İl Performans ve Kalİte Koordİnatörlüğü 26 – 28 Temmuz 2011 HKS Eğitim Semineri

EĞİTİM TARİHİ EĞİTİM SAATİ EĞİTİM KONUSU EĞİTMEN 26 Temmuz 2011 09.00-09.45 Hastanelerde Kalite Yönetimi, HKS ile ilgili mevzuatlar Ecz. Selim SEYİS 10.00-10.45 Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi 11.00-11.45 Hastane Değerlendirme Süreci, HKS Metodolojisi Hem. Bedia AYDIN 13.30-14.15 Memnuniyet Anketleri ve Görüşler 14.30-15.15 Çalışan Güvenliği Uz. Dr. Özlem B. SARAL 27 Hasta Güvenliğinde İletişim, Hastaların Doğru Tanımlanması Hem. Derya HASANÇEBİ İlaç Güvenliği, Transfüzyon Güvenliği Dr. Ayla YAVUZ Düşmelerin Önlenmesi, Güvenlik Raporlama Sistemi El Hijyeni Güvenli Cerrahi Dr. Osman Turan ÇAKAR 28 Hasta Bakımı Laboratuar Hizmetleri Uz. Dr. Hakan TÜRKÖN HKS Kapsamında Dokümantasyon, Hasta Kayıtları ve Dosyaları Hem. Özlem YILMAZ Atık Yönetimi, Renkli Kodlar Dr. Can Ertan ARGIN Stok Yönetimi, İndikatör Yönetimi Dr. Metin BAKKALOĞLU

HİZMET KALİTE STANDARTLARI LABORATUVAR HİZMETLERİ Uz.Dr.Hakan TÜRKÖN

Sunum Planı Giriş Biyokimya Laboratuvarı HKS Mikrobiyoloji Laboratuvarı HKS Patoloji Laboratuvarı HKS

1.GİRİŞ Klinik laboratuvarlar, sağlık hizmeti veren kuruluşlarda biyolojik örneklerin doğru ve kesin olarak en kısa sürede test edilip sonuçlandırılmasını sağlayan organizasyonlardır. Hastalıkların teşhisinde, tedavisinde ve hatta tedavi sonrasında izlenmesinde klinisyenlere son derece önemli bilgiler vermektedirler.Bu nedenle laboratuvar hizmetleri mümkün olan en yüksek kalitede verilmelidir.

1.GİRİŞ Bu durum laboratuvar hizmetlerine önemli bir sorumluluk yüklemekte ve uygun biçimde yapılmasının önemini açıkça ortaya koymaktadır.

1.GİRİŞ Standartların Uygulanmasındaki hedefler Hastaya doğru sonuç vermek Test güvenliğini sağlamak Hasta ve çalışan güvenliğini sağlamak Risk faktörlerini ortadan kaldıracak sistem

1.GİRİŞ Hasta güvenliği ve maliyetler açısından laboratuvar hizmetlerinin önemi çok fazladır. Yanlış hatalı sonuç gereksiz cerrahi,ilaç kullanımı gibi maliyetleri arttıran ve hasta güvenliğini tehlikeye sokan sonuçlara neden olur Laboratuvarlar arası uyumluluğu ve hasta sonuçlarının güvenilirliğini artırmak amacıyla Laboratuvarlar arası analitik standardizasyonun sağlanması zorunlu hale gelmiştir.

1.GİRİŞ Bunun için mutlaka laboratuvarların süreç ve sonuç kalitesinin belirli standartlara göre değerlendirilmesi gerekmektedir.

1.GİRİŞ Kaliteli ve güvenilir bir laboratuvardan bahsetmek için laboratuvarı, bir birim olarak değil bir süreç olarak değerlendirmek gereklidir. En iyi cihaz, en deneyimli personelle ölçtüğümüz değeri doğru bulabiliriz, ama bu bize hastaya verdiğimiz sonucun doğruluğunu göstermez.

1.GİRİŞ Hasta ve çalışan güvenliğini sağlamanın temel kuralı: Hatalarını ölç, hatalarını önle ve hastaya zarar verme kuralıdır Dolayısıyla hatalarımızı ölçmek için de süreçteki risk faktörlerini belirlemek ve ölçecek bir sistem kurmamız gerekmektedir. Standartlar ile risk faktörlerini ölçecek ve önleyecek bir sistem kurulması hedeflenmiştir.

1.GİRİŞ

1.GİRİŞ

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Laboratuvarda çalışılan tüm test ve uygulamaları içeren test rehberi bulunmalı Örneklerin çalışılma zamanını Türünü Alımı ile ilgili kuralları Kabul ve ret kriterlerini Uygun şekilde alınması ve uygun şekilde transferini(uygun ısı, süre, taşıma kabı vs. belirtilerek) Örnek kaplarının uygun şekilde etiketlenmesini Sonuç verme sürelerini içermeli Ön hazırlık işlemi gerektiren testlere ait bilgiyi Test rehberi sağlık hizmeti sunulan bölümlerde bulunmalı

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Laboratuvar süreçlerine yönelik performans değerlendirmesi yapılmalı Preanalitik, analitik ve postanalitik süreçler ile ilgili aylık değerlendirme yapılmalı Değerlendirme sonuçlarına göre gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalı Pre-Analitik Analitik Post-Analitik

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Pre-Analitik(Ölçüm öncesi) Evre Test istemi Otomasyona kayıt Barkotun basılıp uygun kap/tüplere etiketlenmesi Örneğin alınması Laboratuvara taşınması Örneklerin kabulü Çalışma birimlerine göre ayrılması Analitik(Ölçüm) Evre Cihazın çalışmaya hazırlanması İç kalite kontrolünün, gerekirse kalibrasyonların yapılması Kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi Örneklerin çalışılması Post-Analitik(Ölçüm sonrası) Evre Sonuçların kontrolü ve onaylanması Rapor edilmesi

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Pre-Analitik Hatalar Hastanın durumu (açlık,tokluk,ilaç alımı,muayene öncesi vs.) Hatalı/Eksik test istemi Yanlış barkotlama Uygunsuz örnek alımı(infüzyon yapılan koldan) Yanlış tüpe kan alımı Eksik yada fazla örnek alımı Uygunsuz transfer(beklemiş örnekler) Analitik Hatalar Personel hataları Hatalı ölçüm yapan pipet vs. Reaktiflerin bozulması Cihaz hataları Post-Analitik Hatalar Yanlış/eksik raporlama Sonuçların gecikmesi Hatalı yorumlama Preanalitik hata : % 65 Analitik hata : % 15 Postanalitik hata : % 20

Hata İzleme Formu

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Örneklerin alınması ve transferine yönelik düzenleme yapılmalı Örneklerin alındığı tarih ve saat HBYS’de bulunmalıdır. İlgili çalışanlara, örnek alımı ve transferi konusunda eğitim verilmeli

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Örneklerin laboratuvara kabulüne yönelik düzenleme yapılmalı Örnek kabul birimi bulunmalı Örnekler örnek kabul birimine teslim edilmeli Örnekleri gönderen bölüm, Örneklerin teslim tarih ve saati HBYS’de bulunmalı Örnekler kabul ve ret kriterlerine göre değerlendirilmeli Reddedilen örneklere ilişkin; Reddedilme nedenleri ve reddeden kişiye ait bilgiler HBYS’de yer almalı Reddedilme nedenleri aylık olarak analiz edilmeli Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalı

Acil 1.Kat yatan hasta 2.Kat yatan hasta Pediatri Hemolizli numuneler 9 adet 1.kat yatan hasta 2 adet 2.kat yatan hasta 2 adet 2.kat poliklinik 2 adet Acil GYB Ameliyathane Pıhtılı Numuneler Acil 1.Kat yatan hasta 2.Kat yatan hasta Pediatri Yetersiz numuneler (İstenilen testler için yeterli miktarda alınmayan numuneler) 1.Kat yatan hasta Uygunsuz numuneler (Barkodsuz,kapağı iyi kapatılmamış idrar numuneleri,gereğinden fazla veya eksik alınmış numuneler,kontamine edilmiş tüpler,süngersiz PTS tüpleri) 4 adet 1.Kat yatan hasta Acil İsimsiz numuneler Acil 1.Kat yatan hasta MAYIS AYI TOPLAM HASTA SAYISI 5375 % ORAN HATALI NUMUNELER SAYI HEMOLİZLİ 19 0,35% PIHTILI 6 0,11% YETERSİZ 1 0,01% UYGUNSUZ İSİMSİZ 2 0,03% TOPLAM HATALI NUMUNE SAYISI 34 0,63%

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Testlerin çalışılma sürecine yönelik yazılı düzenleme bulunmalı Yazılı düzenleme, Testlerin çalışılmasını Kalite kontrol çalışmalarını Sonuçların onaylanmasını kapsamalı

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Laboratuvarda bulunan cihazlar için düzenleme yapılmalı Laboratuvarda bulunan tıbbi cihazlar için envanter oluşturulmalıdır.Bu envanterde; • Cihazın adı • Markası • Modeli • Seri numarası • Temsilci firma • Hizmete giriş tarihi bulunmalı

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Laboratuvarda bulunan her cihaz için dosya oluşturulmalıdır. Bu dosyada; • Kullanım kılavuzu veya CD’si • Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları veya sertifikaları • Varsa kalite kontrol sonuçları • Cihaz bakım formları (Günlük, haftalık, aylık vb), • Arıza bildirim formları • Firma iletişim bilgileri • Kullanıcı eğitim sertifikaları bulunmalı

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Testlerin iç kalite kontrol testleri çalışılmalı Normal, varsa düşük ve yüksek patolojik kontrol serumları çalışılmalı İç kalite kontrol test sonuçları değerlendirilmeli Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalı

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Testlerin dış kalite kontrol testleri çalışılmalı Dahil olunan dış kalite kontrol programında belirlenen periyotlarda dış kalite kontrol testleri çalışılmalı Dış kalite kontrol test raporları değerlendirilmeli Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalı 1.İç kalite kontrol Günlük test çalışmalarına başlamadan önce kullanılan ve içindeki parametrelerin (glukoz…)konsantrasyonu bilinen serumlardır. 2.Dış kalite kontrol Belirli periyotla yurtdışından gelen ve içindeki parametrelerin konsantrasyonu bilinmeyen serumlardır.

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Panik değer bildirim sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır. Panik değerler belirlenmeli HBYS üzerinde tanımlanmalı Panik değer tespiti durumunda HBYS üzerinde çalışanı uyarıcı sistem bulunmalı Panik değer sonuçları bildirilmeli Laboratuvar çalışanlarına panik değerler ve panik değer bildirimi ile ilgili eğitim verilmeli Panik Değer:Hasta güvenliği açısından önem arz eden ve hekime bekletilmeden bildirilmesi gereken test sonuçlarıdır.

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Hasta sonuç raporlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Hasta sonuç raporlarında; • Örneğin alındığı • Örneğin laboratuvara kabul edildiği • Sonucun onaylandığı tarih ve saat yer almalı Rutin ve acil testler için sonuç verme süreleri belirlenmeli Hasta ve ilgili çalışanlar sonuç verme süreleri hakkında bilgilendirilmeli

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Laboratuvar güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalı.Bu rehber asgari; Laboratuvar çalışanlarının uyması gereken kuralları Kullanılan kimyasal maddelere karşı alınması gereken tedbirleri Yangına karşı alınması gereken tedbirleri Elektrik güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirleri Giriş ve çıkışlara ilişkin kuralları Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon kurallarını kapsamalı

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Laboratuvarda cihazların sıcaklık takibi yapılmalı Etüv, derin dondurucu, su banyosu ve buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalı Laboratuvar ortamının sıcaklık ve nem takibi yapılmalı

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Hastane dışında yapılan testlere yönelik düzenleme yapılmalı İstemin yapılması ve örneğin laboratuvara ulaştırılmasını Sonuç raporlarının hastaneye ulaştırılmasını Raporların hastaneye ulaştırılma sürelerini kapsamalı

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Testlerin çalışıldığı laboratuvar, hizmet kalite standartlarının karşılanma durumu açısından değerlendirilmeli Biyokimya Laboratuvarı Hizmet Kalite Standartlarından; 01,02, 03, 06, 07, 08, 10 Standart numaralı maddelerin uygunluğu açısından hizmet sunan kurum yılda en az 2 kez hastane tarafından değerlendirilmeli Hasta sonuç raporunda testlerin çalışıldığı kurumun adı bulunmalı

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ İlaç ve kitlerin muhafaza edildiği buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalı Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalı Hastalara hizmet verilen alanlar iletişime açık bir şekilde düzenlenmeli Sonuç alma, numune kabul, kayıt, halkla ilişkiler hizmet noktalarında hasta ve çalışan arasında fiziksel bariyer (camekân, pencere, demir parmaklık, yükseklik) bulunmamalı

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalı Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmeli Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalı Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmeli

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalı Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalı Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalı Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalı Etikette; Kalibrasyonu yapan firmanın adı Kalibrasyon tarihi Geçerlilik süresi Sertifika numarası bulunmalı

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalı Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmeli Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmeli Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmeli Kontrol aralıkları Kontrol sorumluları belirlenmeli

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalı Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalı Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalı Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalı Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalı

2.BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalı Her bölüm için atıklar belirlenmeli Uygun atık kutuları kullanılmalı

3.MİKROBİYOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ Antibiyotik duyarlılık test sonuçlarının kısıtlı bildirimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Kısıtlı bildirim uygulaması yapılacak antibiyotikler belirlenmeli Çalışılan tüm antibiyotik duyarlılık test sonuçları HBYS üzerinde kayıt edilmeli Hasta sonuç raporu kısıtlı bildirim uygulamasına göre hazırlanmalı Bildirimi kısıtlanan antibiyotik duyarlılık test sonuçlarına kimler tarafından ulaşılabileceği belirlenmeli Hangi durumlarda uygulamanın kaldırılacağı belirlenmeli

3.MİKROBİYOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ Antibiyotik diskleri uygun sıcaklıkta saklanmalı Stoktaki diskler -20 0C’de saklanmalı Kullanımdaki diskler 4-8 0C’de saklanmalı

3.MİKROBİYOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ Kültür testlerinin güvenli çalışılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Kültür testleri biyogüvenlik kabininde çalışılmalıdır. Biyogüvenlik kabinlerinin; Günlük temizlik, Bakım, Kalite kontrol ve performans testleri yapılmalıdır.

3.MİKROBİYOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ Kültür plaklarının dekontaminasyonuna yönelik düzenleme yapılmalı Kültür plakları otoklav aracılığıyla dekontamine edildikten sonra atılmalı Otoklavların; Temizliği İndikatör kontrolü Bakımı yapılmalı

4.PATOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ Patoloji tetkik istek formu hasta ile ilgili gerekli bilgileri içerecek şekilde düzenlenmeli Tetkik istek formunda; Hastanın adı, soyadı Hastanın doğum tarihi Dosya numarası (ve/veya barkod numarası) Sorumlu doktorun ismi Tanıya yardımcı; Klinik öykü ve fizik muayene bulguları Laboratuvar sonuçları Ön tanı Önceki patoloji tanıları yer almalı

4.PATOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ Örneklerin etiketlenmesine yönelik düzenleme yapılmalı Laboratuvarla ilgili tüm süreçlerde örnek aynı kod ile tanımlanmalı Patoloji laboratuvarının işleyişine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. Yazılı düzenleme; Makroskobik değerlendirmeyi Mikroskobik değerlendirmeyi Histokimyasal boyama yöntemlerini Sitolojik değerlendirmeyi Kalite kontrol çalışmalarını Patoloji raporlarının hazırlanmasını Panik tanı kriterleri ve bildirimini Sonuçların hastaya ve hekime ulaştırılmasını Blok, preparat ve raporların arşivlenmesini kapsamalı

4.PATOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ Özel teknikler ile çalışılan testlerin kalite kontrol çalışmaları yapılmalı Histokimyasal, immünohistokimyasal, immünfl orasans, FISH ve moleküler patoloji testlerinde her çalışmada pozitif ve negatif kalite kontrol çalışması yapılmalı İntraoperatif konsültasyon süreci ile ilgili yazılı düzenleme hazırlanmalıdır. Yazılı düzenleme; Örneğin kabul ve ret kriterlerini Dondurma işlemini Kesme ve boyama ile ilgili işlemlerini Sonucun bildirilmesini kapsamalı

4.PATOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ Sonuç verme süreleri belirlenmeli Sonuç verme süreleri değerlendirilmeli Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalı İntraoperatif konsültasyon (frozen section) kesitleri saklanmalı Preparat arşivinde frozen kesitler olguya ait kalıcı kesitler ile birlikte saklanmalı

4.PATOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ Bölüm içi ve bölüm dışı konsültasyonların uygulanmasına yönelik yazılı düzenleme bulunmalı Yazılı düzenleme; Konsültasyon istemini Dış konsültasyonda örneğin transferini Konsültasyon sonucunun rapora yazılmasını Konsültasyon sonucu gelince ek raporla sonucun hastaya ve/veya hekimine nasıl bildireceğini kapsamalı

4.PATOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ Rapor hazırlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Raporda; Tanıya ulaşmada kullanılan yöntemlerin tümü, Ön tanı ve patoloji tanısı Konsültasyon tanısı İntraoperatif konsültasyon (frozen section) tanısı yer almalı

4.PATOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ Arşivlemeye yönelik düzenleme yapılmalı Raporlar, bloklar, lamlar ve elektronik kayıtların tümü arşivlenmeli Bloklar en az 10 yıl Lamlar en az 20 yıl Raporlar süresiz Elektronik kayıtlar yedekleme ile birlikte süresiz saklanmalı Blok ve lamlar 18-23 0C sıcaklıkta saklanmalı Hastaya ait kalan dokular ve sıvılar raporlama tarihinden itibaren en az bir ay saklanmalı

4.PATOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ Doku takip solüsyonları ve banyo suları belirlenmiş aralıklarla değiştirilmeli Banyoların günlük temizliği ve su değişimi yapılmalı

4.PATOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ Laboratuvarda uçucu kimyasal maddelere karşı koruyucu önlemler alınmalı Makroskobik kabin kullanılmalı Laboratuvarda uçucu kimyasal maddelerin arındırılmasına yönelik havalandırma sistemi bulunmalı Laboratuvar havasının formaldehit ve ksilen düzeyleri ölçülmeli Ölçüm solunum düzeyinde yapılmalı 8 saatlik solunan miktar değerlendirilmeli Ölçülen maddeye göre 15 veya 30 dakikalık maksimum solunan değer ölçülmeli

TEŞEKKÜRLER.