ADRENAL GLAND Korteks ve medulla dan oluşur Korteks ürogenital kabartıdan gelişir (mezoderm kökenlidir, gonadlar ve diğer ürogenital organlarla ilişkili) Medulla nöral krest kökenli (sempatik sinir hücreleri içerir)

Korteksin fonksiyonları Yaşamın sürdürülmesi Su-tuz metabolizması Protein –karbonhidrat metabolizması İkincil cinsiyet karakterinin gelişmesi ve sürdürülmesi Vücudun iç ve dış çevreye uyabilmesi

Adrenal bez doğumda böbreğin 1/3 ü, erişkind ise 1/13 ü kadardır Korteksden KORTİZOL,KORTİKOSTERON(Kh met) ALDESTERON (su-tuz met)

Korteks 1- Z. Glomeruloza: Yuvarlak kümeler şeklinde Korteksin %10 nunu mg Aldesteron salınımından sorumlu Hidrokortizona ters etki gösterir

Korteksin %70 ni oluşturur 2- Z. Fasikülata Korteksin %70 ni oluşturur Lipidden zengin hücrelerin oluşturduğu kordonlar ACTH nın kontrolündedir Glukokortikoidleri yapar Glukoneogenez Kc de glikojen depolanması İltihabi cevabın baskılanması Lenfoid dokuda atrofi

3- Z. Retikülaris: Korteksin %20 sini oluşturur Eozinofilik boyanan fosfataz ve RNA içeren yoğun hücrelerin oluşturduğu kompakt hücreler Androjenik cinsiyet hormonlarının yapıldığı yer Protein sentezini artırır Olağandışı uyarı alınca glukortikoidler buradan da sentezlenir

Lipid en fazla z. fasikülata da vardır ACTH verilince fasikülatının alt kısımları lipid içeriğini kaybeder, retikülarise benzer kompakt yapı oluşturur

Medulla Bondan , bazofilik sitoplazmalı (Kromoffin) endokrin hücre adacıkları ve nadiren ganglion ve sustanteküler hücrelerinden oluşur Medulla ekstraadrenal paaganglionik doku ile benzerlik gösterir Sempatik para gangliona benzer şekilde epinefrin ve norepinefrin salınımın dan sorumlu Parasempatik paraganglionlar ise kemoreseptör olrak görev yapar

Adrenal gland lezyonları 3 şekilde o.b 1- Kitle etkisi 2- İnsidentiloma 3- Endokrin sistemin bozukluğu ile ilişkili

ADRENAL KORTEKS HİPERFONKSİYONU 1- Cushing’s Sendromu 2- Hiperaldestronizm 3- Adrenogenital Sendom

CUSHİNG’S SENDROMU GK seviyesinde ki artış nedeniyle olur 4 nedeni var 1- Pituter cushing (ACTH yüksek) 2- Adrenal C. (adenom, karsinom, nodüler hiperplazi) 3- Paraneoplastik C (Akciğer küçük hücreli CA, karsinoid tümör, medüller CA, pankreas adcık hücreli tümör) 4- İatrojenik C. Klinikte en sık ekzojen GK verilmesi ile oluşur

Pitüter Cushing Endojen hiperkortizolizmin yarısının nedenidir Buna Cushing hastalığı da denir 3 nedenle o.b Hipofizde ACTH salgılayan adenom Hpz de kromofob hücre hiperplazisi Hipotalamus orjinli 20-30 yaşta sıktır ACTH yüksekliğine bağlı adrenal bezlerde KORTİKAL NODÜLR HİPERPLAZİ olur

Adrenal Cushing %15-30 olguda adrenal kortikal adenom, karsinom, hiperplazi vardır Adrenaller otonom çalışır Karsinom daha çok kortizol üretir Tek taraflı neoplazm olduğunda karşı taraf gland atrofiye gider Adrenal C. de kortizol yüksek olduğu için ACTH suprese olur.

MORFOLOJİ: Cushing Sendromunun temel lezyonu hipofiz ve adrenaldedir Hipofiz de Crook’s hyalenleri( intermediate keratin flamen birikimi)

Adrenalde 1- Kortikal atrofi (iatrojenik kortizol alımı veya adrenal adenomuna bağlı karşı glandda o.b) 2- Diffüz hiperplazi 3- Nodüler hiperplazi 4- Adenom 5- Karsinom

Diffüz kortikal hiperplazi Cuhing’s S. nun %60-70 inde görülür Glandlar hafif veya orta derece de büyümüştür Z. Fasikülata ve retikülariste lipid yüklü hücrelerin artışına bağlı korteks sarı renkli ve kalınlaşmış

Nodüler hiperplazi Bilateraldir, nodülarite belirgindir Korteks de dağılmış sarı renkli nodüller ve arada genişlemiş korteks bulunur Etkilenmeyen korteks ve nodüller lipid yüklü ve lipidden fakir kompakt hücreleri birarada içerir, nükleer büyüklük farkı ve binükleasyon o.b. Normalde 4 gr olan gland 30-50 gr ağırlığa ulaşır

Hiperplazilerin çoğu ACTH yüksekliği ile beraberdir, nadiren ACTH reseptörüne karşı otoantikor olduğu için ACTH yüksek değildir Nodüler hiperplazinin nadir nedeni, çocuklada sık görülen ve ailesel olan, lipofussin birikimi ile karekterli pigmente nodüler hiperplazi

Adrenokortikal neplazm Adenom veya karsinom o.b Makroskopik olarak nonfonksiyone adenomlardan ayırt edilemez Adenomlar sarı-turuncu renkli, kapsüllü ve 30 gr dan küçük lezyonlardır Histolojik olarak z. fasikülatada ki hücrelerden oluşur

Karsinomlar, daha büyük, kapsülsüz, 200-300 gr ağırlığa ulaşabilen lezyonlardır Anaplastik özellikler gösterebilir Fonksiyonel benign ve malign tümörlere komşu parankim ve karşı gland da atrofi vardır

Hiperkortizolizm- klinik Hipertansiyon-kilo alımı Adipöz dokunun santralde birikimi Kas kitlesinde azalma, ekstremitelerin proksimalinde zayıflık Glikoneogenezi indükler, glikoz alımı inh edilir ve hiperglisemi oluşur Katabolk etkiyle kollajen kaybı ve kemik rezorbsiyonu Deri ince ve frajil Yara iyileşmesi gecikir İmmünsupresyon olur

Labarotuar 24 saatlik idrar da serbest kortizol düzeyi artar Kortizolün diürnal sekresyonu bozulur Ektopik ACTH ile ACTH yükselir ve deksometazonla inh olmaz Adrenal tümör nedeniyle olursa ACTH düşüktür

PRİMER HİPERALDESTERONİZM Na retansiyonu ve K atılımına bağlı HT ve hipokalemi olur Primer ve sekonder ob PRİMER; aldestronun otonom üretimi vardır, Renin-anjiotensin sistemi suprese olur 2 nedenle ob Adenom (%80 nini oluşturur. CONN Sendromu denir) Adrenokortikal hiperplazi

SEKONDER; renin-anjiotensin aktivasyonunda ki artışa bağlı oç 3 nedenle oç Konjestif kalp yetmezliği Renal perfüzyon da azalma Hipoalbüminemi

Morfoloji Aldesteron üreten adenomlar, soliter, 2 cm den küçük, kapsüllü ve sıklıkla sol tarafta lokalizedirler 30-40 yaşında kadınlarda sıktır, gland içine gömülü olup büyüme yapmazlar Kesiti açık sarı renklidir Histolojik olarak hücreler lipidle yüklü fasikülata hücrelerine benzer

Bilateral İdiopatik Hiperplazi Diffüz ve fokal hiperplazi o.b Hücreler glamerüloza hücrelerine benzer, arada lipid yüklü hücrelerden oluşan nodüller vardır Glukokortikoid suprese edebilen hiperaldesteronizm; aileseldir adrenal gland zonlaşmasın da bozukluk vardır, z. glomeruloza ve fasikülata arasında ki hibrid hücreler den steroidler salınır

Aldesteronun uzun süre sekresyonu ACTH atkisindendir ve deksametozonla suprese olur Klinik, Hipertansiyon-hipokalemi Renin düşüklüğü Nöromüsküler bozukluklar, zayıflık, parestezi Ekstrasellüler volüm artışı ve hipokalemiye bağlı kalpte hasar

ADRENOGENİTAL SENDROM Seksüel diferansiasyon bozuklukları adrenal veya gonadal bozukluğa bağlı olarak oç Adrenal nedenler, 1- Adrenokortikal neoplazmlar: Androjen salgılayan tümörler adenomdan ziyade karsinomdur 2- Konjenital adrenal hiperplazi (AH) Kortikal steroid biyosentezinde özellikle kortizol sentezinde belirli enzimlerin yokluğu sözkonusudur Steroidogenezis yön değiştirir androjenlerin aşırı sentezi olur Yine kortizol düşüklüğü ACTH salınımını artırır ve adrenal hiperplazi olur

21 OH az yetmezliği Progestronun 11 deoksikortikosterona dönüşümü olmaz Konjenital adrenal hiperplazinin %90 nın dan sorumlu 3 tip tanımlanmıştır 1- Tuz kaybettiren AGS 2- Basit virilizan AGS 3- Klasik olmayan AGS

Morfoloji KAH de adrenaller bilateral hiperplastiktir Normal ağırlığının 10-15 katına ulaşırlar Korteks kalınlaşmış, nodüler, ve lipid kaybına bağlı kahverenklidir Klinik; androjen fazlalığı, Na ve glokokortikoid yetmezliği olur Klitoris hipertrofisi Pseudohermafroditizm Oligomenore Hirsutizm Rkekte eksternal genital büyüklüğü Oligospermi

ADRENAL YETMEZLİK Primer (adrenal bozukluk) Sekonder (ACTH yetersizliğine bağlı) Başlıca adrenokortikal yetersizlikler 1- Primer akut AKY (ADRENAL KRİZ) 2- Primer kronik AKY (ADDİSON HASTALIĞI) 3- Sekonder AKY

Primer akut AKY Değişik klinik durumlarda olur 1- Kriz: Kronik aKY olanda stres söz konusu olunca ani steroid dejarjı olur 2- Ekzojen steroid alanda aniden steroid kesildiğinde veya akut strese cevap olarak steroid dozu yetersiz artarsa adrenal kriz mg 3- Masif adrenal hemoraji, adrenal korteksi tahrip eder ve akut AKY yapar Uzun süreli doğum ve travmada yenidoğana Antikoagülan tedavi alanda Cerrahi sonrası DİC gelişende Bakteriyal enfeksiyon komplikasyonu olarak (meningokoksemiyi takiben ortaya çıkan Waterhause Frederichson S.)

Waterhause Friedrichsen Sendromu Klasik olarak Neisseria menenjitis septisemisi ile, nadiren pseudomonas, pnömokok, H.influenza veya stafilokok ile olur Hızlı gelişen hpotansiyon ve şoka neden olur Deride yaygın purpura ile karekterli DİC hızlı gelişen akciğer yetmezliği ile birlikte bilateral adrenal hemoraji HHb yaşta o.b, en sık çocuklukta Hemorajinin nedeni, adrenal damarlarına direk bakterinin ekilmesi, DİC gelişimi, endotoksin bağımlı vaskülit veya hipersensitivite vasküliti Histolojik olarak hemoraji, medullada ki ince duvarlı venöz sinüzoidlerden başlar, kortekse ilerler

Primer kronik AKY (ADDİSON HASTALIĞI) Adrenal korteksin progressif destürüksiyonudur Adrenal korteksin %90 nı harap olunca o.ç Patogenez: Lenfoma, amiloidoz, sarkoidoz, hemokromositoz, fungal enfeksiyonlar, adrenal hemoraji nedeniyle o.b ANCAK %90 neden TBC, OTOİMMÜN ADRENALİT ve METASTATİK TÜMÖRLER (akciğer ve meme)

Otoimmün adrenalit %60-70 olgudan sorumludur. Ailesel veya sporodik o Otoimmün adrenalit %60-70 olgudan sorumludur. Ailesel veya sporodik o.bHLA-B8 ve DR3 ile ilişkilidir Primer otoimmün adrenalitte glandlar irregüler büyür, tanınması güçtür Histolojik; korteks de bağ dokusu içinde kollabe görünümlü, az sayıda hücre bulunur, interstisyel lenfositik infiltrat vardır

Klinik; Primer adrenal hastalığında, artan ACTH prekürsör hormonları melanositleri uyarır ve özellikle güneş gören yerlerde hiperpigmentasyon o.ç Pitüter ve hipotalamik nedenli AKY de hiperpigmentasyon olmaz Minerolokortikoid azalmasına bağlı hiperkalemi, hiponatremi, hipotansiyon,hipoglisemi ve hipovolemi

Sekonder Adrenokortikal Yetmezlik Hipotalamus veya hipofizin, metastatik CA, enfeksiyon, enfarktüs, radyasyon gibi hhb hastlıkla ACTH salınımının azalmasına veya uzun süreli ekzojen glikokortikoid uygulanması bağlı olan hipoadrenalizmdir Bunlarda hiperpigmentasyon olmaz, çünkü melanotropik hormonlar düşüktür Bunlarda kortizol ve androjen normal değil iken, aldestron sentezi normaldir

Sekonder yetmezliği primerden ayıran en önemli özellik, Sekonder de ACTH düzeyi düşüktür Sekonder olana dışardan ACTH verildiğinde plazma kortizol düzeyi artar Morfoloji; ACTH düzeyinin yokluğuna bağlı olarak adrenaller orta veya belirgin şekilde küçülür, kalan az miktarda ki lipid nedeniyle sarı renklidir Korteks incelir,kalın fibröz kapsül ve dağınık subkapsüler kortikal hücreler görülür

ADRENOKORTİKAL TÜMÖRLER Hiperaldesteronizmin hhb tipinden sorumludur Fonksiyone ve nonfonksiyone o.b Morfolojik olarak ayırt edilemez Fonksiyone olanlar klinik ve laboratuar sonuçları ile tanı alır

Morfoloji Çoğu fonksiyonel değildir ve otopsi de insidental bulunur(insidentiloma) Tipik adenomlar, iyi sınırlı, nodüler, 2,5 cm çaplı lezyon olup adrenali genişletir Büyük çapa ulaşır ise hemoraji , kistik dejenerasyon ve kalsifikasyon oluşur Fonksiyonel adenom da koşu korteks atrofik iken , nonfonksiyone olanda normaldir Kesitleri sarı, sarı-kahverenklidir Histolojik olarak normal adrenal korteks hücreleri var, mitoz belirsizdir, pleomorfizm o.b

Adrenokortikal karsinom Nadirdir, fonksiyonel olurlar 20 cm çapı geçebilirler Daha çok virilizm ile biraradadır Morfolojik olarak, hemoraji, kistik ve nekrotik alanlar içeren sarı renkli tümörlerdir Ayırıcı tanı Renal hücreli CA Hepatosellüler CA Feokromositoma

Histolojik, hafif atipiden anaplastik lezyona kadar değişebilir İğsi hücreler ve dev hücreler o.b Malignite ayrımında önemli noktalar 1- Diffüz patern 2- Nekroz, mitoz 3- Geniş fibröz bantlar 4- Vasküler invazyon 5- Nükleer grade yüksekliği

ADRENAL MEDULLA Nöral krest artıklarından köken alan, kromofin hücre olarak adlandırılan nöroendokrin hücreler ve destekleyici hücreler olan süstanteküler hücrelerden oluşur Retiküler ağ ile destekli kordonlar, gruplar oluşturan polihedrik parankim hücrelerinden kuruludur Kordonlar arasında kapiller ağ ve az sayıda parasempatik ganglion hücreleri vardır Kromofin hücreler oval, yuvarlak şekilli, sitoplazmik granüller içeren hücrelerdir

Kromoffin hücre; 1- Potasyum dikromat (ZENKER ) ile muamele edildiğinde kahverengine dönmesi 2- Sempatik sinir sisteminde ki pregangliyonik sinir liflerinden gelen uyarılara karşı katekolamin sentez ve salgılama işi yapmaları Sitoplazmik granüller epinefrin veya norepinefrinden birini içerir, aynı zamanda kromogranin denilen proteinler ve enkefalin içerir.

Norepinefrin salgılayan hücreler, Daha büyük ve daha yoğun granüller içerir Lokal nörotransmitter olarak fonksiyon görür Alfa ve beta adrenerjik nöronlar ile etkileşir İkinci messengeri aktive eder Epinefrini düzenleyen enzimatik reaksiyonu aktive eder

Epinefrin salgılayan hücreler Daha küçük ve granül içeriği az olan hücrelerdir Herikisinin salınımı medulla hücrelerinin sinirleri olan pregangliyoner fibriller aracılığıyla olur

Nöroendokrin hücreler, adrenal sistem dışında da grup ve nodüller halinde dağılım gösterir ve adrenal medulla ile birlikte paragangliyon sistemini oluşturur Ekstradarenal paraganglıyon otonom sinir sistemi anatomik lokalizasyona göre 3’e ayrılır 1- Bronkiomerik 2- İntravagal 3- Aortikosempatik

Bronkiomerik ve intravagal paraganglia, parasempatik sistemle ilişkili olup baş-boyunun majör arterleri ve kranial sinirler ile komşuluk yapar Bazı bronkiomerik olanlar kemoreseptördür, kanda ki O2 ve CO2 düzeylerini ayarlar İntravagal olan n. Vagus boyunca dağılım gösterir

Aortikosempatik paraganglia ise, sempatik sistemin segmental gangliyonları ile ilşkili olup, abdominal aorta boyunca dağılmıştır Aort bifürkasyonuna bitişik ZUCKERKANDL organı ve VİSSERAL PARAGANGLİAlar bu gruba aittir

Tüm adrenal medulla hücreleri sempatik nöronların kolinerjik uçları ile sinirlendirilmiştir Steroidleri depolamayan korteksin aksine, medulla hücreleri hormonlarını granüllerde depolar

FEOKROMOSİTOMA Kromofin hücrelerden köken alan nadir neoplazmdır Cerrahi olarak edavi edilir HT oluşturur Nadiren diğer steroidler ve peptitleri de oluşturur ve Cushing sendromu yapar %85i adrenal medulladan, geri kalanı ekstra adrenal paraganglialadan köken alır %90 sporadik, %10 ailesel (OD)

Familyal olanlar Nonfamilyal olanlar Tip A= Sipple S Tip B= Gorlin S %70 bilateral Çocukluk ta sık Erkekler de fazla Nonfamilyal olanlar %10-15 bilateral Erişkinde sık Kadınlarda fazla

Morfoloji Ekstraadrenal feolarda malignite daha sık Küçük, iyi sınırlı ve adrenalde lokalize kitlelerden, büyük hemorajik kitlelere kadar değişebilir Büyük tümörler daha iyi sınırlıdır Damardan zengin fibröz trabeküller hücreler arasına dağılarak lobüler patern oluştururlar Kesitleri küçük tümörlerde sarı-kahverenkli, büyük olanda kanamalı, kistik ve nekrotiktir. Taze dokunun potasyumdikromat solüsyonu ile muamele edilmesinden sonra, katekolamin oksidasyonu nedeniyle kahverengine döner

Histoloji Poligonal veya iğsi şekilli tümöral hücreler destekleyici hücreler ile birlikte adacıklar (ZELBALLEN ADACIKLARI) veya alveoller patern oluşturur İntrasitoplazmik hyalen globüller sıktır Dev hücreler ve bizar hücreler o.b Zengin vasküler ağı vardır Sitoplazma granülerdir ve kateklamin içeriğine bağlı olarak gümüş boyaları ile gösterilir. Kapsül ve damar invazyonu benign lezyonlar da da olacağından, malignitenin tek kriteri metastazdır

Klinik Hipertansiyon Karın ve göğüs ağrısı Konjestif kalp yetmezliği, pulmoner ödem, MI ve ventriküler fibrlasyon Myokardial değişiklikler Laboratuar Serbest katekoamin ve metabolitlerinin idrar ile atılımı fazla

Kötü prognoz belirleyicileri. Pleomorfizm Mitoz Nekroz Vasküler invazyon Süstanteküler hücre yokluğu Metastazlar en sık kemiğe (kosta ve vertebra) ve karaciğere

EKSTRADRENAL PARAGANGLİA Adrenal medulla dışında gelişen feokromositomalar PARAGANGLİOM olarak bilinir Paraganglionik doku içeren HHB organdan köken alabilirler daha nadirdir, multisentriktir ve küçük çaplıdır Carotid body içinden gelişenler Carotid body tümörü, Jugulotimpanik bölgeden gelişenler KEMODEKTOMA adını alır FAKAT %10-40 oranın da malign potansiyele ve agresiv davranışa sahiptir

Morfoloji Sert, kahve-kırmızı renkli, 1-6 cm çapında, kapsüllü olmasına rağmen çevre dokulara yapışık Histolojik; Sınırları belirsiz, sinsityal yapılar oluşturan iyi diferansiye nöroendokrin hücrelerden oluşur Fibrovasküler stroma ile birbirinden ayrılan Zelballen adacıkları ve kordonlar yapar Bazıları adrenal feokromasitomayı taklit eder, koyu granülleri içerir, iğsi hücreler içerebilir

NÖROBLASTOM Çocukluk çağının en sık tümörlerinden birisidir En sık 1 yaştan küçük çocuklarda tanı alır Çoğu sporodik,Klinik değişken, kendiliğinden spontan regresyon görülebileceği gibi, aniden letal seyredebilir

Morfoloji Çocukluk çağında %25-35 adrenal medullada dır, geri kalanı sempatik zincirin hhb yerinde o.b 2. Sıklıkla arka mediastenin para vertebral bölgesi, 3. Sıklıkla ise alt abdomende paravertebral bölgede ob, pelvis, baş- boyun da da görülebilir Erişkin de baş-boyun nadirdir

Gross Küçük nodülden büyük kitleye kadar değişebilir İnsutu nöroblastomlar 40 kez fazla görülür, çoğu spontan geriler, fibrozis veya kalsifikasyon bırakır Bazıları daha benign lezyonlar olan gangliyonöromaya diferansiye olur Kapsüllü veya infiltratif o.b Kesitleri beyine benzer gri-beyaz renkli ve yumuşaktır Büyük tümörlerde kanama, nekroz, kistik değişiklikler ve kalsifikasyon o.b

Histoloji Küçük, primitif görünümlü, koyu nükleuslu, dar sitoplazmalı ve sınırları belirgin olmayan hücrelerin oluşturduğu solid gruplardan oluşur Karekteristik lezyonlarda HOMER-WRİGHT ROZETLERİ (hücrelerin fibriler uzantılarının oluşturduğu santral boşluk çevresinde dizilirler) Mitoz, karyorektik hücreler ve sinir benzeri stroma miktarı prognostik açıdan önemli o.b Arada belirgin nükleollü, veziküle nükleuslu, geniş eozinofilik sitoplazmali gangliyon hücreleri bulunur

Gangliyon hücre ve schwan benzeri stroma varlığı iyi diferansiye olduğunu gösterir En iyi diferansiye tümörlerde bol gangliyon hücresi ve schwan stroma vardır (GANGLİYONÖROMA) Metastaz erken veya geç dönemde ob ve hemotojen veya lenfojen o.b

Stage I- Orjin alınan organa sınırlı II- Orjin aldığı organı aşar, orta hattı geçmez, aynı taraf LNM +/- o.b III- Orta hattı geçer, aynı taraf LNM +/- IV- Visseral organ metastazı yapar IV s- Küçük adrenal tümör ve yaygın hastalık ile karekterlidir

Klinik gidiş 2 yaşından küçüklerde büyük kitle, ateş, kilo kaybı var, büyüklerde metastaz olana kadar klinik vermez Prognostik faktörler: 1- Yaş ve stage; 2 yaş altında prognoz mükemmeldir. Bunlar genellikle stage I ve II’dir. Radyolojik veya klinik kemik metastazı olmaksızın karaciğer, deri ve/veya kemik iliği yayılımı olanlar uzak metastaz olarak tanımlanırlar. Stage IV olgular spontan remüsyona uğrayabilir ve yaşam oranları %60-90’dır. Lokalizasyon: Adrenal dışı lokalizasyonlu olanlar daha iyi prognozludur.

2- Mikroskopik Grade: En önemlisi differansiyon derecesidir 2- Mikroskopik Grade: En önemlisi differansiyon derecesidir. Nöroblastom, ganglionöroblastom ve ganglionöroma spektrumu vardır. Nöroblastomlarda nöropil zemini var ise kötü differansiasyon olarak kabul edilir. Ganglion hücre varlığı ise iyi differansiyasyonu gösterir. 3-DNA ploidi; hiperdiploid veya triploid tümörler iyi prognozlu, diploid tümörler kötü prognozlu

4- p 36 band bölgesinde 1. Kromozomun distal kısa kolunda delesyon en sık genetik anomalidir ve kötü prognozu gösterir.14. Kromozomu uzun klunda ki delesyon daha kötü prognzludur 5- N-myc onkogen amplifikasyonu kötü prognoz 6- Trk A (sinir büyüme faktörü) ekspresyonu iyi prognozu gösterir