Duyu Sistemi Ekstroseptif ve proprioseptif duyu ve muayenesi Değişik duyu organları değişik subjektif duyular oluşturur melodiyi duymak güneşin batışını görmekten,ve pürüzsüz taşı hissetmekten farklıdır. Aristo(384-322 İ.Ö) Dr.Kemal Barkut

Duyu vücudumuzun dış yüzeyine yada iç organlara yapılan herhangi bir uyaranın algılanmasıdır. Bizim görevimiz hastanın duyumunda subjectif değişikliklerin farkında mı ve spontan duyumları algılıyormu bunu anlamaktır . Hasta muayeneyi anlatmalıyız ve bize yardımcı olması için kooperasyon sağlanmaya çalışmalıyız.Korkan ve şüpheci hasta hiçbir zaman yeterli cevap vermez.Çocukta korku olabilir bunun için inceleme ağrılı olmamalıdır.Çok fazla dikkatli hasta çok küçük değişiklikleri bile belirtir, olmayan değişiklikleri bildirebilir. Vücudun bazı bölgeleri daha hassatır; antekubital bölge supra klavikular bölge boyun bölgelerinde yanlış cevap verebilirler. Reseptör vasıtasıyla bilgiyi çevreden alan duyu sistemleri 3 ana fonksion için bunları kullanır. a.Duyunun algılanması b.Hareketin kontrolu c.Uyanıklığın sağlanması Algılama duyarlı hücre reseptörlerinde başlar. Her bir reseptörün sensitif olduğu fiziksel enerji vardır.Mekanik , termal,kimyasal ,elektromagnetik stimuluslar elektrokimyasal enerjiye cevrilir(transduksion) . Nöral şifreleme (encoding) işlemi tarafından stimulus informasyonu bir seri aksion potansielleri olarak temsil edilir.

Duyunun modern çalışması 19 Duyunun modern çalışması 19. yüzyılda Weber ve Fechner adlı iki psikofizikçi tarafından başlatılmıştır. Bu araştırmacılar bütün duysal deneyimin 4 ana temel noktası olduğunu karar vermişlerdir. a.Modalite; b.Lokalizasyon c.İntensite(şiddet) d.Süre

Bizler duyunun tipini karakterini belirlemeli, intensite , dağılım durasyon ve periodisitesine bakmalıyız.Birçok durumda duyu muayenesi nörolojik muayenenin erken safhasında yapılmalıdır.Hasta yorulunca veya dikkati dağılınca reaksion zamanı uzar bulgular daha az güvenilir olur. Somatik duyu 4 modalitede oluşur 1.Diskriminatif dokunma -şeklini, büyüklüğünü, yapısını derideki hareketlerini ayırteder. 2.Propriosepsion- statik pozisyon duyusunu, gövde ve ekstremitelerin hareketini 3.Nosisepsion- doku hasarı, kimyasal iritasyon , ağrı 4. Isı- soğuk, sıcak

Mekanoreseptörler ve proprioseptörler dorsal kök tarafından geniş myelinize lifler tarafından innerve edilir.Termal reseptörler ve mekanoreseeptörler myelinize olmayan veya ince myelinli ince çaplı aksonlar tarafından innerve edilir ve daha yavaş taşır 1.Nosiseptörler-3 tip a.Mekanik b.Termal c.Polimodal 2.Termal res. a.Sıcak 32°-45° (45°üzerinde ağrı res.) b.Soğuk 1°-20° 3.Mekano res. a.Yavaş adapte b.Hızlı adapte- Kılsız deri-hızlı:Meissner yavaş:Merkel Subkutan doku- hızlı:passini yavaş:ruffini Ekstremite propriosepsion- 1. eklem kapsul mekano res. 2.Kas iğciği

2 tip ağrı tarif edilmiştir. 1.Hızlı iğne batar tarzda 2.Daha diffuz yavaş yanma tarzında A grubundaki fiberler daha geniştir,anoxi ve basınca duyarlıdır Agrubu , β, γ, δ olarak ayrılırlar. A en geniş 16μ çapında 50m/s Aδ 5-6 μ çapında -hızlı ağrı 15m/s Aβ grubu küçük myelinli -otonom sinir sisteminde C-myelinize olmayan 1m/s- yavaş ağrıyla ilgilidir

Eksroseptif duyular derideki ve mukoz membranlardaki duyu organlarının eksternal ajanlara veya çevresel değişime cevabından oluşur .3 tiptir:1.Yüzeyel ağrı 2.ısı 3.dokunma Yüzeyel ağrı deriden veya mukoz membranlardan nosiseptörlerden çıkar serbest veya dallanmış sonlanmaları vardır. Myelinize olmayan veya ince myelinli halde dorsal kök gang. Gelir burdan dorsolateral fasikulusa veya Lissaur tracta girerek Rolandonun substansia jelatinosası veya dorsal hornun funikular hücrelerinde snaps yapar,korda giriş yerinden 1-2 segment yukarıya doğru orta hattı santral kanalın anteriorundan geçip lateral spinotalamik traktla yukarı çıkarlar.

Lateral spinotalamik yolda gövdenin alt kısmından gelen lifler daha lateral ve dorsalde taşınır. Kordun yüzeyine daha yakındırlar. Bu arada yüzden taşınan ağrı duyuları trigeminal sinirle taşınır 5. sinirin descending nukleusuna gelir burdan çaprazlaşarak spinotalamik yola çok yakın şekilde her ikisi birden talamusun nucleus ventralis posterolateralis ve posteromedialisinde sonlanırlar. İmpulslar parietal korteksin ön bölgesine gelir.Duyusal homokulusu oluşturacak şekilde dağılır.

Spinoretikulotalamik sistem daha diffuz daha az lokalize edilebilen daha yavaş ve stimulus çekildikten sonra devam eden ağrıdan sorumludur .Bu iki yol inferior olive kadar beraberdir sonra ayrılır talamusta tekrar birleşirler.

Yüzeyel ağrı duyusunun en basit muayene metodu iğne kullanmaktır Yüzeyel ağrı duyusunun en basit muayene metodu iğne kullanmaktır. Gözleri kapattırılır.Hissediyormusun diye sorulmalı keskinmi küntmü olarak yanıtlaması istenmelidir.Azalmış duyunun olduğu bölgelerden normal bölgelere doğru incelenmelidir.Bibirine çok yakın bölgelerde veya hızlı ilerleyen stiuluslarda sumasyon olur veya iletim hızı azaldıysa hasta bir önceki stimulasyona cevap veriyor olabilir.

Isı duyusu: sıcak, soğuk ; özel duyusal sonlanmalar ’ruffini korpukulu ve krause sonlanmalarından ‘ gelirler. Yüzeyel duyuyla aynı yollardan iletilirler.Isı yolları daha dorsomedialdedir birçok noktada overlapping olur. Isı muayenesi sıcak (40˚-45) soğuk(5˚-10˚) su içeren tüplerle yapılır , daha iyisi sıcak soğuk metal tüplerdir çünki cam ısıyı iyi geçirmez. Hasta sıcak ve soğuk olarak belirtmelidir. Thermanestezi, thermhypoestezi, thermhyperestezi terimleri kullanılır.

Dokunma duyusu: Dokunma duyusu deri ve mukoz membranlarda yerleşmiş esas olarak merkel diskleri ve kıl folikullerinin çevresine yerleşmişlerdir. İmpulslar myelinize liflerle dorsal kök ganglionuna gelir, aksonlar spinal korda dorsal kökün medial divisyonundan girer karşı anterior spinotalamik trakta çaprazlaşarak talamusa çıkar.

Diskriminatuar ve lokalize dokunma duyusu : En spesifik reseptörleri meisner korpuskuludur. Spatial ve 2 nokta diskriminasyonunu kapsar. Dorsal kök ganglionuna myelinize liflerle gelirler .Spinal korda dorsal kök ganglionunun medial divisyonundan gelir çaprazlaşmadan yukarı doğru çıkar alt medullada nukleus kuneatus ve gracilis çekirdeklerinde snaps yapar, arcuat fiberler olarak çıkar Trigeminal sinirle taşınan taktil impulsları sinirin dorsal sekonder yolu ile taşınır ventral spinotalamic trakta yakındır.

Talamusta duyusal merkezler ağrıyı taşıyanların hemen kaudalinde yerleşmiştir.Parietal lobda ağrının posteriorunda hatta birbirleri üzerine binmiş şekildedir.Anterior spinotalamik yol çıkan lifler kesin lokalize edilemez. Dokunma duyusunun fonksionlarının duplikasyonu nedeniyle spinal kord lezyonlarında tamamen kaybolmaz. Yüzeyel duyu mua. bir kıl fırça , bir parça pamuk veya parmak ucunu hafif dokundurarak yapılabilir.Hastanın farketmesi, lokalize etmesi ve değişen intensiteleri farketmesi yeterlidir.Hastaya şimdi veya evet cevapları verdirilmelidir.Bu muayene en iyi kılsız deride yapılabilir. -anestezi- hipoestezi- hiperestezi

Köklerdeki lezyonlarda anestezi veya hipoestezi görülür bütün duyu tipleri etkilenir.Spinal korddan veya köklerinden innerve olan spesifik segmentlere dermatom denir. C1- deride yok C5-6kolun radial alanı ,ön kol- el C8-T1ulnar bölge önkol el T4-T5 meme başı T10 göbek T12-L1 kasık bölgesi S4-S5 perineal bölge

Üst servikal bölgede spinal kord seviyesinde karşılaştırıldığında spinöz seviyeden 1 segment yukardadır.Alt servikal ve torasik bölgede 2 seviye civarında lomber bölgede 3 seviye civarındadır. Spinal kord erişkinde L1-2 seviyelerinde sonlanır. Syringomyelide primer pataloji santral kanaldadır.ilk etkilenen ağrı ısı duyusunun çaprazlaşan lifleridir, dokunma duyusu normal kalabilir. (dissosiasyon) Brown-sequard send.(spinal kord yarım kesisi) de karşı ağrı ısı duyusu, aynı taraf kortiko spinal parezi ve proprioseptif duyu kaybı olur.Dokunma fazla etkilenmez. Transvers lezyonlar- kesi seviyesinin altında duyu seviyesi 1-2 segment aşagıdadır

Proprioseptif Duyu: Proprioseptif duyu daha derin dokularda kaslarda ,ligamanlarda , kemikte, tendonda ve eklemlerde hareket, pozisyon, vibrasyon ve basınç duyusudur. Kinestezi ,muskuler hareket ağırlık ve pozisyon Bathiestezi derin duyudur kaslardan eklemlerden kaynaklanır. Myestezi kas hissi. Dorsal kolonların işi inanıldığından daha komplekstir , planlama için başlatma ,proglamlama , monitor taskı oluşturmave fazik motor davranış için periferal inputları motor kortekse transferinde rol oynar. Proprioseptif bilgi kas, tendon, ve eklemlerde nöromuskuler ve nörotendinöz iğciklerden , birlikte pacinian ve muhtemelen golgi mazzoni korpuskullerindendir. Bunlar kasların basınç, tansion, gerilmelerine duyarlıdır.

A  ,β. lifler dorsal kök gang A  ,β lifler dorsal kök gang. gelir, aynı taraf spinal kordda fasikulus grasilis ve kuneatusa snaps yapar,burdan alt medullada Nuc.gracilis ve cuneatusa çıkar.Burda alt medullada çaprazlaşır. Decussasioyu takiben internal arcuat fiberlerle medial lemniskusla talamusa çıkar.Fasikulus grasilis (goll kolonu) sakral lomber ve alt torasik sinirlerin impulslarını, fasikulus kuneatus (burdach kolonu) üst torasik ve servikal bölgeyi taşır.Talamusun nuc. Ventralis posterolateraliste 2. snaps yapar. Burdan internal kap. Posterior bacağından geçerak parietal lob dokunma duyusu posteriorunda sonlanır.

Hareket ve pozisyon duyusu: Hareket hissi, kinetik duyu aktif ve pasif hareket duyusu olarak bilinir.Vücudun parçasının pozisyonunu veya posturunu uzaydaki yerini bilmektir. Arthrestezi;eklem hareketi vepozisyonunu bilmek Statognozi; posturunu bilmek Pasif hareketteki parmağın yönünü harek genişliğini, parmaktaki en küçük açılanmayı bilmektir.Normal bir kişi interphalangial eklemde 1˚-2˚açılık hareketi bile bilebilir.Bu hissin kaybı ayakta küçük parmaktan başlar. Muayenede parmak tamamen rahat bırakılmış , interfalangeal eklemden pasif hareketle hareketin yönünü tayin etmesi söylenir.Eğer his kayıpsa daha büyük eklemde bu tekrarlanır. Eklem hareket duyusu kaybıyla genelde eklem duyu defisitide vardır .Pinch-press testiyle bakılır.Hastaya derinize bastırıyormuyum yoksa çimdikliyormuyum diye sorulur. Parmak burun testide gözler kapalı uygulandığında pozisyon hareket incelenebilir. Gözler kapalı olarak iki ayak bitişik duruşa bakılır (romberg). Tabes dorsaliste hasta gözleri açıkken rahat yürüyebilir durabilir gözleri kapanınca bacağını atar düşebilir.

Vibrasyon duyusu-pallestesia Vibrasyon duyusu diapozonu tireştirdikten sonra çeşitli kemik yapılara konularak bakılır.Ağırlıklı sonlu 128hz diapozon ensık kullanılır.256 hz diapozonla daha ince değişimleri gösterebileceğimiz belirtilmektedir.Vibrasyon ayak başparmağında, lateral ve medial malleolerde , sup. İliak kanatta, vertebranın spinöz proseslerinde , sternum ,klavikula , radius styloid prosesinde ,ulnada bakılabilir.Stimulusun intensite ve durasyonu kaydedilmelidir.Birçok doktor maksimum vibrasyonu hissetmenin ,vibrasyon normal olarak değerlendirir fakat daha önemli kriter diapozonu duracakken hissetmektir. Vibrasyon hissi alt eksremitede üst ekstremiteden fazladır.Ve alt ekstremitelerde daha çabuk kaybolur.Lokalize spinal kord lezyonlarında spinöz proseslere bakarak bir seviye belirlenebilir.Pernisiöz anemi, Dm,hipotiroidizmde ekstremitelerin distal kesimlerinde vibrasyon kaybı olur.

Basınç hissi: Basınç daha çok dokunma duyusu olsada subkuten dokularda hissedilir, pozisyon hissiyle yakın ilişkidedir posterior kolonlarda taşınır Derin ağrı: Daha derin organlardaki ağrının hissidir, proprioseptif bir duyudur daha diffuz daha az lokalize edilir.Proprioseptif duyuların yolunu izler ama lateral spinotalamik yolla taşınır.Derin ağrı kasları veya tendonları sıkarak veya testisleri sıkarak veya göz çukurlarına bastırarak oluşturulur.Erken tabeste derin ağrı kaybolur(dorsal kök gang. değişiklikten) Abadie bulgusu-aşil tendonunda Biernachi bulgusu-ulnar sinirde Pitre bulgusu-testiste

Periferal neuritte ilk kayıp vibrasyon ilk kaybolan duyudur. İrritatif lezyonlar-parestezi ve ağrı ya neden olur. Myelinize olmayan etkilenir-yavaş ve yanıcı ağrı deprese olur-myelinize olanlar az etkilenir-hızlı batıcı ağrı artar. Polyneuritte daha çok distalller etkilenir. Dorsal kök etkilenmesi-herpes zooster- ciddi mızrak batar tarzda ağrı etkilenen dermatomda --herediter sensoriel nöropatidede tutulur Radikuler lezyonlarda duyu kaybı ob.-devamlı intermitant tarzda ağrı, öksürük, ıkınmakla artar.

Kaynaklar:1.DeJong’s The neurolgic examination-fifth edition 1992 2.Principles of neural science- Forth edition-2000