Dr. Faruk ERDEN Kocaeli Üniversitesi Hastanesi Başhekim Yardımcısı SAĞLIK YÖNETİMİNDE 2010’A GİRERKEN: Global Bütçe, Hastanelerin Sınıflandırılması, Tam Gün, Performans ve DRG Uygulamaları

Sorun: Sağlık Harcamalarının Artışı Sağlık harcamaları son yıllarda dramatik bir artış göstermektedir. Sağlık harcamaları son yıllarda dramatik bir artış göstermektedir. Sosyal Güvenlik Kurumunun (SGK) gelirlerinin giderlerini karşılama oranı, eylül ayında yüzde 66 ile yılın en düşük seviyesine geriledi. Sosyal Güvenlik Kurumunun (SGK) gelirlerinin giderlerini karşılama oranı, eylül ayında yüzde 66 ile yılın en düşük seviyesine geriledi. Hükümet yeni bütçeyle sağlıktan 3 milyar liralık kesintiye gitti. Hükümet yeni bütçeyle sağlıktan 3 milyar liralık kesintiye gitti.

GENEL SAĞLIK SİGORTASI 2010-PROGRAMI , Global Bütçe Uygulaması , Hastanelerin Sınıflandırılması Ocak-2010, Tam Gün Yasası-Performans , DRG Uygulamasına Geçiş , e-Reçete Uygulamasına Geçiş

Sağlık Bakanlığı Hedefleri-2010 Tam Gün Yasası Aile Hekimliği Uygulaması Tüm Yurtta Kamu Hastane Birlikleri Yasasının 2014 yılına kadar tamamlanması

A- GLOBAL BÜTÇE ve HASTANELERİN SINIFLANDIRILMASI

Global bütçe; ileriye dönük genellikle bir mali yıl için bir harcama sınırını ve hedefini ifade eder. Sağlık hizmetleri için harcanan toplam para miktarına bir sınır konulur.

Global bütçeden amaç belli bir sağlık hizmeti için veya sağlık kurumu için harcanan toplam bedele sınırlandırma getirerek kontrol etmektir. Finansman kurumu tarafından önceden belirlenen bütçe çerçevesinde, yapılan hizmetlerin hacmi, kalitesi ve standardı da bu ödeme modelinin diğer önemli yönleridir.

Uluslararası tecrübe tek bir ödeyici kurumun olması halinde global bütçenin daha etkin çalıştığı gösteriyor. Önümüzdeki yıl yeşil kart ve devlet memurları ödemelerinin de SGK tarafından yapılacağı düşünüldüğünde ülkemizde tek bir ödeyici kurumun olacağını ve global bütçenin daha etkin çalışacağını söyleyebiliriz. SSK BAĞKUR EMEKLİ SANDIĞI DEVLET MEMURLARI YEŞİL KART SGK

Son beş yıldır, her yıl sonunda kanuni bir düzenleme ile Sağlık Bakanlığı hastanelerinin geri ödeme kuruluşlarından alacaklarının terkin edilmesi Bakanlıklar arası protokolle son üç yıldır global bütçe belirlenmesi 2009 yılı için ise 5510 sayılı Kanun ile götürü bedel üzerinden SGK’nın Sağlık Bakanlığı hastanelerinden hizmet satın alması

SAĞLIK BAKANLIĞI HASTANELERİ ÜNİVERSİTE HASTANELERİ ÖZEL HASTANELER İLAÇ GLOBAL BÜTÇE Hizmetin büyük bir kısmını sunan Sağlık Bakanlığı hastanelerinin global bütçeye geçtiği bir ortamda, özel sektörün geçirilmesindeki gecikmeler bir çok açıdan tehlike oluşturacaktır.. √ - - -

2010 YILI PROGRAMI 2006 yılından itibaren Sağlık Bakanlığıyla varılan mutabakat kapsamında uygulanmakta olan global bütçe yaklaşımı, 2010 yılından itibaren üniversite hastanelerini de içerecek şekilde genişletilmiştir. ( 1 Kasım 2009 PAZAR Resmî Gazete Sayı : (Mükerrer), Sayfa:62)

Üniversite Hastaneler Birliği Komisyonu-Antep Üniversite hastanelerinin kan kaybettiği, sağlık harcamalarından alınan payın düştüğü, bu durumda üniversite hastanesi niteliklerinin korunmasının güçleştiğini, daha çok ve daha hızlı gelir getiren işlemlere yönelen hastaneler olma riski ile karşı karşı kalındığı, SUT fiyatlarıyla hizmet vermenin zorlukları, global bütçeye DRG uygulaması ile birlikte geçilmesi gerektiği, döner sermayeden hazine payının % 1’ e düşürülmesi

Üniversite Hastaneler Birliği Komisyonu-Antep Üniversite hastanelerinde fark alınmaması, Hazine payının 1 Ocak 2010 tarihinden itibaren sağlık Bakanlığı dahil bütün hastanelerde % 3, 2011 den itibaren % 1 olmasına, Üniversite hastaneleri global bütçesinin 2010’da 3,9 milyar TL olmasına..

ÖZELLER NEREYE? Fark ücreti 2009 da % 30 idi. Fakat bunun 1-Ocak-2010 dan itibaren % 70’e arttırma kararı açıklandı. Hastaneler 5 gruba ayrılacak. Her hastane istediği kadar fark alamayacak. Her bir grup içinde o hastanenin ne kadar fark alabileceğini kamuoyuna duyurabileceği tedbirler alınacak. Bir de aynı grup hastanelerde belirli bir tedavinin fark ücretinin bilinmesi için listeler yayınlanacak.

SON ÜÇ YILDA ÖDEMELER S.B. HAS ÖZEL HAS ÜNİV. HAS İLAÇ12.9 (%40)15.5 (%43)14.5 (%40) TOPLAM

HASTANE SINIFLAMASI (A-E) Hizmet alt yapısı Organizasyon Kalite kriterleri Verimlilik ölçütleri Hasta ve çalışan memnuniyetleri Kurumsal performans denetimi (A,B,C,D,E)n Ağırlıklı ortalama (A-E)1

13 KASIM 2009 TARİHİNDE YAYIMLANAN YÖNERGEYE GÖRE ÖZEL VE VAKIF HASTANELERİ 'PUANLANDIRMA KRİTERİNE' TABİ TUTULACAK. Özel sağlık kuruluşları, hastane hizmet dilimi endeksinden 550 puan, hizmet kalite standardından 150 puan, hasta hakları, hasta ve çalışan güvenliğinden 100 puan, kapasiteden 100 puan ve çalışan hakları ve hukuki sorumluluklardan ise 100 puan üzerinden değerlendirmeye alınacak.

ÖZERK YÖNETİMİN SÜRDÜRÜLMESİ Merkezi Yönetim A B C D E Özerk Hastane Yönetimi 1 yıllık süre

B- TAM GÜN ve PERFORMANS

TAM GÜN Tam gün yasasının Ocak-2010’da çıkacağı konusunda genel bir izlenim var (Sağlık Bakanının bunu prestij konusu haline getirdiği anlaşılıyor).

Üniversite Hastaneleri: Çok işlevli(kompleks) kamu kurumu Hasta bakımı Yatan hasta/Ayaktan hasta/Günübirlik hasta Acil ve Elektif Rehabilitasyon Eğitim Mezuniyet öncesi Uzmanlık eğitimi Sürekli tıp eğitimi Araştırma Temel bilimler Klinik araştırmalar Sağlık hizmeti araştırmaları Eğitim araştırmaları Sağlık sistemine destek Sevk edilen hastalar Profesyonel önderlik Topluma yönelik etkinlikler için merkez Birinci basamak sağlık hizmetlerinin yönetimi İş sahası Hastane içinde Sağlık çalışanları Diğer çalışanlar Hastane dışında Tedarikçiler Transport Diğer Sosyal Devletin meşruiyeti Politik sembol Sosyal destek merkezi Mesleki güç odağı Ulusal değer/onur

MEVCUT DURUM TAM GÜN SONRASI SABİT MAAŞ % 200 DÖNER % 1000 ÖZEL- PERFORMANS SABİT MAAŞ % 800 PERFORMANS% 400 MESAİ DIŞI TOPLAM EK = % 1200 TOPLAM EK = % 1200 SORUN: TAM GÜN SONRASI % 1200 ALABİLMEK İÇİN 15 SAAT / GÜN ÇALIŞMAK GEREKİYOR.

Tam Gün Yasa Tasarısı: Tıp eğitimi nasıl etkilenebilir? Tam gün çalışmayı yalnızca ve özellikle de hizmet temelli “performans” ile ücretlendirmeye dayandırmak, var olan “ikili çalışma” düzenindeki sorunların sürmesine, hatta artmasına neden olacaktır. Bu yasa Sağlık Bakanlığı Hastanelerine benzer şekilde uygulanırsa finansal baskılar öğretim üyelerini daha çok sağlık hizmetine yönlendirecek ve eğitime ayrılan zaman daha da azalacaktır. Öğretim üyeleri eğitmenlikten ve eğitimden uzaklaşacaklardır.

PERFORMANS NEDİR? “Performans” kelimesi birden çok anlama sahiptir: bir faaliyetin/hareketin gerçekleştirilmesi, tiyatroda veya herhangi bir gösteride bir karakterin canlandırılması, gerçekleştirebilme yeterliliği: etkinlik herhangi bir mekanizmanın çalışma şekli, bir kişinin konuşma şekli. Performansa göre ödeme bir ölçme sistemidir.

PERFORMANS İşbirliği,entegrasyon, kamu yararı, sinerji ve nitelik kavramları ile değil İşletme, rekabet, kişisel çıkar ve nicelik kavramları ile AKRABA SÖZCÜKTÜR.

PERFORMANS ÖLÇÜMÜ NEDİR? Bir kurumun önceden belirlenen amaçlara ve hedeflere göre; hizmetleri, sonuçları ile birlikte değerlendirme sürecidir. Diğer bir ifadeyle, kurumun kaynaklarıyla ürettiği hizmetlerden elde ettiği sonuçların sistematik bir biçimde analizi ve raporlanmasıdır.

Performans sisteminin eğitim üzerine etkileri-Türkiye deneyimi Eğitim hastanelerinde beceri kazandırma eğitimine ayrılan süre azaldı: % 70.9 Hasta başı eğitim süresi azaldı : % 66.6 Asistanların teorik eğitimine ayrılan süre azaldı: % 69.6 Sürekli tıp eğitimine katılma sıklığı azaldı: %64.4 Literatür okumaya ayrılan süre azaldı: % 65.8 Çeşitli kurul ve komisyonlarda görev alma arttı! : % 49.1 TTB Etik Kurul anketi,1469 hekim üzerinde yapılmıştır, Haziran 2009

Hastane Hizmet Puan Ortalaması Devlet hastanelerinde her tabip için ayrı ayrı hesaplanan, tabip muayene ve girişimsel işlemler puanları toplamının tabip muayene ve girişimsel işlemler puanı hesaplanan tabiplerin aktif çalışılan gün katsayılarının toplamına bölünmesi ile, eğitim ve araştırma hastanelerinde ise klinik hizmet toplam puanları ve klinikler dışında çalışan tabiplerin, tabip muayene ve girişimsel işlemler puanları toplamının, o dönem içinde toplam puana katkısı olan asistanlar dahil, tabiplerin aktif çalışılan gün katsayılarının toplamına bölünmesi ile elde edilen puanı ifade eder.

Bilimsel Çalışma Destek Puanı Eğitim ve araştırma hastanelerinde klinik şef, şef yardımcısı, başasistanlar ve uzmanlara, bir önceki yıl içerisinde bu Yönetmeliğin EK-5 indeki listede yer alan bilimsel çalışmalardan toplam 500 puan/yıl çalışmayı belgelemesi halinde her ay, hastane hizmet puan ortalamasının şef ve şef yardımcılarına % 30’u, başasistanlar ve uzmanlara %10’u oranında verilen ek puanı ifade eder.

Eğitici Destekleme Puanı Eğitim ve araştırma hastanelerinde, başhekimlik tarafından belirlenen usul çerçevesinde, O dönem içinde dahili klinikler için 40 saat vizit, 20 saat poliklinik, cerrahi klinikler için 20 saat vizit, 20 saat poliklinik ve 20 saat ameliyat, laboratuvar klinikleri için 60 saat eğitim çalışması ve her bir klinik için 10 saat teorik asistan eğitim çalışması yapıldığı belgelendirilmesi halinde, hastane hizmet puan ortalamasının klinik şefine % 30’u, şef yardımcısına % 20’si, oranında verilen ek puanı ifade eder.

Kurul Kararı Eğitici destekleme puanı ve Bilimsel Çalışma Destekleme Puanının ilgili kişilere verilip verilmeyeceğinin belirlenmesi için gerekli olan koşullar Yönetmeliğin ilgili maddelerinde belirlenmiştir. Her dönem başında toplanan Ek Ödeme Komisyonu, gerekli koşulları sağlayan personellerin durumunu görüşür ve dönem ödemeleri için aldığı kararda bu personelleri belirtir. Alınan karar doğrultusunda, personeller için o dönemin Hastane Hizmet Puan Ortalaması (HHPO) üzerinden oransal olarak hesaplanan puan ilave puan olarak personelin Net Performans Puanı (NPP) hesabında dikkate alınır. Personele verilen ek puanların HHPO üzerinden hesaplanması belli bir düzeni ve adaleti sağlamak açısından önemlidir. Bunun dışında sabit olarak verilen puanlar ciddi sıkıntılara yol açıp, birim puan başına hesaplanan ödeme miktarının hesaplanmasında adaletsizliklere yol açmaktadır.

Sistemin ana unsurlarından birisi hastanelerde yapılmakta olan 5200 işlemin bağıl değerlerinin belirlenerek puanlandırılmasıdır. Bu puanlamada hekimler tarafından başından sonuna kadar bire bir bulunarak zihinsel ve bedensel mesleki katkı ile bizzat sonuçlandırılan işlemler puanlandırılmıştır. (Örnek: muayene, ameliyat, vb.). Bunun dışında hekim sorumluluğunda olsa da cihaz ve yardımcı sağlık personeli tarafından yapılan işlemler puanlandırılmamıştır. (Örnek: enjeksiyon, laboratuar işlemleri, vb.).

Her dönem hekimlerin yapmış oldukları bütün işlemlerin puanları toplanarak direkt olarak kendi bireysel performansları tespit edilmektedir. Hastaneden çalışan tüm hekimlerin performans puanlarının aritmetik ortalaması ile o dönem kurumun performans puan ortalaması tespit edilmektedir Dr 1Dr 2Dr 3Dr 4Dr

Hekim dışındaki diğer sağlık personeli ve laboratuar branşı hekimler ile hastane yöneticilerinin unvanı, görevi, çalışma şartları ile süresi ve özellik arz eden riskli bölümlerde çalışma gibi unsurlar esas alınarak tespit edilen katsayıları oranında kurum performans puan ortalamasından (dolaylı) bireysel performans puanları tespit edilmektedir BİYOKİMYA UZM. 2 x HİZMETLİ 0,25 x MEMUR 0,25 x HEMŞİRE 0,40 x ANES.TEK 0,50 x MÜDÜR 1 x = = = = = DİĞER BAŞHEKİM 5 x =

Performans uygulamasının kapsama alanı Toplam 819 hastane 5963 sağlık ocağı ’ü hekim olmak üzere çalışan personel Ülke sağlık hizmet sunumu dağılımı Sağlık Bakanlığı Üniversiteler, TSK Özel sağlık kuruluşları

Kurumsal performans değerlendirme sistemi Yönergede kurumsal performans ölçüm yöntemleri dört başlık altında toplanmıştır 1- Poliklinik Hizmetleri 2- Kurum Kalite Kriterleri 3- İl İdare Kurulu Değerlendirmesi 4- Hasta ve Hasta Yakınları Memnuniyet Anketleri

Branşlara göre ek ödeme ortalaması (2006) 2006 YILI BRANŞ ORTALAMALARISerbest Çalışmayan Uzman TabipSerbest Çalışan Uzman Tabip Ortopedi ve Travmatoloji İç Hastalıkları Nöroloji Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları Radyoloji Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anesteziyoloji ve Reanimasyon Dermatoloji Kardiyoloji Göz Hastalıkları Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Göğüs Hastalıkları Genel Cerrahi Psikiyatri Beyin ve Sinir Cerrahisi Çocuk Cerrahisi Tıbbi Mikrobiyoloji Kalp ve Damar Cerrahisi Aile Hekimliği Üroloji Enfeksiyon Hastalıkları Kadın Hastalıkları ve Doğum Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Tıbbi Biyokimya Göğüs Cerrahisi Tıbbi Patoloji

Bazı unvan ve sınıftaki personelin ek ödeme ortalaması Sağlık Müdürü Başhekim Sağlık hizmetleri sınıfı personeli 536 Genel idare hizmetleri sınıfı personeli 382 Teknik hizmetler sınıfı personeli 366 Yardımcı hizmetler sınıfı personeli 296

Sağlık Bakanlığı “performans sistemini” ihraç ediyor Performansa göre ödeme beşinci yılını geride bırakmıştır. Türkiye ile Makedonya arasında sağlık alanında iş birliğinin güçlendirilmesi amacıyla iki ülkenin Sağlık Bakanları tarafından belirli konulardaki protokollerin eylem planlarının yapılması kararı alındı.

C- DRG NEDİR? DRG (Diagnosis Releated Groups DRGs) Tanı İlişkili Gruplar (TİG)

DRG Nedir? Hastaların Klinik ve maliyet verilerinin kullanılarak gruplandırılmasını ve benzer hastalıkların benzer gruplara atanmasını içeren bir yöntemdir.

DRG’ ler, Hastanelerin tedavi ettiği hasta türlerini anlamak, Hastaların ne kadar “hasta” olduklarını ölçmek, Bir hastanenin tedavi ettiği hastalar açısından neden bir başka hastaneye göre daha fazla kaynak ihtiyacı olduğunu anlamak, Hastane bakımının finansmanını sağlamak, Hastaneler arasındaki farklılıkları ortaya koymak ve uluslararası karşılaştırmalar yapmak amacıyla, Benzer klinik ve maliyet özelliklerine sahip hastane vakalarının icmalini çıkaran ve kataloglayan bir araçtır.

 Bu yöntem, bir hastanenin “hasta çeşitliliği“ ile bir başka hastanenin “hasta çeşitliliği”ni karşılaştırmada kullanılmaktadır.  Vaka Karması terimi; bir başka hastaneye kıyasla bir hastanenin tedavi edilen olgulara dayalı olarak neden daha fazla kaynağa gereksinim duyabileceğini anlamanın bir yolu olarak da tanımlanabilir.  Vaka karması kavramı; sağlık hizmeti bütçelerini kesme yöntemi, hekimleri kontrol etme aracı ve hekim ve hemşirelerin klinik karar verme kontrolünü alma yöntemi değildir. DRG+CASE-MİX

 Vaka karması, bir hastanenin tedavi ettiği vakaların bir vaka sınıflama sistemi kullanılarak (DRG) sınıflanması sonucu ortaya çıkan durumdur. Bu sayede bir hastanenin diğer bir hastaneye göre neden daha fazla kaynağa gereksinim duyabileceği anlaşılır.  Vaka karması indeksi, her hastanenin vakalarının, matematiksel bir işlem sonucu sayısal bir değere çevrilmiş halidir. Hastanenin gereksinim duyduğu kaynak, vaka karması indeksine ve toplam vaka sayısına göre belirlenmektedir. DRG+CASE-MİX

 Hastanelerin üretim verimliliğinin ölçümü genelde vaka karması verisine dayanmaktadır. Vaka Karmasının hastanelerin performans ölçümünde özellikle de maliyet analizleri ve hastaneler arası maliyet karşılaştırmalarından kullanılabilir.  Vaka Karması İndeksinin bir diğer kullanım alanı da kalite geliştirme programlarında kullanılmasıdır. Vaka Karması İndeksi kullanarak hastaneler arasında sunulan hizmetlerle ilgili olarak teknik kalite ölçümleri yapılabilmesine imkan verecek verileri sağlanır. DRG+CASE-MİX

DRG Maliyetleme Yöntemi Yardımcı Üretim Gid.Y. Ameliyathane Yoğun Bakım Görüntüleme Patoloji/Laboratuar Eczane... … Yardımcı Üretim Gid.Y. Ameliyathane Yoğun Bakım Görüntüleme Patoloji/Laboratuar Eczane... … Yatan hasta Servisleri Poliklinikler Yatan Hasta Başına Maliyet Yatan Hasta Başına Maliyet Ayakta bakım Başına Maliyet Ayakta bakım Başına Maliyet Ameliyat Röntgen Lab. Test İlaç Hasta Günü Poliklinik Yoğun Bakım Yardımcı Hizmet Gid.Y. Temizlik Yemek Elektrik,su,yakıt... Yardımcı Hizmet Gid.Y. Temizlik Yemek Elektrik,su,yakıt...  İlk Madde ve Malzeme Gid. Tıbbi Sarf, İlaç İşçilik ücret ve Giderleri Hekim ücret Hemşire üc. Diğer Sağ.Per Diğer Personel Dışardan sağlan. Fayda ve Hizmetler Çeşitli Giderler Amortismanlar ve Tüketim Payları Finansman Giderleri  İlk Madde ve Malzeme Gid. Tıbbi Sarf, İlaç İşçilik ücret ve Giderleri Hekim ücret Hemşire üc. Diğer Sağ.Per Diğer Personel Dışardan sağlan. Fayda ve Hizmetler Çeşitli Giderler Amortismanlar ve Tüketim Payları Finansman Giderleri DRG1 DRG2. DRGn DRG1 DRG2. DRGn RW1 RW2. RWn RW1 RW2. RWn Gider TürleriGider Merkezleri Çıktı MaliyetiDRG Maliyetleri

Sosyal Güvenlik Kurumu’nun Gücü Gereksiz tahlillerle devletten haksız para alındığını tespit eden denetim elemanları, 6 hastanenin sözleşmesinin feshini isterken, 28'ine idari para cezası kesti. Eczanelerden Bin 41 eczaneden 231'ine idari para cezası verilirken, 69'unun anlaşmasının feshi istendi.

BAZI SLAYTLAR İÇİN TEŞEKKÜR Dr. Mehmet DEMİR, T.C. Sağlık Bakanlığı Müşaviri Dr. Hasan GÜLER Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Dairesi Başkanı Dr. Ahmet Faik Öner Yüzüncü Yıl Ünv. Tıp Fakültesi Prof.Dr.Şükrü Hatun Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekan Yardımcısı İletişim için