Fontan Dolaşımı Ritm Problemleri Dr. Alpay Çeliker Hacettepe Üniversitesi Pediatrik Kardiyoloji Ünitesi

Fontan Operasyonu Erken ve geç atriyal disritmi % 15-50 oranındadır. Kavopulmoner anastomozda bu oran yarıdan azdır.

Bradidisritmi Hasta sinüs sendromu Atriyoventriküler blok

Hasta Sinüs Sendromu Hastaların % 15-45’inde oluşur. Sinüs düğümü arterinin cerrahi sırasında zedelenmesi Sağ atriyal hipertansiyon VKS-Sağ atriyum bileşkesinde kanülasyon sırasında zedelenme

Fontan Modifikasyonları & HSS Lateral Tünel Ekstrakardiyak Kalp Hızı 84±22 91±24 HSS 10/35 3/33 Kalıcı Kalp pili 1/35 -

Fontan ve HSS’da Kalıcı Kalp Pili “Junctional” kaçış ritmi Ciddi bradikardi Kronotropik yetmezlik Duraklamalar AA ilaçlara bağlı bradikardi

Kalıcı Kalp Pili Tedavisi I AV senkronizasyonun devam ettirilmesi önemlidir. HSS, normal AV iletim  AAIR HSS, AV iletim bozuk  DDD AV Blok  DDD Hasta sinüs sendromu ve atriyal taşikardi birlikte ise “tercihsel atriyal uyarım” yararlı olabilir.

Kalıcı Kalp Pili Tedavisi II Epikardiyal, çift odacıklı kalıcı kalp pili implante edilmelidir. Epikardiyal problemi olan hastalarda koroner sinüs yoluyla ventriküler uyarım yapılabilir Seçilmiş vakalarda antitaşikardik kalıcı kalp pili uygulanabilir.

Epikardiyal Kalıcı Kalp Pili İmplantasyonu Avantajları Venler kullanılmaz Trombüs ve emboli riski oluşturmaz Dezavantajları Cerrahi skarlar nedeniyle odak bölgelere ulaşım güçtür Daha uzun hastanede yatma gerekir Yüksek eşik ve uygun olmayan algılama nedeniyle sık problemler

Profilaktik Epikardiyal Elektrod Yerleştirilmesi Operasyon sırasında elektrodlar atriyuma ve ventriküle yerleştirilir. Kalıcı kalp pili tedavisi gerektiği zaman bu elektrodlar kullanılır. Yeni sternotomi, torakotomi veya ksifoid insizyonu gereksinimini ortadan kaldırır. Cohen, Rhodes, Spray, Gaynor. Ann Thorac Surg 2004.

Atriyal Taşidisritmi İntraatriyal reentry, AF Risk faktörleri Fontan tipi operasyon Perioperatif aritmiler Kötü hemodinami Uzun izlem Reoperasyon ve intervention

Fontan & IART Atriyal taşikardi sıklığı % 40 civarındadır ( 5yılda % 25, 10 yılda % 50). Bu hastalarda sağ atriyal dilatasyon ve trombüs formasyonu sık olarak izlenir

İART SIKLIĞI Weipert J et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004

Fontan & IART Çalışma Hasta Sayısı Konduit Klasik Fontan Kavopulmoner Anastomoz Gelatt 1994 269 % 11 % 30 % 17 Cecchin 1995 132 % 42 % 26 Durongpisitkul 1996 499 % 22 Fishberger 1997 278 % 38 % 28 % 5

İART Tedavisi Antiaritmikler: Kardiyoversiyon Digoksin, flekainid, prokainamid, sotalol, amiodaron ► % 60 rekürrens Kardiyoversiyon Antitaşikardik kalıcı kalp pilleri RF Ablasyon Cerrahi tedavi

İART’de RF Ablasyon I Tedaviye yanıtsız vakalarda endikedir. Haritalama oldukça zordur, birden fazla reentry olabilir. Üç boyutlu ya da elektroanatomik haritalama ablasyon yapılacak bölgelerin belirlenmesinde ve etkinliğini kontrol etmede oldukça yararlıdır.

Noncontact & Elektroanatomik Haritalama

İART’de RF Ablasyon II Atriyal dokuda oluşan hipertrofi ve yavaş kan akımı nedeniyle klasik RF kateterleri etkisizdir. SF irrige RF ablasyon kateterleri kullanılarak daha derin ve geniş lezyonlar oluşturulabilir (“cool” tip). Başarı şansı %70 dolaylarındadır % 50 vakada rekürrens izlenmesine karşın, AAİ’larla kontrol daha iyidir.

İART ABLASYONU UZUN DÖNEM SONUÇLAR

Cerrahi Tedavi Konduit değişimi Kavopulmoner anastomoza dönüşüm Cerrahi kriyoablasyon Maze işlemi Maze veya kriyoablasyon + atriyal cerrahi Kardiyak transplantasyon

Aritmi Cerrahisi Mavrouidis and Deal

Profilaktik Cerrahi

İART Sonuç I Önlemler Total kavopulmoner anastomoz disritmi açısından daha iyi bir prognoza sahiptir. Profilaktik elektrod yerleştirilmesi ! Profilaktik cerrahi yöntemler ! Belirgin sinus bradikardisi durumunda atriyal kalıcı kalp pili düşünülmelidir. Altta yatan hemodinamik problemler giderilmelidir.

İART Sonuç II Tedavi AA ilaçlar ve kardiyoversiyon İART’de genellikle etkisizdir. RF ablasyon elektroanatomik veya “noncontact” haritalama ile yapılmalıdır. RF ablasyonda “cool tip” kateterler kullanılmalıdır. Bu tedavilerin başarısız olduğu hastalarda Fontan konversiyonu & aritmi cerrahisi gerekebilir.

Ani Kardiyak Ölüm Ventriküler Taşikardi Ventriküler Fibrilasyon

Ani Kardiyak Ölüm VT & VF Sol ventrikül sistolik ve diyastolik disfonksiyonu Kötü hemodinami Klas III-IV kalp yetmezliği Tedaviye cevapsız taşidisritmiler Tekrarlayan operasyon ve girişim VT & VF Defibrilatör İmplantasyonu

TEŞEKKÜRLER