POST MENOPOZAL KANAMALARDA YAKLAŞIM Doç . Dr. Ayşe GÜRBÜZ

POSTMENOPOZAL KANAMA JİNEKOLOJİK OFİS BAŞVURULARINDA ŞİKAYETLERİN % 5 İNİ OLUŞTURUR. KANAMA NEDENİ JİNEKOLOJİK VEYA NON JİNEKOLOJİK NEDENLİ OLABİLİR

POSTMENOPOZAL KANAMA POSTMENOPOZAL KANAMALI HASTALARIN %3-10’UNDA ENDOMETRİAL KANSER SAPTANMAKTADIR ENDOMETRİAL KANSERLERİN %95’İ NDE TEK SEMPTOM KANAMADIR TEMEL HEDEF PMK UTERİN KAYNAKLI İSE ENDOMETRİUM KANSERİNİ EKARTE ETMEK OLMALIDIR

POSTMENOPOZAL KANAMA AYIRICI TANI Hematuri yapan nedenler Hemoroid Üretral karünkül Travma Postkoital Senil vajinit Endometrium Ca Diğer genital kanserler Over granulosa ,teka hücreli tümörler Serviks,vajen kanseri HRT Endometrial hiperplazi Endometrial polip Atrofik endometrium

POSTMENOPOZAL KANAMA Tanı Öykü End Kanser risk faktörleri,Postkoital,Ateş,Disüri Genel sistemik muayene Genital muayene,Servikal smear Yardımcı tanı yöntemleri

POSTMENOPOZAL KANAMA TANI Öykü YAŞ HRT HEREDİTER NON POLİPOSİS KOLOREKTAL KANSER DIABETES MELLITUS HİPERTANSİYON OBEZİTE ERKEN MENARŞ GEÇ MENOPOZ HİPERÖSTROJENİZM TAMOKSİFEN

POSTMENOPOZAL KANAMA TANI Öykü TAMOXİFEN Meme kanseri rekürrens profilaksisinde kullananlarda endometrial kanser riskini 3-6 kez artırmakta(Clark ,2006)

POSTMENOPOZAL KANAMA TANI -USG Abdominal Transvaginal-SIS Doppler 4D -END. BİOPSİ Pipelle D&C -HİSTERESKOPİ

TRANSVAGİNAL İNCELEME Endometrial kalınlık ve kavite incelenir Güvenilir,hızlı ,ağrısız ve göreceli non invazif Diğer organlar hakkında bilgi verir. 1168 olguluk metaanalizde endometrial kalınlık ≤ 5 ise EB gereği olmadığı bildirilmiş. 339 olguluk bir çalışmada ≤ 4mm ise EK izlenmemiş. Smith –Bidmanın yaptığı 35 çalışmalık 5892 olguluk metaanalizde 5 mm üzerinde EK riski %7 , 5 mm altında %.00.7 olarak bulunmuştur.

TRANSVAGİNAL İNCELEME 5-10 mHz Prob Boş Mesane Aksiyal plan Çift kat kalınlık Sıvı varsa endometrial çizgilenme ön ve arka duvarda ayrı ölçülüp toplanır.

TRANSVAGİNAL İNCELEME Transvaginal incelemede endometriumun tamamı görüntülenmez ise inceleme güvenli kabul edilmez ek yöntem eklenir(%5-10) Fokal endometrial kalınlık,inhomojenite, kitle varsa (%10) endometrial kanser ile birlikte.%40 polip,myom hiperplazi mevcut Endometrium sınırları belirsiz ise yine inceleme anormal olarak kabul edilir.

TRANSVAGİNAL İNCELEME 5 mm eşik değerinin duyarlığı %96 , yanlış negatifliği %8 idi(SB). Yanlış negatiflik EB için %10-15 ,D&C %2-6 3 mm eşik değeri ise %98 duyarlığa sahip bulunmuştur (Timmerman, ACOG 2010)

ENDOMETRİAL KALINLIKTA HANGİ EŞİK DEĞERİ ? Sens Spes 3 mm RCOG 4mm ACOG 5 mm SR %98 %33 %96-100 %45-60 %96 %50

TRANSVAGİNAL İNCELEME

TRANSVAGİNAL İNCELEME Gull ve arkadaşları 339 hastalık PMK lı hastayı 10 yıl incelemiş . 39(%11)’inde EK saptanmış kalan 300 olgunun % 5.8 inde EK gelişmiş. Bunların tümü 4 mm ve üstündeki grupta gelişmişti. Tümünde tekrarlayan kanama mevcuttu. Rekürren kanaması olan olguların 15/66 (%22) sinde endometrial kanser saptanmıştı. Rekürren Kanamalı Postmenopozal Olgular Tekrar Değerlendirilmelidir. Gull, Am J Obstet Gynecol 2003

TVS-USG

ENDOMETRİAL BİOPSİ PMK incelemesinde yaygın olarak kullanılır. Ofiste çok az rahatsızlık ve ağrı ile yapılır. Duyarlılık endometrial hiperplazide %67 , endometrial kanser için %81 Histopatoljik tanıya olanak verir Endometrial polip gibi focal lezyonların %18i gözden kaçar Yanlış negatiflik EB de %15,D&C %2-6 Chambers D&C ve EB olgularını karşılaştırdıkları çalışmalarında ofis endometrial biopsinin duyarlılığı %97.5 histolojik grade uyumluluğu %74 .

TRANSVAGİNAL İNCELEME&ENDOMETRİAL BİOPSİ Society of Radiologist in Ultrasound (2009) EB ve TVS PMK da güvenle kullanılabileceğini bildirmişlerdir. 5 mm eşik değeri alındığında EB ve TVS benzer duyarlılığa sahipti. Hangi yöntemin seçileceği hekimin tecrübesi, hastanın tercihine ,ultrason ekipmanının kalitesine göre belirlenebilir TVS 1 basamak incelemede EB kullanılan ancak non-diagnostik biopsi bulgusu olan olguda gereksiz invazif girişimi engellemek için kullanılabilir

Obstetrics & Gynecology 1998 TESORO M, Obstetrics & Gynecology 1998 2

HİSTERESKOPİ Histereskopi endometrial kavitede myom ve polip gibi fokal lezyonların direkt visualizasyonuna izin verir. PMK’da histereskopi duyarlığı,%90 spesifitesi %94 ,pp%92,np %96 olan güvenilir yöntem %3 yanlış negatiflik Normal görünümlü endometriumda PC gerekli İnvazif Pahalı Malign hücre yayılım riski

SALİN İNFÜZYON SONOGRAFİ Etkinliği ve maliyet –etkinlik düzeyi tam belirlenmemiş 2278 olguluk metaanalizde SIS ve histereskopi ve endometrial biopsiyi karşılaştırmış duyarlık %95 ,özgünlük %88 bulunmuş SIS histereskopiden 2-9 kat ucuz Histereskopiden daha az ağrılı TVS den daha pahalı Fokal lezyon şüphesinde Servikal Stenoz , PID şüphesinde kısıtlılığı mevcut

TVS &EB&HİSTERESKOPİ TVS PMK’da yüksek duyarlıklı, daha az invasif ve kost-efektif 1. basamak incelemedir TVS ye ulaşılamadığı durumda endometrial biopsi de 1. basamak yöntem. 1.basamakta TVS ve EB güvenilir. Yanlış negatiflik oranı endometrial biopside %15 ,TVS %8

TVS &EB&HİSTERESKOPİ Pipelle ve TVS nin gözden kaçırdığı küçük polip ve myomları saptamada histereskopi yararlı Histereskopi tanının belirsiz olduğu olgularda 2. basamak yöntem Histereskopi %90-96 sensitivitesi olan fakat invazif ve pahalı girişimdir.

TVS &EB&HİSTERESKOPİ 2. basamak inceleme endometrial kalınlık 5 mm üstünde ve homojen ise EB , intrauterin fokal lezyon izlendiğinde veya TVS+ EB çözümsüz olan vaka histereskopi 2.basamak inceleme olabilir. Histereskopi obez , yaşlı,diabetik hastalarda, tamoksifen kullananlarda,ailede endometrial kanser olanlarda 1. basamak tedavi olabilir.

PMK TVS EL≤4 TAKİP EL>4 v fokal lez DİFÜZ EB Benign Yetersiz SIS HS Malign Tedavi FOKAL SIS HS

POSTMENOPOZAL KANAMADA YÖNETİM Vulva,vajen veya serviksde gözle görülen lezyon Direk biopsi Biopsi,koterizasyon Üretral karünkül Hemoroid Uygun tedavi Senil vajinit Lokal estrogen Fıçı şeklinde serviks Endoservikal küretaj Adneksiyel kitle Görüntüleme,belirteç vs.. Uterus kaynaklı kanama TVS Endometrial & Endoservikal örnekleme

PMK SONUÇ-I PMK’lı hastalar ayrıntılı anamnez ,fizik muayene ve spekulum muayenesinide içeren pelvik muayene uygulanmalı. PMK lı hastalar gecikmeden değerlendirilmeli HRT alıyorsa medikasyonu kesmeye gerek yok TVS 1.basamak yöntem Ancak TVS ulaşılması zor olan ülkelerde , TVS nin obesite .submüköz myom gibi nedenlerle sorunlu olduğunda 1. basamak olarak EB kulanılabilir

PMK SONUÇ-II HRT almayanlarda endometrial kalınlık eşik değer ≤3 mm güvenli HRT alanlarda güvenli eşik değer ≤5 mm Postmenopozal semptomsuz endometrial kalınlık için eşik değer yoktur.

PMK SONUÇ-III PMK ve endometrial kalınlık saptanan hasta EB ve histereskopi gibi invazif girişimlere yönlendirilir Endometrial kalınlık focal ise histereskopi veya SIS ,diffüz ise endometrial biopsi 2 basamakta tercih edilir. Rekürren PMK lı olgular yanlış negatiflik olasılığı nedeniyle tekrar değerlendirilmeli ve histereskopi bu olgularda düşünülmesi gereken yöntem