Özgül Fobi Sosyal Anksiyete Bozukluğu

Özgül Fobiler Sosyal fobi ve agorafobi için tanımlanan durumlar dışında kalan durumlar veya nesnelerden duyulan mantıksız/ aşırı korkudur. Fobik nesneyle hiç karşılaşmadan veya zararlı olduğunu öğrenmeden önce başlayabilir. Canlıların bazı durum ve nesnelerden korkmaya hazır olarak doğduğunu gösteren çalışmalar vardır. Yaşam boyu özgül fobi gelişme sıklığı % 11

Özgül bir nesne veya durumla ilgili aşırı ve mantıksız korku vardır. Fobik uyaranla karşılaşma hemen her zaman anksiyete doğurur. Kişi korkunun anlamsız ve aşırı olduğunu bilir… Fobik durumlardan kaçınılır veya korkuyla katlanılır. Kaçınma, beklenti veya fobik durumdaki sıkıntı işlev kaybına veya büyük sıkıntıya yol açar.

Fobi terimi genellikle kişinin öznel bir sıkıntı ya da kaygıya bağlı olarak sosyal ya da mesleki işlevlerde bozulmalar yaşadığını vurgular.

Kalp çarpıntısı, Ürperme (tüylerin diken diken olması gibi), Tansiyon değişiklikleri (kan fobisinde tansiyon düşer), Bayılacakmış gibi hissetme (gözlerde kararma hissi ile belirlidir), Ateş basması ve terleme (çoğunlukla soğuk terleme), Korku hissi veya irkilme, Bazen idrara çıkma isteği, Bazen bayılma Nefes darlığı Bulanık görme Ağız kuruluğu görülebilir.

En yaygın görülenleri: Hayvan fobileri Yükseklik korkusu Kan ve yaralanma korkusu Gök gürültüsü ve fırtına korkusu Karanlık korkusu Uçak korkusu

Kadınlarda erkeklerden daha sık Tedaviye başvurma oranları oldukça düşük Kent merkezlerinde, köy ve kasabalardan daha sık Başlangıç yaşı ortalama 16.5 Korkuya ek olarak güçlü bir iğrenme duygusu olabilir (özellikle hayvan ve kan yaralanma korkusunda.)

Hayvan fobileri daha sık kedi, köpek, böcek ve kuş gibi sık karşılaşılan hayvanlara karşı gelişirken yılan, yarasa ve diğer vahşi hayvanlara karşı da gelişebilir. Kültürden kültüre değişiklik gösterebilir. Hayvan korkusu olanların yarısında bu hayvanla korkutucu bir deneyim öyküsü vardır. Klinikte genellikle komorbit bir bozukluk olarak saptanırlar

Psikodinamik Teori: Fobik, bilinçdışı intrapsişik çatışma sahnesini özgün olarak ilişkili olduğu kişi ve durumlardan, bunlarla bilinç dışı çağrışımsal, simgesel bağlantı taşıyan nesnelere veya durumlara yer değiştirir. Fobi nesnesiyle karşılaşılırsa bilinçdışı düşlem uyarılır, bilince çıkmakla tehdit eder ve anksiyete yaşanır. Simgeleştirme, yer değiştirme yansıtma düzenekleri kullanılır.

Küçük Hans olgusunda Küçük Hans ödipal öfkesini bilinçdışı olarak babasını simgeleyen atla yer değiştirmiş ve ona yansıtmış, sonra da daha önce sevdiği hayvandan hem korktuğu hem de nefret ettiği anlaşılmıştı. Fobik nörozlar anksiyeteyi belirli nesne ve durumlarla sınırlamakta diğer anksiyete bozukluklarına göre ustalaşmışlardır denilebilir.

Terapi Bir çok aile ve hasta bu sorunu bir hastalık olarak görmemektedir. Bazen bu durumun kafaya takılmayacak bir şey, kişilik özelliği vb. bir durum olduğu bilgisi verilebilmektedir. İlk adım hastalıkla/bozuklukla ilgili bilgi verilmesi olmalıdır.

Hastalığın tedavisinin olduğu, oldukça basit ve kolay uygulanan ve etkileri kalıcı olan bir tedavi olduğu ifade edilerek tedavi motivasyonu sağlanmalıdır. Hastanın ailesinden de terapi sürecinde yardım istenebileceği söylenerek aile desteği de alınmalıdır. Aile üyeleri önerilerin uygulanmasında hastaya yardımcı olarak ve onu gözlemleyerek terapi başarısını arttırabilir.

Özgül fobilerin tedavisinde en etkili olduğu kabul edilen yöntem davranışçı tedavilerdir. Kişi fobik durum veya nesneyle karşılaştırılır. Karşılaşma gerçek ortamda da olabilir imgelemde de yüzleştirilebilir. Uygulama sırasında olası sorunlara karşı önlemler alınmalıdır. Örneğin kan fobisi olan bir hastanın alıştırma tedavisi yatar pozisyonda başlamak gerekebilir (?)

Bireysel veya grup olarak uygulanabilir. Korktuğu durumun ayrıntılı bir analizi yapıldıktan sonra tedavi rasyoneli anlatılır. Tedavinin işe yararlığı konusunda durumla örtüşebilecek, hastanın kazanımlarına vurgu yapacak bir örnek verilebilir. İyileşmeye yol açan şey o durumla yeterince uzun süre karşı karşıya kalmakla ilişkilidir.

Tedaviye istekli ve tedavi uyumu iyi olan olgular birkaç seansta sonuç alabilirler. Korkuları şiddetine göre sıralamak ve hastayı adım adım ilerletmek gerekir. Tedaviye hastanın tahammül edebileceği bir anksiyete düzeyinden başlamak gerekir. Başlangıçta kolay hedefler konulmalıdır.

Bilişsel yöntemlerden yararlanmayı ihmal etmemek gerekir. Korkulan durumla ilgili risklerin abartılması yaygın biçimde görülür.. Tedavi sürecinde ölçme araçları kullanılır. Tedavinin başlangıcında ve devamındaki seanslarda zaman içindeki düzelmeler hastaya bir grafik yardımıyla gösterilerek katılım ve isteğin artışı sağlanabilir.

İlk seans 1-2 saat olarak planlanabilir İlk seans 1-2 saat olarak planlanabilir. Ana sorunun tanımlanması, tedaviye uygunluğun değerlendirilmesi, tedavi rasyonelinin anlatılması, hedeflerin belirlenmesi ve kişinin motivasyonun sağlanması amaçlanır. Özgül fobilerin çoğu davranışçı tedavinin geleneksel 10-12 seanslık süresinden daha kısa sürer. Belirti ayrıntılı olarak anlattırılmalıdır.

Belirti nerede ortaya çıkıyor ? Kişi nesne veya durumla karşılaştığında mı, düşündüğünde mi, her seferinde mi…Bu veriler bir liste haline getirilebilir. Havaalanına gittiğim andan itibaren tedirginliğim başlıyor. Uçağın içinde iyice artıyor, kalkış ve inişler ayrı bir işkence. Arkadaşlarla birlikte seyahat ediyorsam havaalanında daha rahat oluyorum. Uçtuğumu düşünsem dahi bir daralma yaşıyorum.

Belirti ne zaman oluyor? Belirtinin ortaya çıkıp çıkmayacağının tahmin edilip edilmediğini anlamaya yarar. Her uçuşta oluyor. Gece uçuşları daha kaygı verici. Belirtinin şiddeti yanında biri olursa değişiyor mu? Bu kişilerin kim olduğunun tespiti tedavide işbirliği yapmayı da sağlayabilir.

Belirti sizce neden oluyor? Temel sorun kaçınmaysa neden kaçındığı anlaşılmaya çalışılmalıdır. Gerçek neden mantıksız olduğundan kişi yanıt vermekte güçlük çekebilir. Fobik duruma girerken olacağını düşündüğü ve onu en çok korkutan şeyin bilinmesi tedaviyi planlarken yararlı olacaktır. Uçağın düşme riski, bakımının yapılmamış olması, pilotun dikkatsizliği, hava şartları. Tabi ki en çok korkutan düşmek

Davranış Analizi Kişinin sorunun davranışsal analizi tedavi öncesinde yapılmalıdır. A Sorunun öncesinde yer alan olaylar BDavranış boyutu CSonuçlar

Davrançı analizin Belirtiyi başlatan ve sürdüren etkenleri Azaltan veya çoğaltan etkenleri Yeti yitiminin ne ölçüde olduğunu Başvurunun neden şimdi yapıldığını, içermesi gerekir.

Alkol ve sedatif ilaç kullanımı tedavi sırasında kesilmelidir. Hedeflerin açık ve net biçimde belirlenmiş olması gerekir.  Uçak korkum geçsin, iyi bir hedef olmayabilir havaalanında rahat bir şekilde uçuşu beklemek ve 2 saatlik uçuşları kaygısız bir şekilde tamamlamak gibi daha somut bir hale getirilmelidir.

Hedeflerin yarattığı sıkıntı ve zorluk derecesi puanlanmalıdır. Kişiyi en çok rahatsız eden 3-4 konudan fazla hedef seçilmemesi önerilir. Hedeflerin belirlenmesinde hasta katılımı sağlanmalıdır. Terapist somutlaştırmada devreye girmeli. İlk seans bir sonraki seansa kadar yapılacak alıştırmaların verilmesiyle başlar.

Alıştırmaları bir hafta sonra ulaşılacak tedavi hedefi olarak görmek gerekir. Alıştırmalar da hedefler gibi somut, ölçülebilir eylemlerden oluşmalıdır. Hem hastanın hem terapistin alıştırmaları kaydetmesi uygun olur. Hastaya yapmak istemediği bir alıştırma zorla verilmemeli hazır oldu düzeyden başlanmalıdır.

Tedavicinin rolü hastayla birlikte hedefleri belirlemek ve sonucu izleyip hastaya bildirmekten öteye pek gitmez. 2. ve sonraki seanslar ilk seansa göre daha kısa sürer. Hasta verilen alıştırmayı yeterince ve başarıyla yapabilmişse bir sonraki adıma geçilir. Aksi halde aynı alıştırma tekrar verilebilir veya daha kolay bir alıştırma verilir. İlk alıştırmalarda terapist de bulunabilir. İzlemede haftalık seansların en iyi sonucu verdiği anlaşılmıştır.

Sosyal Anksiyete Bozukluğu Toplum içinde konuşurken ya da herhangi bir eylem yaparken kızarma, terleme, kendini küçük düşürecek yanlış bir şey yapma korkusu olarak tanımlanabilir. Genel yerlerde yemek yemekten, telefon konuşması yapmaktan, genel tuvaletleri kullanmaktan ya da başkalarının yanında adlarını yazmaktan ya da imza atmaktan yoğun utanç duyar aşağılanma duygusu hisseder ve korku yaşarlar.

Kişiler başkalarıyla etkileşimde bulunmalarını gerektiren ya da bir eylemi başkalarının yanında yerine getirmeleri gereken durumlardan korkarlar ve bunlardan olabildiğince kaçınmaya çalışırlar. Başkalarının kendileriyle ilgili zayıf, kaçık ya da aptal gibi yargılarda bulunacağını düşünürler. Kişi korkularının aşırı ve anlamsız olduğunu bilir. Korku duyulan durumlardan genelde kaçılır.

Fiziksel, bilişsel ve davranış belirtileri vardır. Başkaları tarafından dolaylı olarak değerlendireleceklerinde çoğu zaman korkarlar Bir grubun önünde, toplum önünde ya da üstleriyle konuşurken anksiyete duydukları ya da konuşmaktan kaçındıkları için işlerinde yeterli başarı gösteremeyebilirler. Olgular ağırlaştıkça; okuldan atılma, işsiz kalma, iş görüşmesi yapamama gibi sorunlar ortaya çıkabilir.

Otonomik belirtilerden en ön planda olanları; terleme, yüz kızarması ve ağız kuruluğudur. Çarpıntı, titreme, kaslarda gerginlik, karında huzursuzluk, ağız kuruluğu, ateş basması, baş ağrısı sırasıyla en sık görülen belirtilerdir. Yaygın ve özgül tipi vardır. Her 2 tiptede hastaların % 90’ ından fazlasında başkalarının önünde konuşmaktan korkma vardır.

Hastalar çoğu zaman toplumsal korkularının olduğu bütün alanları, kendiliklerinden söylemediklerinden klinisyenin hastayla beraber toplumsal bir eylemin gerçekleşebileceği durumların listesi üzerinden gitmesi yararlıdır.

Telefon görüşmesi, yemek yeme, yetkili biriyle konuşma, dinleyici önünde konuşma, partiye gitme, izlenirken çalışma, iyi tanımadığı biriyle konuşma, genel tuvaletleri kullanma, ilgi odağı olma, alınan bir malı iade etme, toplu ulaşım araçlarında ineceğini söyleme, birini tavlamaya çalışma, ısrarcı bir satıcıya karşı koyma şeklinde liste oluşturulabilir.

Başlangıç yaşı 15 Belirgin zorlanma, intihar düşüncesinde artma, maddi sorunlar, iş ve okul performansında azalma, sosyal destek sisteminde bozulma, psikotrop tedavinin daha fazla kullanılmasına neden olabilir. Yaşam kalitesi düşer. Madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı riski artar. Tahmini yaşam boyu sıklığı % 2-3 İkincil depresyon sık görülür.

Psikodinamik Teori açısından: Simgeleştirme, yer değiştirme yansıtma düzeneklerinde; simge otorite veya yabancılar olup bu nesnelerle karşılaşıldığında bilinç dışı cezalandırılma, kastrasyon korkuları bu nesnelere yansıtılır. Ayrıca bilinç dışı saldırgan dürtüler de bu nesnelere yansıtılır.

Teşhirciliğe karşı utanma karşıt tepki olarak ortaya çıkar Teşhirciliğe karşı utanma karşıt tepki olarak ortaya çıkar. Küçük ve güçsüz olan çocuk büyük ve güçlü olan ödipal rakibine karşı; yok olmamak, kastre edilmemek için boyun eğmek zorunda kalmış, aşağılanmış, küçük düşürülmüş ve utandırılmıştır. Bilinç dışı düşlemleri sebebiyle her an cezalandırılabilir. Canlanan sahne tam da budur.

Psikoterapisi (BDT) Bilişsel yeniden yapılandırma ve alıştırma tedavinin temelini oluşturur. Anksiyetenin fiziksel belirtilerini azaltmak için gevşeme eğitimi verilir. Değerlendirmede kaçınma ve güvenlik davranışlarının bulunması, sosyal ve mesleki hayatta yarattığı zararların tespiti yapılır. Belirtilerin ardından sosyal fobinin bilişsel modeli hastanın belirtileri üzerinden anlatılır.

Sosyal anksiyete yaşadığınız durum veya ortama girmeden önce, ortama girdiğinizde veya etraftan görülmesinden rahatsız olduğunuz belirtileri hissettiğinizde aklınızdan neler geçiyordu? Rezil oldum, küçük düştüm, herkesin aptal olduğumu düşündüğü hissine kapıldım, kaçıp gitmeyi düşündüm,  Otomatik düşünceler ortaya çıkmış olur. Eğer bu düşünceler ortaya çıkartılamıyorsa en berbat senaryo tekniğine başvurulabilir, seansa başkaları çağırılarak seans içinde uyarılması sağlanabilir.

Sizi en çok rahatsız eden belirti neydi? Yüzümün kızarması, ellerimin titremesi Başka hangi belirtileri fark ettiniz? Terleme, çarpıntı, ağız kuruluğu Eğer bu belirtileri insanlar fark ederse ne olur? Korktuğunuz olayın gerçekleştiğini düşündüğünüzde bunu önlemek için herhangi bir şey yaptınız mı? Bu soruyla güvenlik sağlayıcı davranışlar saptanmış olur.

Sosyal fobinin bilişsel modelinin en önemli bileşeni kişinin, toplumsal bir etkinlik sırasında kendisini ve performansını değerlendirirken içsel verileri kullanması ve bunun da olumsuz olması nedeniyle anksiyete duymasıdır. Hastaya özel bilişsel model oluşturulurken hastanın kendisini sosyal bir nesne olarak işleme sürecinin tanımlanması gerekir.

Bilişsel yeniden yapılandırma: Otomatik düşünceler saptanmalıdır. Sonrasında otomatik düşüncelerle ilgili düşünce hataları (felaketleştirme, zihin okuma, büyütme…) kavramı hastaya öğretilir. Ardından hastanın otomatik düşüncelerindeki hataları bulması istenir.  Bu aşamadan sonra gerçeğe uymayan düşüncelerin gerçekliğe daha uygun alternatiflerinin seans içinde bulunmaya çalışılmasına geçilir.

Söyleyecek bir şey bulamayacağımdan kesinlikle emin miyim? Sıkıntılı olduğumun görüleceğinden emin miyim? Hangi kanıtlar var? Tersine hangi kanıtlar var? En kötü ne olabilir? Bu ne kadar kötü? Bununla nasıl başedebilirim? …dışında başka bir açıklaması olamaz mı? Heyecanlanmak zavallı olmak anlamına mı gelir? Konuşmamda takılma olması aptal olduğum anlamına mı gelir?

Hasta somut deneysel olarak dışarıdan gözlenebilecek bazı belirtilerin nesnel olarak dışardan farkedilen ölçünün üzerinde algılar. Dışarıda yemek yerken ellerindeki titremeyi olduğundan çok daha fazla algılar. Yoğun zannetiği belirtilerinin diğer insanlar tarafından fark edildikten sonra olumsuz yorumlandığını düşünür. Benim aptal olduğumu düşünüp küçük görüp dışlayacaklar.

Bu iki düzeydeki bilgi işleme sorunun çözümünde(özellikle birincisinde) görsel ve işitsel geribildirim (video kaydının hastaya izlettirilmesi ve yorumlama) oldukça faydalı bir teknik olabilir. 5 dakikalık bir sosyal fobi epizodunun izlettirilmesi yeterli olacaktır. Hastaya kayıt izlettirilmeden ve kaydı izlettirdikten sonra; 2 farklı puanlama yapması istenir. (0-10 arası) Bu yolla birey kendisini izleme şansı bulur ve kendisiyle ilgili zihninde oluşan imgenin ya da kendisinin nasıl göründüğüne ilişkin iç tasarımının geçerliliğinin olmadığını görebilir.

Davranışçı tedavide ise hastanın kaçındığı durumların listesi çıkartılıp bunlardan orta düzeyde sıkıntı verenlerden başlanarak bir program dahilinde sırayla üzerine gidilmesi ve daha sonra davranış alıştırmalarından sonra bunun üzerinde çalışılması en sık kullanılan tekniktir. Bireyin diğer insanların ne kadar eleştirel ve olumsuz olduğunu nesnel bir biçimde anlaması için alıştırmalar planlanır.

Bir mağazaya gidip kıyafetleri deneyip almamak. Kredi kartı şifresini kodlarken elini özellikle titretmek, şifreyi yanlış girmek. Dolmuşta bir durak önce ineceğini söyleyip sonra araç yavaşlarken bir sonraki durakta ineceğini söylemek… Bu gibi alıştırmalar planlanır öncesinde hastanın beklenti anksiyetesi üzerinde çalışılıp, en kötü sonuç imgelenip ardından ortaya çıkan anksiyete üzerinde çalışılır.

SAB’ da tedavinin tamamlanma aşamasında üzerinde durulması gereken bir diğer çalışma alanı ise arka planda olan işlevsiz inançların saptanıp düzeltilmesi gerekir. Bu işlevsiz inançlar otomatik düşünceleri doğurur ve rahatsız edici etkiye yol açar. Konuşmam kusursuz bir biçimde akıcı olmalı, daima zeki ve parlak görünmeliyim… İşlevsiz inaçların düzeltilmesi nüksün önlenmesinde etkili bulunmuştur.