ICPC BİRİNCİ BASAMAĞIN ULUSLAR ARASI SINIFLANDIRMASI (İnternational Classification of Primary Care)

AMAÇ Bu eğitim toplantısının amacı katılımcılarına kodlamanın genel esasları hakkında bilgi vermek, ICPC kodlama sisteminin anlaşılmasını sağlamaktır.Bu eğitim toplantısının sonunda katılımcılarının benzer kurslar düzenleyerek öğrendikleri bilgileri başka meslektaşlarına da aktarabilir düzeye gelmeleri beklenmektedir.

ICPC’nin Tarihsel Gelişimi

Toplumdaki hastalıkların,kazaların ve sağlığı ilgilendiren herhangi bir olayın sıklığını bilmek,sağlıkla ilgili uygulanacak kontrol ve müdahale programlarının temelini oluşturur.Bu durumların sıklığını saptamak için ölçütlere,ölçütleri belirleyebilmek için verilere yani istatiklere ihtiyaç vardır.

SAĞLIK İSTATİSTİKLERİ İstatistik oluşturma, sağlıkla ilgili doğru ve güvenilir veri elde etmede ve bu veriler doğrultusunda uygun sağlık politikalarının yürütülmesinde hayati bir rol oynamaktadır.

Hastalıkların uluslararası sınıflandırılması çabalarının tarihi 19 Hastalıkların uluslararası sınıflandırılması çabalarının tarihi 19.yüzyıla kadar uzanmaktadır.1893 yılında uluslar arası İstatistik Enstitüsünün uygulamaya koyduğu uluslar arası ölüm nedenleri listesi,evrensel hastalık kodlamasının başlangıcını oluşturmuştur.1948 de Dünya Sağlık Örgütünün kurulmasıyla artık DSÖ kodlama ile ilgili çalışmalara devam etmiştir.

Böylece hastalık kodları(ICD)epidemiyolojik ve diğer yönetimi amaçlı uygulamalar uluslar arası standart,tanı sınıflaması halini almıştır.

Hastalık kodlarının kullanılmaya başlanması,hastaların tanılarının kayda geçilmesi,takibi,ölüm nedenlerinin belirlenmesi,Hastane kayıtlarının daha tartışmasız ve güvenli tutulabilmesi,sağlık hizmeti satın alma ve kara destek sistemlerinin oluşturulması yönünde önemli bir adım oluşturur.

1960’lar Aile hekimliğinde hastalıkların tanısı kesin olmayabilir; daha çok semptomatik tanımlamalar gerekebilir. 1963’te aile hekimliğinde hastalıkların ancak %50’sinin etyoloji, patoloji ve morfoloji açısından tam olarak tanımlanabildiğini hesapladı. Geriye kalan hastalıklar belirti ve yakınma olarak tanımlanabilir. Ayrıca aile hekimliğindeki aşılama, rutin muayene gibi bazı işlemler altta yatan herhangi bir hastalıkla ilişkili değildir. In primary care many of the conditions treated are vague and ill-defined and they can be classed only under symptomatic headings. In 1963 the Royal College of General Practitioners estimated that only fifty-five per cent of diseases in general practice could be diagnosed accurately in terms of aetiology, pathology and morphology. Others can only be described in terms of symptoms or complaints, and some consultations such as those for immunisation or medical examination do not relate to an underlying condition.

ICHPPC Wonca Sınıflandırma Komitesi, ilki 1975’te, ICD-9 ile ilintili ikinci baskısı ise 1979’da yayınlanan Uluslararası Birinci Basamakta Sağlık Sorunları Sınıflaması’nı (ICHPPC) tasarladı Tanı almayan bazı belirtiler için bir bölüm oluştu Ancak, bu ürün halen ICD’ye dayanmaktaydı ve yetersizdi. Hem karşılaşma nedenini hem de hastanın sorunlarını kaydedebilecek yeni bir sınıflamaya ihtiyaç vardı. ICD ile olan sorunların ve uluslararası kabul gören bir birinci basamak sınıflaması gereksiniminin fark edilmesiyle Wonca Sınıflandırma Komitesi, ilki 1975’te³, ICD-9 ile ilintili ikinci baskısı ise 1979’da yayınlanan4 Uluslararası Birinci Basamakta Sağlık Sorunları Sınıflaması’nı (ICHPPC) tasarladı. Böylece, tanı almayan bazı belirtiler için bir bölüm oluştuysa da bu ürün halen ICD’ye dayanmaktaydı ve yetersizdi. 1983’teki üçüncü baskıda başlıklarının çoğunun kullanımına dair ölçütler eklenmiş5 ve kullanım güvenilirliği artmıştı, fakat birinci basamağa yönelik eksiklikleri aşılmamıştı. Hem hastanın karşılaşma (başvuru) nedeninin hem de hekimin hastanın sorunlarını kaydetmesini sağlayacak yeni bir sınıflamaya gereksinim vardı.

RFEC 1978’de Alma Ata-Temel Sağlık Hizmetleri Konferansı’nda ’’2000 yılına kadar herkese sağlık’’hedefini belirleyen DSÖ, DSÖ Birinci Basamakta Karşılaşma Nedenleri için Uluslararası Sınıflama Geliştirme Çalışma Grubu’nu (WHO Working Party for Development of an International Classification of Reasons for Encounter in Primary Care) oluşturdu. Üyelerinin çoğunluğu aynı zamanda Wonca Sınıflandırma Komitesi’nin de üyesi olan bu grup, daha sonra ICPC halini alan Karşılaşma Nedeni Sınıflaması’nı (Reason for Encounter Classification- RFEC) oluşturdu. Hemen ardından 1978’de DSÖ, DSÖ Birinci Basamakta Karşılaşma Nedenleri için Uluslararası Sınıflama Geliştirme Çalışma Grubu’nu (WHO Working Party for Development of an International Classification of Reasons for Encounter in Primary Care) oluşturdu. Üyelerinin çoğunluğu aynı zamanda Wonca Sınıflandırma Komitesi’nin de üyesi olan bu grup, daha sonra ICPC halini alan Karşılaşma Nedeni Sınıflaması’nı (Reason for Encounter Classification- RFEC) oluşturdu.7-9

Karşılaşma Nedeni Karşılaşma nedenleri (KN) bir hastanın sağlık sistemine hangi nedenle girdiğinin ifadesidir ve o kişinin sağlık hizmeti talebini tanımlamaktadır. Bunlar belirti ya da yakınmalar (baş ağrısı veya kanser korkusu), bilinen hastalık (nezle veya diyabet), korunma veya tanı amaçlı hizmet talebi (kan basıncı kontrolü veya EKG), tedavi talebi (ilaç yazdırma), test sonucu alma veya idari (sağlık raporu alma) olabilir.

Hastalık sınıflamaları sağlık çalışanlarının hastanın sağlık sorununu rahatsızlık, hastalık veya yaralanma şeklinde yorumlayıp kodlamasına izin verecek özellikte oluşturulmuştur. Bunun tersine Karşılaşma Nedeni Sınıflaması (KNS) verilere hastanın bakış açısıyla yaklaşır. Bu nedenle, hastalık ya da sağlık çalışanı yönelimli değil hasta yönelimlidir.

KNS – Tanı – Hizmet Süreci Olurluk çalışmaları sürecinde KNS’nın (karşılaşma nedeni sınıflama) başvuru nedeni yanında eş zamanlı olarak sorun yönelimli (problem oriented) sağlık hizmetinin iki bileşeninin daha, yani hizmet süreci ve tanı alan sağlık sorunlarının, kolayca sınıflandırılması için kullanılabileceği saptandı. Böylece bu kavramsal iskelet KNS’nın Uluslararası Birinci Basamak Sınıflaması’na (International Classification of Primary Care) doğru gelişmesini sağladı ve böylece 1987 ’de ICPC-1 geliştirildi.

Tarihsel sıraya göre 1975 ICHPPC 1987 ICPC-1 yayınlandı. 1993 Avrupa’daki kullanımı hakkında bir çalışma yapıldı. Buna ICPC-E denmektedir. 1998 ICPC-2 Birinci basamağın uluslararası sınıflaması (ICPC) 1987’de Wonca tarafından yayınlandığında sınıflama alanında yeni bir çığır açılmış oldu. Sağlık çalışanları ilk defa tek bir sınıflama kullanarak sağlık hizmetinin üç önemli bileşenin yani, karşılaşma nedenini, tanı veya sorunları ve hizmet sürecini sınıflayabilmekteydi.

2000 Gözden geçirilen sürüm ise ICPC-2-R 2003 DSÖ, ICPC’yi birinci basamak için kabul etti 2006 Türkçe çeviri 2007 Kasım ICPC 2-R son gözden geçirmesi (ICPC-2e.v.4.0)

Son Durum ICPC yayınlanmasından beri genel pratisyenlik/aile hekimliği ve birinci basamak için uygun bir sınıflama olarak gittikçe artan kabul görmüştür ve dünyanın bazı bölgelerinde, özellikle Avrupa ve Avustralya’da yaygın olarak kullanılmıştır. Yakın zamanda Wonca Sınıflandırma Komitesi, işlevsel durum ölçütleri, hastalık şiddeti belirteçleri ve genel pratisyenlik/aile hekimliği için uluslararası sözlük gibi sınıflama ile ilişkili uluslararası oluşumlara katılmıştır.

ICPC, birinci basamağın kendine özgü dağılım ve içeriğini yansıtan bir sınıflamadır. Bir bilimsel adlandırma (nomenclature) değildir. Her bir hasta düzeyinde tıbbın zenginliği, özellikle de her hasta kaydında gereken özgün ayrıntının kaydedilmesi, ICPC’den çok daha geniş bir bilimsel adlandırma ve kavramlar dizini gerektirir. ICPC’nin ICD-10 ve ilaçların Anatomik-Terapötik-Kimyasal sınıflaması (ATC) gibi diğer sınıflamalarla birlikte kullanılması yeterli bilimsel adlandırma ve kavramlar dizini için temel oluşturabilir fakat eğer tam bir kodlama gerekiyorsa daha da özgün kodlama sistemleri ile tamamlanmalıdır.

ICD-ICPC İlişkisi Yıllar boyunca mevcut birinci basamak sınıflamaları (ICHPPC ve ICPC) ile ICD arasındaki ilişki konusunda, kavramlara ve sınıflandırmaya (taksonomi) ait sorunlar nedeniyle, anlaşmazlıklar olmuştur. Fakat artık ICD-10 birinci basamağa uygun olan yaygın kabul görmüş bir hastalıklar ve sağlık sorunları dizini sağlamaktadır. Her ne kadar ICD-10 birinci basamak sınıflaması için en uygun araç değilse de, mantıksal ilke (ordering principle) olan ICPC ile birlikte kullanılması hasta verilerini diğer uzmanlar ve hastanelerle paylaşmaya izin veren iyi bir bilgisayar tabanlı hasta kaydı için zemin hazırlamaktadır.

Hastalık Şiddeti – İşlevsel Durum ICPC 2 ile birlikte bazı yenilikler de gelmiştir. Duke/Wonca Hastalık Şiddeti Kontrol Listesi (Severity of Illness Checklist- DUSOI/Wonca) COOP/Wonca işlevsel durum değerlendirme şemaları

ICD-ICPC Dönüşümü İlk baskı ICD-9’a dönüştürme kodlarını içermekteydi. ICPC, DSÖ’nce yayınlanmış, yaygın kabul gören ve kullanılan Uluslararası Hastalık Sınıflaması(ICD) ile her zaman bağlantılı olmuştur. İlk baskı ICD-9’a dönüştürme kodlarını içermekteydi. Daha sonra ICD-10 yayınlandı ve ICPC-2 dönüştürme sisteminin kullanılabilmesi için ICD-10’a uyarlandı. ICPC, DSÖ’nce yayınlanmış, yaygın kabul gören ve kullanılan Uluslararası Hastalık Sınıflaması ile her zaman bağlantılı olmuştur. İlk baskı ICD-9’a dönüştürme kodlarını içermekteydi. Daha sonra ICD-10 yayınlandı ve ICPC-2 dönüştürme sisteminin kullanılabilmesi için ICD-10’a uyarlandı (Bölüm 11). Halen ICD-9’a dönüştürmeye gereksinim duyan kullanıcılar Wonca Sınıflandırma Komitesi’nden bir disk edinebilirler. Kapsamlı deneysel çalışmalar ICPC ve ICD’nin rakip değil birbirini tamamlayıcı olduğunu doğrulamıştır.

Dünyada ICPC Kullanımı ve Örnek Çalışmalar

Çeviriler Bask dili Danimarkaca Flamenkçe İngilizce Fince Fransızca Almanca Yunanca İbranice Macarca İtalyanca Japonca Norveçce Polonyaca Portekizce Rusça Güney Afrikaca İspanyolca İsveçce Türkçe

Dünyada; ICPC’nin kullanımda olduğu ülkeler: Avustralya, Yunanistan, Norveç, Hırvatistan, Tunus, Arjantin, Kamerun, Danimarka, Finlandiya, Malta, Romanya, Rusya, Sırbistan. Hong Kong, Slovenya, Portekiz, Sri Lanka, Hollanda, ABD İspanya, Almanya, İngiltere, Belçika, Malezya, Fransa,

Dünyada ICPC Giderek daha fazla ülkede aile hekimliği uygulamalarında ICPC kodları kullanılmaktadır. ICPC ile ilgili araştırmalar arttıkça veri toplamada aile hekimleri ve politika belirleyicilerin de tercihi haline gelecektir.

Probleme Dayalı Tıbbi Kayıt

Tıbbi Kayıtlar Birinci Basamak Hekiminin Yol Haritasıdır ! Hastanın kaydının düzenli tutulması takibini ve bakımını da kolaylaştıracaktır. Tıbbi kayıtlarda genellikle amacı belirlenmiş doldurulacak boşluklar vardır ve geri dönüp bakıldığında aynı boşluklarda hep aynı tür kayıtları buluruz. Elde bir yol haritası olunca çıkışı bulmak ne kadar hızlı ve kolay

KAYDEDİLMEMİŞ İŞ YAPILMAMIŞ DEMEKTİR

Kayıt Tutmak Neden Önemlidir? Tıbbi karar vermede yardımcı olur (Örneğin akciğer ve memedeki lezyonun veya tiroid nodülünün büyüklüğü geçen yıla göre değişmiş mi?) Bireyin, sağlık sorumluluğunu paylaşmamıza yardım eder (Birçok hastalıkta veriler ancak hastanın eski verileri ile karşılaştırılabildiğinde anlam kazanmaktadır.

Kayıt Tutmak Neden Önemlidir? Yasal bir zorunluluktur. Sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar. Epidemiyolojik veri sağlar. Kurum yönetimine destek olur. Kalite iyileştirme aracıdır. İletişim aracıdır. Ekonomik yararları vardır.

Kayıt Çeşitleri Metoda göre; Kaynağa dayalı Probleme dayalı

Metoda göre kayıt çeşitleri Kaynağa dayalı: Kaynaktan alınan veriler olduğu gibi, sırayla kaydedilir (Kaynak; hasta, hasta yakını, laboratuvar vs) Kolay ve çabuk yazılabilir, esnektir. Eksik bilgi kaydetme ihtimali yüksektir. Bilgiye ulaşmak zordur. Probleme dayalı Tutulacak kaydın yeri önceden belirlenmiştir. Problemi olan hasta ön plandadır. Sistematiktir, verilere ulaşmak kolaydır. Esnek değil, kaydetmek eğitim ve zaman gerektirir.

Hangi Verileri Kaydedelim? Tanıtıcı bilgiler: yaş, cins, iş, eğitim, aile yapısı... Risk faktörleri: alkol, sigara, yaşam tarzı ... Alerji ve ilaç reaksiyonları Problem listesi Özgeçmiş: hastalıklar, ameliyatlar . . . Hastalık Süreci: esas problem, hikaye, muayene, lab. Tedavi ve bakım planı: danışmanlık, eğitim, ilaç . . . Seyir notları: P S O A P formatında

PSOAP Problem Hastanın belirttiği veya hekimin saptadığı her şey Subjektif Hastanın hissettikleri veya düşündükleri Objektif Hekimin bulguları Assesment (Değerlendirme) Hekimin değerlendirmesi (Tanı) Plan Reçete, konsültasyon, danışmanlık, kontrol vizitesi..

Bu bilgiler hasta dosyasının başında olmalı ve problem listesi ilk bakışta görülmeli.

İyi bir tıbbi kayıtta verilerin kaydedilecekleri yerler belli olmalıdır.

Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz? Her sayfada hasta adı ve dosya numarası yazılmalı, Kişisel biyografik bilgiler (adresi, telefonları, işi, medeni hali…) yazılmalı, Kayıt yapan kişinin adı ve kayıt tarihi yazılmalı, Kayıt okunaklı olmalı, Problem listesinde önemli tıbbi durumlar ve hastalıklar belirtilmeli, İlaç alerjileri ve yan etkileri belirgin bir şekilde kaydedilmeli. (firma adı veya şahıs), (kendisine ulaşılamadığında haber bırakılabilecek bir yakını)

Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz? Takiple veya bir sonraki muayene ile ilgili not bulunmalı. Bir önceki vizitte çözülmemiş problemlere sonraki vizitelerde değinilmeli. Konsültasyon istenmişse konsültan notu da dosyada bulunmalı. Koruyucu bakım ve tarama hizmetleri, kurumun uygulama pratikleri doğrultusunda kaydedilmeli.

Yasal Sorunlarla Karşılaşmamak İçin; Her yaptığınızı mutlaka kaydetmelisiniz. (Telefonla verdiğiniz bilgi ve danışmanlık dahil) Dosyanın her sayfasına hastanın adını yazmalısınız. Kayıtlarda kurşunkalem kullanmamalısınız. Hasta ve meslektaşlarınız hakkında küçük düşürücü ve incitici not tutmamalısınız KAYDEDİLMEMİŞ = YAPILMAMIŞ !

Hasta kendini daha iyi hissediyor gibi anlamı belirsiz ifadelerden kaçınmalısınız. Kayıtlarda değişiklik yapacaksanız, karalamak yerine üzerini tek çizgi ile çizmeli, köşesine değişiklik tarihini yazmalısınız. Kesinlikle daksil kullanmamalısınız. Hastanın koopere olmadığını belirtmişseniz nedenini yazmalısınız. Hasta bir testin yapılmasını reddediyorsa, bunu belirtmeli ve testi neden istediğinizi yazmalısınız.

Akış Şemaları DM, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği gibi uzun süreli takip gerektiren durumlarda genel bir bakış sağlayacak olan akış şemalarını kullanmak çok pratik olabilir ve bazı önemli konuların gözden kaçmasını engeller.

KAYITLAR BİZİ HEDEFİMİZE GÖTÜRECEK YOL HARİTASIDIR.

Tıpta Çeşitli Kodlama Sistemleri