve Hedefler Amaç: Bu sunum sonunda katılımcıların tıptaki klinik yöntemler ve biyopsikososyal yaklaşım hakkında bilgi sahibi olmaları ve biyopsikososyal modelin aile hekimliğindeki önemini savunmaları amaçlanmaktadır. Hedefler: Tıptaki dönemleri açıklayabilmeli Sistemler yaklaşımını açıklayabilmeli Biyopsikososyal modeli açıklayabilmeli Biyolojik, sosyal, psikolojik ve varoluşçu faktörlerin sağlığa olan etkilerinin önemini savunmalı / 20

Tıpta Dönemler Semptomatik dönem: Laboratuvar çağı Klinik çağ ilk tıp; her bulgu bir hastalık Hipokrat, Razi, İbni Sina; kan, balgam, safra dengesi Laboratuvar çağı 1880; kuduz mikrobu Klinik çağ Aynı hastalık farklı kişilerde farklı seyrediyor… Sosyal tıp 1848; “Genellikle hekimlik biyolojik bilimlerden sayılır. Gerçekte o, sosyal bir bilimdir, çünkü amacı toplumsaldır…” "Bir kimsenin hasta oluşu sadece o kişinin sorunu değildir. Kişinin hastalığı ailesinden başlayarak bütün toplumun sorudur.” Sistemler yaklaşımı Engel 1980; “İnsan karmaşık bir canlıdır; hastalığı için tek bir sebep bulmak zordur” Biyopsikososyal tıp İlk insanların sağlık sorunlarını tanımlamaları semptomlara dayalıydı. Ateş hastalığı, ishal hastalığı gibi. Halen dahi köylerimizde, halk iyileştirici arasında kullanılan benzer ifadeler vardır. “Kurudu”, “Yel girdi”, “Göbeği düştü”, “Kara sevdaya tutuldu” gibi. Sizlerin duyduğunuz benzer kavramlar var mı? Daha sonraları Hipokrat (MÖ 460), Aristo, MÖ 384, Galen (130), Ebubekir Razi (865), İbn-i sina (980) gibi hekimler farklı yaklaşımlar getirmişlerdir. Semptomlar artık bir araya getirilerek bir gruplama, sistematik kurulmaya çalışılmıştır. Hastalıkların, kan, balgam, safra dengesi veya odun, hava, ateş, toprak su dengesi veya Yin, Yang dengesinden kaynaklandığını belirten görüşler ortaya çıkmıştır. Mikropların keşfiyle laboratuvar çağı başlar. İnsanlar laboratuvarlara kapanıp araştırmalara ağırlık vermiştir. Tüm hastalıkların etkeninin laboratuvarda bulunabileceği ve etkenin yok edilmesiyle de hastalığın geçeceği varsayılmaya başlamnıştır. Temmuz ayı 1885 yılında Louis Pasteur tarafından kuduz aşısının keşfedilip uygulanması insanlığın tarihinde ikinci aşı olarak görülmektedir. 1887 Yılı Ocak ayında Mekteb-i Tıbbiye-i Askeriye-i Şâhâne’de ilk kuduz aşısı üretildi ve aynı yıl içinde Kuduz Tedavi Müessesesi kuruldu. Laboratuvar çağıyla birlikte bilmsel tıp da doğmuş ve araştırmalar devam etmiştir. Ancak, kısa sürede aynı mikrobun farklı kişilerde farklı sonuçlara yol açtığının görülmesiyle klinik çağ dediğimiz döneme girilmiştir. Tuberküloz basiliyle karşılaşan kişilerden bazıları hiç hastalanmazken bazılarında hastalık hafif seyrediyor, bazıları ise ölüyorlar… Sosyal tıp ise tıbbın başka bir boyutunu ortaya koymuştur. Kişinin hastalığı sadece kendisinden kaynaklanmadığı gibi toplumun geri kalanını da ilgilendirmek zorundadır. Çevre kirliliği, stres, bulaşıcı hastalıklardan kalp hastalıklarına kadar birçok sorunun altında sosyal faktörleri bulabiliriz. Sosyal tıp görüşü halen geçerliliğini korumaktadır. “Tıp daha çok biyolojik bir bilim midir, yoksa sosyal bilim midir?” Diye sorsam ne cevap verirdiniz? Oylayabiliriz. Sistemler yaklaşımı ve biyopsikososyal tıp ise hastalıkları açıklamak için daha yeni yaklaşımlardır. İnsan karmaşık bir canlıdır. Çeşitli sistemlerden oluşmaktadır ve bunların arasında karmaşık bir ilişki vardır. İlerleyen kısımda bunlardan daha ayrıntılı bahsedeceğiz. Hastalıkları ve tedavilerini açıklamak için biyopsikososyal yaklaşım en mükemmeli olarak kabul edilse de bu yaklaşıma da bazı eleştiriler getirebileceğinizi düşünüyorum. Daha iyiyi bulma çalışmaları devam edecektir… / 20

Tıpta Dönemler Semptomatik dönem: Laboratuvar çağı Klinik çağ ilk tıp; her bulgu bir hastalık Hipokrat, Razi, İbni Sina; kan, balgam, safra dengesi Laboratuvar çağı 1880; kuduz mikrobu Klinik çağ Aynı hastalık farklı kişilerde farklı seyrediyor… Sosyal tıp 1848; “Genellikle hekimlik biyolojik bilimlerden sayılır. Gerçekte o, sosyal bir bilimdir, çünkü amacı toplumsaldır…” "Bir kimsenin hasta oluşu sadece o kişinin sorunu değildir. Kişinin hastalığı ailesinden başlayarak bütün toplumun sorudur.” Sistemler yaklaşımı Engel 1980; “İnsan karmaşık bir canlıdır; hastalığı için tek bir sebep bulmak zordur” Biyopsikososyal tıp “Hastalık yoktur; hasta vardır” / 20

Tıp gerçekten ilerliyor mu? 1967’den 1972’ye laboratuvar testleri %33 arttı. McGinnis 1976 Peki ya hasta memnuniyeti?? / 20

Bir Vaka Ayşe Ç., 19 y Profesyonel sporcu Spor sırasında dizi inciniyor. Ortopedist tedavi ve öneriler veriyor. Takip vizitesinde kaslarda zayıflama ve genel semptomlar (halsizlik, terleme, boyun ağrısı) var. egzersizlerini yapmıyor. Ortopedistle anlaşamıyorlar. Aile hekimine başvuruyor. Aile hekimi hastalığın Ayşe’nin hayatındaki etkisini konuşuyor. Muhafazakar aile. Eğitim ve başarıya önem veriliyor. Kardeşler okulda çok başarılı. Yaralanma öz güven kaybına yol açmış Hastalıkla ilgili iç görü sağlanması ve konuşulması tedaviye uyumu sağlıyor ve Ayşe kısa süre sonra iyileşiyor. McWinney S. 68 ve 173. değiştirilerek / 20

Sistemler Hiyerarşisi Toplum Aile, küçük gruplar, kültür Birey Nöro-endokrin-immun sistem Organ sistemleri Şimdi sistemler yaklaşımı açısından Ayşe’nin sorununu inceleyelim. Ayşe’yi içinde yaşadığı toplumdan moleküllerine kadar farklı sistemlere ayırabiliriz. Bu sistemlerin hepsi karşılaşılan sorundan farklı şekillerde etkilenecektir. Dokular Hücreler Moleküller Engel 1980 / 20

Diz Travmasından Önce Toplum Aile, küçük gruplar, kültür Birey Muhafazakar Toplum Aile, küçük gruplar, kültür Birey Nöro-endokrin-immun sistem Organ sistemleri Dokular Hücreler Moleküller Kardeşleri çok başarılı Ergenlik dönemi, başarılı sporcu, öz güveni yüksek Sistemleri olayın öncesinde inceleyecek olursak, muhafazakar bir toplum, akademik başarının hakim olduğu bir aile yapısı ve ergenlik döneminde, kendine güvenen başarılı bir birey görüyoruz. / 20

Diz travmasının etkisi Sistem değişiklikleri Toplum Aile, küçük gruplar, kültür Doktor-Hasta Birey Nöro-endokrin-immun sistem Organ sistemleri Dokular Hücreler Moleküller Tıbbi kaynakların kullanımı Olay Diz travması Kriz Anlaşmazlık, iletişim kopukluğu Planların bozulması, hareket kısıtlılığı, ağrı, öfke, depresyon, huzursuzluk Aşırı otonom sinir sistemi aktivitesi Diz travmasıyla ne oldu? Travma aslında dokuları ve hücreleri etkiledi. Ancak, şekilden de gördüğünüz gibi tüm sistemler bu olaydan nasibini alacaktır. Taşikardi, terleme, kilo kaybı Eklem travması, kas hasarı Travmaya cevap / 20

Değişimin Etkisi Toplum Aile, küçük gruplar, kültür Doktor-Hasta Birey Sistemlerde değişim Olay Tedavi edici ilişkinin sağlanması Toplum Aile, küçük gruplar, kültür Doktor-Hasta Birey Nöro-endokrin-immun sistem Organ sistemleri Dokular Hücreler Moleküller Rehabilitasyon kaynaklarının kullanımı Krizin çözülmesi, anlayış İletişimin sağlanması, tedavi Problemin gerçek sebebini anlama, planları gözden geçirme Kilo ve kalp ritminin düzelmesi, diz işlevlerinde düzelme Peki, Ayşe’nin aile hekimiyle görüşüp tedavi edici bir ilişki sağlanması nasıl bir sonuç doğurmuş? (Bu arada, “karşılıklı güvene dayalı, tedavi edici bir ilişki” nin aile hekimliğinin temel prensiplerinden birisi olduğunu hatırlatmak gerekir) Bu sefer olay bireyi (özellikle psikolojik açıdan) etkilediği halde yine tüm sistemlerde bazı değişiklikler görülüyor. Demek ki, sistemler arasındaki ilişkiyi anlamak ve hastalarımıza yaklaşımımızda bunların hepsini göz önünde bulundurmak faydalı olacaktır. Soru: sistemler arasında hiyerarşik bir ilişki mi vardır yoksa karmaşık öapraz ilişkiler de olabilir mi? Tartışabiliriz… (kolostomili bir hastanın bireyden bağımsız, aileye veya topluma etkisini düşünelim) Kilo ve kalp ritminin düzelmesi, diz işlevlerinde düzelme Kas geriliminin azalması İyileşme / 20

Biyomedikal model Amaç: diz problemini tedavi etme ve semptomların altında yatan patolojiyi kaldırma. Bu önemli ve gereklidir; ancak, yeterli değildir! Ne gerekir? hastanın iç dünyasını anlamak Örneğimizde ortopedist biyomedikal bir yaklaşım sergiliyor. Dizdeki anatomik ve fizyolojik değişiklikleri düzeltmek için tedaviler vermiş. Yapılan yanlış mıdır? Hayır. Ancak, yeterli değildir. Ortopedist ne yapabilirdi? Hastanın iç dünyasından başlayarak tüm sistemlerin nasıl etkilendiğini düşünebilir ve bunların hepsine yarayacak bir yaklaşım geliştirmeye çalışabilirdi. Ortopedist bunu neden yapmadı? Sizin gördüğünüz branş uzmanları için de benzer bir biyomedikal yaklaşım söz konusu mudur? Genelleme yapmak doğru değildir. Ancak, aile hekimlerinin disiplin ve görev tanımları, toplum içerisindeki konumları vs. nedenlerle bu yaklaşımı gerçekleştirmede hem saha hassas olduklarını, hem de bunu başarma şanslarının daha fazla olduğunu söyleyebiliriz. / 20

Başka bir vaka Ali Bey, 35 y, erkek Evli 3 çocuklu Fabrikada işçi İş kazası geçiriyor 3 ay çalışamaz… / 20

Sistematik Yaklaşım Bilim insanları tarafından sık kullanılır. Anlamayı kolaylaştırır Örnek: İş kazası iş yeriyle ilgili sorunlardan (sosyal), dikkat kaybından (psikolojik) veya tansiyon düşmesinden (biyolojik) kaynaklanabilir; Sonuçları: organ hasarı (biyolojik), stres (psikolojik) veya maaş kaybı (ekonomik). Ancak, aile hekimliğinde problemi izole etmek uygun değildir! Aile hekimi problemlerin karmaşık ilişkisini dikkate almak zorundadır. Bu vaka örneğini de sistemler yaklaşımı açısından değerlendirecek olursak olayın sosyal, psikolojik ve biyolojik boyutunun olduğunu görürüz. Peki, sorunları sistemlere göre bölmek ve sınıflandırmak doğru mu? Bu bize ne sağlıyor? (Tartışabiliriz) Tanı koyma (hastalığın adını koyma) Standart tedavi önerme İstatistik çıkarma İletişim sağlama (“Diyabet” dediğimizde tüm hekimlerin zihninde bir şablon oluşur. Oysa sadece semptomları saysak farklılıklar olabilir) … Sınıflandırma sonucunda hastalık kodlamaları geliyor. Hastanenizde ICD kodlaması kullanıyorsunuz. Bu hastayla karşılaşsanız kodlamayı nasıl yapardınız? (Tartışabiliriz) İş kazası Biyolojik yaralanmayı tanımlardık. Demek ki, aile hekimleri açısından problemi izole etmek çok da doğru değil. İzole edelim ama resmin tamamını da unutmayalım! Bir haritaya bakarsanız dağlar, tepeler, ırmaklar, göller, cadde ve sokakları görebilirsiniz. Çünkü hepsi belli bir sistem içerisinde sınıflanıp önünüze konmuştur. Ancak, haritadan asla gerçek manzarayı göremezsiniz! / 20

Biyo-Psiko-Sosyal Faktörler Bioyolojik Faktörler İmmun Sistem Endokrin Sistem Organ Sistemleri Dokular … Sosyal Faktörler Toplum Aile Kültür ... ORG ANİ ZMA Fabrika işçisi Ali beyin durumunu şematize edecek olursak.. Psikolojik Faktörler Anksiyete Depresyon ... / 20

Zayıf organize edilmiş bir çevre (sosyal) Gelir azalması (sosyal) Organ hasarı (biyolojik) Tansiyon düşmesi (biyolojik) İŞ KAZASI Stres (psikolojik) Dikkatsizlik (psikolojik) / 20

Biyopsikososyal Model Klinisyene duyguları, beklentileri, hastalığa bakışı, sosyal çevreyi, biyokimyasal ve morfolojik değişiklikleri gözlemlemeyi önerir. İnsan vücut, zihin ve sosyal çevreden oluşur. Çevresel ve psikolojik çatışmalar birey için potansiyel patolojilerdir. Duygular vücudun fizyolojik işlevlerini etkileyebilir. (Zegans, 1983). Sadece biyolojik faktörlerle ilgilenmek yerine psikolojik ve sosyal faktörleri de dikkate almak hastalık sürecini anlamayı sağlayacaktır. Biyopsikososyal model de Engel tarafından geliştirilmiştir. Hastanın duygularını, beklentilerini, iç dünyasını, sosyal çevresini ve biyolojik durumu dikkate almayı önerir. / 20 Engel 1977

Wonca Europe 2005 The characteristics of the discipline of general practice/family medicine are that it: …k - deals with health problems in their physical, psychological, social, cultural and existential dimensions. Sondan iki öncesinde Wonca Avrupa’nın aile hekimliği tanımından bir alıntı sunmak istiyorum. Daha önce de belirttiğim gibi, aile hekimliğinin tanımında biyopsikososyal yaklaşım vardır. Pratikte bunu ne kadar uyguladığımız ise soru işaretidir ve tartışma götürebilir. Günümüzde aile hekimliği eğitimimizin çoğu biyolojik yaklaşımlar içerisinde branş hekimi hocalarımızın rol modelliğinde gerçekleşmektedir. Her ne kadar hocalarımızın çoğu “Hastalık yoktur, hasta vardır” sözünü klişeleştirmişse de bunun da ötesine geçen ve gerçek anlamda biyopsikososyal yaklaşım sağlayan rol modeller gerekecektir… http://www.woncaeurope.org/ / 20

LEARN Yaklaşımı Hastanın problemle ilgili görüşlerini empatiyle dinleyin Listen with empathy the patients view to his/her problem Doktorun görüşlerini hastanın ifadeleriyle açıklayın Explain the patient on his/her words the view and opinions of the doctor Doktor ve hastanın görüşleri arasındaki farklılıklara saygı duyun Acknowledge the differences between the doctor and patients thoughts Doktor ve hastanın görüşlerini birleştiren bir çözüm önerin Recommend a model integrating the patients as well as doctors opinions Hastanın beklentilerini karşılayan ve tıbbi, etik, yasal açıdan kabul edilebilir bir çözüm arayın Negotiate to a common solution with medical, ethic, legal acceptability covering the patients expectations Biyopsikososyal modeli günlük pratiğimizde uygulayabilmemiz için birçok öneri vardır. Bunlardan LEARN akronimiyle bilineni kullanışlı buluyorum. Buradaki adımları ezberleyebiliriz veya muayene masamızın karşısına asabiliriz. 10-15 hastada bu adımları uygulayıp uygulamadığımızı kotrol etsek ve kendimize sorsak sanırım tıbbi uygulamamızın bir parçası haline gelme olasılığı çok artacaktır… / 20 Berlin ve Fowkes 1983

Larry Weed : "You can't get patients well unless you know their psychiatric, medical, and social problems. Don't send them out on a low salt diet for problem #1: heart failure, and problem #5: lives all alone, no heat in the house, cooks his own meals, is 85 and half blind. You don't need to be a cardiologist to know that this wont work." Larry Weed’den son bir örnekle bitirmek istiyorum. Kendisinin özellikle tıbbi kayıtlar konusunda çalışmaları var. Biliyorsunuz aile hekiminin sağlık kaydında mutlaka bulunması gerekenlerden birisi de “Birey problem listesi” Kardiyoloji hastalarına genelde tuzsuz diyet önerebiliriz. Listedeki problemler genelde birden fazladır. Kalp yetmezliği KOAH Konstipasyon Ekonomik sıkıntı Yalnız yaşama Olsa, 85 yaşındaki bu hastaya sizin sadece “Tuzsuz ye” demenizin pek bir faydasının olmayacağı açıktır. Hasta yiyecek bulabilmekte midir? Yemeğini kim pişirecek… bir sürü iç içe geçmiş sorun aile hekimini beklemektedir. Biyopsikososyal yaklaşım içerisinde hastalarınızın sağlık sorunlarını en iyi şekilde çözmenizi diliyorum http://www.annfammed.org/cgi/eletters/2/6/576 / 20