DR. ÜMİT BELET ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI ANJİYOPLASTİ DR. ÜMİT BELET ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI

Anjiyoplasti Patofizyolojisi Balon anjiyoplasti – vasküler bir darlık ya da tıkanıklığın balon kateterle genişletilmesi Etki mekanizması Plak komprese edilemez Arteryel plakta kırılma Arter duvarında lokalize diseksiyon Aterosklerotik plak sıkıştırılamaz Damarın iç yüzüne genişletici bir kuvvet uygulayarak kontrollü bir diseksiyon sağlanmasıdır

Yırtık media içine kadar ilerleyebilir Adventisyal tabaka- gerilir ve uzar Lümende kazanç oluşan yarıklar adventisyadaki uzama Birkaç haftada intimada yeniden şekillenme süreci Neointimal hiperplazi - düzgün intimal yüzeyi

Konsantrik arteryel lezyon – daha iyi yanıt Arteryel plak ve arteryel duvar tabakaları aynı şekilde diseke olur, bu da lümen çapındaki artışı fazlalaştırır

Ekzantrik lezyon - daha az yanıt Plağın kendisinden çok karşı tarafındaki damar duvarı gerilir Balon söndürüldüğünde normal elastik duvar geri çekilir (elastik recoil) ve yetersiz bir sonuç elde edilir

NASIL YAPARIM Hasta değerlendirilmesi Tedavi planının yapılması Giriş ve lezyona erişim Lezyonun geçilmesi Lezyonun genişletilmesi Sonucun kontrol edilmesi

I. Hastanın Değerlendirilmesi Tedavi hem hemodinamik olarak anlamlı lezyonu olan hem de bu lezyonla ilişkili semptomları olan hastalarda yapılmalıdır Semptom ve bulguların nedeninin iskemi olduğunu göstermek Ayrıntılı bir klinik öykü Vasküler semptomlar Eşlik eden hastalıklar (kardiyak hst., KRY, DM) Vasküler hastalıklar için risk faktörleri (sigara, hiperlipidemi, vb) KM allerjisi öyküsü

Ayrıntılı fizik inceleme (özellikle vasküler hastalıkla ilgili) Nabızları palpe et, cilt ısısı ve lezyonlarına bak, ABI değerlendir Hasta uzun süre (2 saat) yatabilir mi? Konfüzyon, ajitasyon, ağrı var mı? Anestezi gerekir mi? – İV sedasyon/GA Aydınlatılmış onam İşlemden hedeflenen sonuç İşlemin nasıl yapılacak Orta ve uzun dönem sonuçlar Potansiyel komplikasyonlar ve riskler Re-stenoz olasılığı Alternatif tedavi seçenekleri – neden PTA

II. Tedavi planının yapılması PTA’da başarının anahtarı pek çok girişimsel işlemde olduğu gibi hazırlıktır Başlamadan önce; İşlemin endikasyon ve kontraendikasyonları değerlendir Var olan görüntülemeleri incele Kullanılacak olası yaklaşım ve malzemeleri seç

Endikasyonlar PTA genel olarak kısa segment darlık ve oklüzyonlarda endikedir Renal arterde FMD’e bağlı darlıklarda Mezenter arterlerde distal darlıklarda SFA ve diz altı darlıklarında

Kontraendikasyonlar Göreceli kontraendikasyonlar Büyük bir ülser ya da anevrizmal bir segmente komşu lezyon embolizasyon ve rüptür riski ↑ Stent ya da kaplı stent daha uygun seçenek Göreceli kontraendikasyonlar Ekzantrik plak Uzun stenoz ve oklüzyonlar Ağır kalsifiye lezyonlar

Görüntülemede değerlendirilecekler Lezyonun morfolojisi Stenoz - oklüzyon Uzunluk Kalsifikasyon Plak dağılımı İnflow ve outflow akımların değerlendirilmesi TASC2 sınıflandırması ve önerileri En uygun giriş yeri ve yönü Lezyon tedavisi için en uygun ekipman

Ekipman Stentler Kaplı stent İyi bir Kalp Damar Cerrahı arkadaş Balon kateterler  Diagnostik kateterler Kılavuz kateterler Kılavuz teller Kronik total oklüzyon (CTO) araçları  Kılıflar Şişirme cihazı Aspirasyon trombektomi ekipmanı Stentler Kaplı stent İyi bir Kalp Damar Cerrahı arkadaş

Balon seçimi Balon çapı Preop anjiyolarda lezyona hemen komşu olan arter segmentinin çapını ölç Post-stenotik dilatasyondan ölçüm yapma Balon uzunluğu Lezyonu tedavi edecek en kısa uzunluk Komşu normal damarda minimum intimal hasar Ardışık uzun segment lezyonlarda uzun balonlar Günlük pratikte balon seçimi birkaç basit konseptle belirlenir.

III. Giriş ve Lezyona Erişim Olası olduğu kadar en kısa ve en düz yol Kılıfla lezyon arasında yeterli çalışma alanı bırak Gnl ipsilateral ana femoral a. girişi Kontralateral ana femoral a. giriş Lezyon tarafı ana femoral arter giriş yerinde lokal problem Ana femoral arterin üstünde ve altında lezyon olduğunda örneğin kombine iliak ve SFA hastalığı

Antegrad ana femoral a. girişi Ekstremite lezyonlarında lezyonun proksimal kesiminden geçilemezse → distal tarafındaki arterden retrograd giriş subklavyen arter orijininde tıkanıklık varsa aksiler ya da brakial giriş popliteal arter ya da pedal arterlerden giriş

IV. Lezyonun Geçilmesi Mutlaka anjiyografi yap Roadmap kullan Lezyonu tekrar değerlendir PTA en iyi seçenek mi? Oklüzyonda damarın tekrar dolduğu yeri göster Distal dalları değerlendir Roadmap kullan Fig. 1 Three kinds of lesions. (A) A guidewire may sail across a lesion, sometimes even one that looks complicated. (B) A lesion may require multiple guidewire– catheter tricks to traverse it. (C) Some lesions are impossible, or seemingly so. The farther along the learning curve an endovascular surgeon progresses, the smaller this third category becomes.

Basit stenozlar tek başına bir kılavuz telle kolaylıkla geçilir Ancak kateter içerisinden gönderilirse hem daha stabil olur hem de yönlendirilebilir Eğri uçlu kateter-düz tel Düz kateter-açılı uçlu tel Florofade ya da roadmap kullanmak her zaman yardımcıdır. İşlem öncesi yapılan anjiyogramlarda referans olarak kullanılabilir. Genellikle düz tel – eğri uçlu kateter ya da açılı hidrofilik tel – düz kateter kombinasyonları kullanılır. İlk seçenekte teli stenoz içerisine doğru yönlendirmek için kateter çevrilir. İkinci durumda tel kateter ucundan yeterice çıkartılarak kateter dışında döndürülür. Yeni başlayan arkadaşlar bu değişik tel-kateter kombinasyonlarını bir enjektörün içinden girip ucunda çıkacak şekilde pratik yapabilirler.

Daha karmaşık lezyonlar sorun olabilir Şekilli bir kateter ve açılı hidrofilik tel kullanarak dar segment içerisinden teli yönlendirin Teli çevirmek için bir torker kullanın Acele etmeyin ve asla zorlamayın. Eğer tel eğilmeye başlarsa ve ileriye doğru spiral şekil oluşturursa yol açıyordur. Fig. 15.9 ▪ Typical spiral appearance of a guidewire that is dissecting.

Oklüzyonları geçmek daha karmaşıktır ve sabır gerektirir. Tıkanma noktasında damarın şekline bak. Arter sıklıkla incelerek bir noktaya gider- hedef burasıdır. Önce düz bir tel kullan ve açılı kateter kullanarak teli tıkanıklığın apeksine yönlendir . Kılavuz tel sıklıkla oklüzyonun içerisinden geçer Şekil 15.10. (A) Kibar şekilde oklüzyonun apeksinin yönlendirmek için bir eğri şekilli kateter kulanlarak kılavuz telle sondajla. (B) Tipik olarak tel hafif bir dirençle tromboze lümen içine girer. (C) teli desteklemek ve yönlendirmek için kateteri oklüzyon içine ilerlet. (D) İntraluminal pozisyonu doğrulamak için bir anjiyogram yap. Kılavuz tel sıklıkla oklüzyonun içerisinden çok az bir dirençle düz bir şekilde geçer

Transluminal geçiş başarısız ↓ subintimal geçiş dene Kılavuz tel tıkanıklı bölgesini geçmezse tel kateter ucunun ilerisinde bir halka yapana kadar ilerletilir, Teli bu şekil bozulmadan arterin yeniden dolmaya başladığı yere kadar ilerletilir, kateter veya düşük profil balonla destekle, Sonraki aşama gerçek lümen içerisine girmektir. Sıklıkla tel spontan şekilde ucunu düzleyerek lümene girer, eğer bu olmazsa ucu şekilli kateter ve tel kullanarak lümene düşmeye çalışılmalıdır. Girdiğine nasıl emin olacaksın? Teli döndürerek açılı ucun serbestçe döndüğünü görmek, Farklı projeksiyonlarda telin konumunu görmek, Küçük bir kateter göndrerek KM vermek ve ekstravazasyon olmadığı gösterilir

Re-entry kateter kullan (Outback, Pioneer) Tel lümen içine girmezse başka bir lokalizasyondan tekrar subintimal girmeyi dene Re-entry kateter kullan (Outback, Pioneer) a. Outback catheter with needle deployed. b. L marker (arrow) orients the catheter toward the true lumen of the right superficial femoral artery. c.The re-entry needle is deployed (arrow), and the guidewire is advanced into the true lumen.

Subintimal geçiş Pozitif yönleri Negatif yönleri uzun dönem açık kalma hızlarının daha yüksek düzgün subintimal yüzey Negatif yönleri gerçek lümene tekrar girmenin bazen çok güç damar perforasyon insidansı yüksek subintimal trakt başarısız olursa kollaterallerin kapanması

Kılavuz tel lezyonu geçtiğinde İşlem sonuçlanan dek tel mutlaka lezyonun diğer tarafında olsun! Sorun olursa müdahale etmek için Hedef damarın içinde olduğundan emin olmak içi her zaman anjiyografi yap Hedef damarın ötesinde telin küçük bir kollateral damarda olması olasıdır ve istenmeyen sonuçlara yol açabilir Heparin ver (50-100 U/kg)

Lezyonu geçme sırasındaki sorunlar Lezyonu geçememek Yaklaşım ve tekniğini değiştirmeyi düşün Farklı kateter ve telleri dene (0.035"→0.018") Dur, daha sonra dene

Tel lezyonu geçmesine rağmen üzerinden kateter ilerlemiyor Uzun introdüser kılıf kullan Kılavuz teli gergin tut ve kateteri iterken bir o tarafa bir diğer tarafa çevir. En düşük profilli balon kateterle predilatasyon yap 0.035" tel üzerinden hiçbir kateter ilerlemiyorsa, çek Stiff hidrofilik tel 0.018 " tel - düşük profilli balon

V. Lezyonun Genişletilmesi Balonun pozisyonunu belirlemek için roadmap yap Floroskopik gözlem altında şişir Balonun yerinde mi? Oluşan bel tamamen açıldı mı? Bu sırada basınç göstergesine bakarak önerilen basınçları geçmemeye çalış

Multiple lezyonlar olduğunda strateji nasıl olmalıdır? Aynı damar trasesi boyunca tüm lezyonlara anjiyoplasti yapılmalıdır. Sadece bir kısmına anjiyoplasti yapmak anatomiyi değiştirir, fakat hemodinamik iyileşme sağlamaz. Anjiyoplasti yapılan yerler de dilatasyondan sonra yavaş akım devam ettiği için tromboze olabilirler Distalden proksimale

Şişirme süresi uygulayıcıya ve lezyona göre değişir Stenoz için 1 dakika şişir Oklüzyon için 2-3 dakika şişir

Balon şişirilmesi sırasında ağrı Adventisyadaki gerilme sinir liflerini uyarır Ağrı olduğunda balon daha fazla şişirme Balonun söndürüldükten sonra devam eden ağrı rüptüre ya da diseksiyona bağlıdır. Kontrol anjiyogram yap, bu olasılıkları hemen ekarte et

Kissing balon tekniği Fig. 5 Use of the kissing balloon technique in the treatment of the same patient shown in Fig. 2 (A) Two balloon catheters are simultaneously inflated to treat the severe left common iliac artery lesion and the less severe right common iliac artery lesion. (B) DSA after the deployment of two stents, one in each common iliac artery, depicts good patency of both iliac arteries

Yan dal çıkışına uzanan lezyonlar Fig. 6 (A) Magnified image of an angiogram of a patient presenting with left leg claudication shows a short common iliac artery lesion involving the origin of the left internal iliac artery. (B) A guidewire has been introduced into the left internal iliac artery to protect it against occlusion during stent deployment in the common iliac artery. (C) Angiography shows good patency of the left common iliac artery after the deployment of an 8 × 30 mm stent without compromise of the internal iliac artery

Genişletme sırasında karşılaşılan sorunlar Balonun ileri ya da geri migrasyonu

Balonun tam açılmaması Balonda oluşan bel kaybolmayabilir Aynı çaplı balonla daha uzun süreli şişir Şişirme basıncını çok artırma – balon patlar Aynı çapta ancak yüksek basınçlı balon dene “Cutting” balon kullan “Cutting” balonu komşu normal damar çapından çok stenozun olduğu segmentin çapına göre seç Daha sonra ilk balonla tekrar anjiyoplasti yap

Balonunun patlaması çok sıkı kalsifiye stenozlar içerisinde patlayabilir Gnl uzunlamasına yırtılır – sorun yok < %1 çevresel şekilde yırtılır

Balon söndükten sonra kılıfın içine girmemesi Balonu geri çekmeyi bırak, yoksa balon kılıfın distalinin akordiyon gibi katlanmasına neden olabilir. Balonu 50 mL lik boş bir şırınga ile tekrar aspire et ve floroskopide balonun söndüğünü doğrula Çok nadiren balon inmeyebilir, eğer uygun bir lokzaliasyonda ise balonu bir Chiba iğnesiyle patlat. Balon kısmen sönmesine rağmen gene de kılıf içine girmiyorsa kılavuz tel lezyonun distalinde olacak şekilde balon ve kılıfı birlikte çek, dışarıda balonun olduğu kısmı teli zedelemeden keserek kılıfı dilatatörüyle birlikte tekrar gönder

VI. Sonucun Kontrol Edilmesi Sonlanma noktası <%30 rezidü darlık kalması Distal arteryel akımın açık olması Komplikasyon olmaması Kontrol anjiyografi yap

%30’dan fazla rezidüel stenoz Rezidüel stenoz iki neden bağlı olabilir; Elastik recoil söz konusudur – stentle Lezyon az genişletilmiştir 1 mm daha geniş çaplı bir balonla tekrar PTA yap Eğer olasıysa gradient ölç, gradient yoksa dur Kritik olmayan damarda %30-50 rezidüel stenoz varsa bırak (pek çok stenoz anjiyoplasti sonrası tekrar şekillenir)

Komplikasyonlar Diseksiyon Distal embolizasyon Rüptür

Diseksiyon Uygun olmayan şekilde fazla dilatasyon Pek çok anjiyoplasti yerinde post-PTA anjiyografide diseksiyon olur Distal akımı engelliyor mu?- önemli İnflow akım plağı karşı duvara doğru itmesi → arteryel akımda durma PTA’dan hemen sonra anjiyoplasti yerinde oluşan akut oklüzyon - gnl diseksiyona 20

Akımı kısıtlayan bir diseksiyon varsa: Düşük basınçlı bir balonu diseksiyon bölgesinde 3-5 dakika kadar şişir Sıklıkla flap duvara yapışır Kontrol anjiyografi - iyi bir akım - sorun yok Fig. 15.13 ▪ Akım kısıtlayan diseksiyon tedavisi. (A) Eksternal iliak arter stenozu (ok başı). (B) Uygun boyutlu balon şişirilmesi (ok başları). (C) Anjiyoplasti sonrası çok derin diseksiyon yarığı (ok başları) uzun süreli balon şişirilmesine rağmen oturmuyor. (D) Stent yerleştirilmesi sonrası görünüm (ok başı).

Diseksiyon nasıl önlenebilir? Uygun dilatasyon Balon çapı Balon basıncı Risk + → Stent Fig. 10 Management of acute occlusion at the angioplasty site. The most common cause of acute occlusion after angioplasty is dissection. (A) A dissection flap is raised at the angioplasty site that occludes flow. (B) A catheter is passed over the guidewire and limited arteriography is performed. (C) A sheath and dilator are passed over the guidewire. (D) The dilator is removed. (E) An angioplasty balloon with a Palmaz stent is passed through the sheath and the sheath is withdrawn. (F) The balloon is inflated to deploy the stent at the site of the dissection. (G) The dissection flap is tacked down by the stent.

Distal embolizasyon Klinik olarak anlamlı olağan değil, fakat organ veya ekstremite kaybı olabilir Embolizasyon nasıl önlenebilir? Uygun antikoagülasyon kullanılması, Endovasküler cihazların dikkatli ilerletilmesi Lezyonun en az manipulasyonu “Distal protection device” kullanmak PTA yerine stent, hatta kaplı stent kullanmak

Embolizasyon saptanırsa ne yapılmalıdır? Ekstremitenin ya da hedef organın klinik durumunu değerlendir. Heparinle tam doz antikoagülasyon uygula Hastada bulunan kılıflara bak, aspire et ve yıka Vasodilatör ver Distale etkilenen outflow damar yatağı içerisine çok delikli bir kateter yerleştir r-tPA Glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonistleri Bir aspirasyon kateteri (Pronto ya da Export gibi) ile aspire et Mekanik tromboliz dene

Rüptür Akut, keskin ve sürekli ağrı Hemodinamik instabilite İnfrainguinal rüptürler sıklıkla akut oklüzyonla sonuçlanır Rüptür nasıl önlenebilir? Balonun çapını doğru seçmek İdeal sonuç elde etmeye çalışma “excellent is the enemy of good” Balon anjiyoplasti ile sonuç alamıyorsan, dur. Darlığı stentle ya da cerrahiye ver. İdeal sonuç elde etmeye çalışma! Akut, keskin ve sürekli ağrı arteryel rüptürü gösterebilir. İV sedasyon ya da genel anestezi altında olan hastalarda ağrı olmayabilir. Bu hastalarda ani gelişen hemodinamik instabilite aksi ispat edilene kadar rüptürü düşündürmelidir.

Fig. 4 Rupture of the renal artery during balloon angioplasty of a stenotic lesion in a 27-yearold hypertensive patient. (A) Selective DSA of the right renal artery of the patient depicts a tight stenosis suggestive of the intimal type of fibromuscular dysplasia. (B) The patient experienced severe persistent pain during and after balloon dilatation using a 6 × 20 mm balloon. Angiography shows extravasation of contrast medium. (C) Angiography after placement of a 6 × 25 mm stent graft shows a successful outcome with a patent artery and no evidence of a residual leak

Rüptür tespit edilince ne yapılmalıdır? Fig. 15.14 ▪ İliak arter rüptürü tedavisi. (A) Karşı taraf femoral arterden gelinerek geçilmiş uzun iliak arter tıkanıklığı. (B) Stentlemeyi takiben EİA anjiyoplastisi sırasında şiddetli ağrı oluşmuş. Balon hemen ana iliak arterde şişirilmiş (oklar) Anjiyografide EİA’de rüptür ve ekstravazasyon izleniyor (ok başları) (C) Rüptür yerini tamponlamak için balon şişirilmiş. Uzun süreli şişirmeye rağmen hastada fazla miktarda ekstravazasyon devam etmiş. (D) Aynı taraf femoral arterden girilerek bir stent-graft açılmış. Açılma sırasında oklüzyon balonu ana iliak arter çekilmiş.

Dikkatiniz için teşekkürler