TİROİD NODÜLLERİNE YAKLAŞIM OP.DR YAŞAR ÖZDENKAYA DR.İDRİS KURTULUŞ DR.UMUT TÜYSÜZ 4.CERRAHİ KLİNİĞİ

GİRİŞ Tiroid nodüllerinin prevelansı farklı toplumlarda değişiklikler göstermektedir. Klinik çalışmalar da tiroid bezinde palpe edilebilen nodül oranı %4-%7 arasında olup, bu oran yaş ile artmaktadır. Günümüzde usg nin etkili kullanımı sonucu saptanma sıklığı %60 lara çıkmaktadır (1,2,3). 1) Clin Endocrinol 1977;7:481-493. 2) Ann Intern Med 1968;69:537-540 3)World J surg 2000 ;24:942-951

Buna karşılık otopsi serileri nodülden kuşkulanılmayanların %50'ye yakın bir bölümünün tiroid bezlerinde nodül bulunduğunu göstermektedir (1) Paratiroid hastalığı nedeniyle ameliyat yapılanların %40'ında da beklenmedik bir şekilde tiroid nodülleri bulunması bu yüksek oranı doğrulamaktadır (2). 1) J Clin Endocrinol Metab 1995;15:1270-1280. 2) Surgery 1983;94:863-868.

Bilinen tiroid hastalığı olmayan kişilerde ülkemizde yapılan bir çalışmada fizik muayenede palpasyonla toplam 104 kişiden 5 tanesinde(%4.8) nodül, 8'inde ise(%7.6) tiroid bezinde diffüz büyüme tespit edilmiştir (1) 1)Ç.Ü.T.F dergisi 1996:2-21,117-119

1) Endokrinoloji Ed. Hatemi H., 1997, s. 104. Yine ülkemizde tiroid hastalığı olduğu bilinen1831 hastada yapılan bir çalışmada, hastaların %67’sinin ötiroid ve diffüz guatrlı, %33’ünün nodüler guatrlı olduğu görülmüştür. (1) Soliter tiroid nodülü sık görülen ve önemli bir klinik problemi yansıtan patolojidir. Tiroid nodüllü hastaların nasıl takip edileceği konusu son derece tartışmalı bir konudur (2) 1) Endokrinoloji Ed. Hatemi H., 1997, s. 104. 2)Britsh J surg 2003;90:1103-1112

Tiroid nodüllerini, kanserler, selim lezyonlar, metastatik lezyonlar (meme, kolon, böbrek kanserleri) ve lenfoma kapsar. Selim grup, foliküler adenom, foliküler adenomatöz hiperplazi, kolloid nodül, kistler, Hashimoto tiroiditi, nodüler Graves hastalığı (Marine-Lenhart sendromu), akut tiroidit, subakut granulo matoz tiroidit ve hemiagenezisten ibarettir.

ŞİKAYETLER VE FİZİK MUAYENE 1.OLGU 32 YAŞ, K, 1 Yıldır yavaş yavaş büyüyen boyun ön yüzünde ele gelen nodül şikayet leriyle polikliniğe baş vuruyor. 2.OLGU; 55 yaş, K, 20 yıldır guatrı olduğunu biliyor son 1 yıldır terleme, Çarpıntı,sinirlilik şika yetleriyle polikliniğe başvuruyor

Şikayetler ve fizik muayene 1.OLGU Yapılan FM de tiroid sol lobu ile isthmus bileş kesine uyan bölgede yutkunmakla hareket eden sert ve yaklaşık 1,5 cm lik nodül mevcut. Has tadan F T3,FT4,TSH ve USG isteniliyor 2.OLGU FM de sağ boyunda yutkunmakla hareket eden 3- 3,5 lik yumuşak nodül ve sol lobda yaklaşık 1 cm lik 2 adet nodül tesbit ediliyor.Has tadan FT3,FT4,TSH, USG,ve sintigrafi istenili yor

ŞİKAYETLER VE FİZİK MUAYENE Tiroid nodülleri, etyolojisi ne olursa olsun, hasta yutkunduğu zaman hareket ederken, tiroid dışı kitleler hareket etmediği için, palpasyonla bu oluşumlar belirlenebilir. Hikaye ve fizik muayene ile elde edilen bazı bilgiler, bir tiroid nodülünün kanser olasılığını belirlemede faydalı olabilir.

ŞİKAYETLER VE FİZİK MUAYENE Bir nodülün habis olma riskini arttıran veya azaltan faktörler vardır. Hastanın yaşı, cinsiyeti, aile hikayesi ve eksternal radyoterapi görüp görmemesi önemli bilgilerdir.(1) n1)Laryngoscope 2000; 110: 183-193

ŞİKAYETLER VE FİZİK MUAYENE Bir çocukta, bir nodülün habis olma riski erişkinden fazladır. Çocukluk çağındaki kanserlerin bir kısmı, bu dönemde alınan radyasyon ile ilgilidir. 500-1000 rad alan hastaların %20-30’unda nodül gelişebilir ve bunların %30-50’si habistir.(1,2) 1) J Natl Cancer Instit 1967; 38: 317. 2)IRadiation Associated Thyroid Cariconama. Eds. De Groot LJ et al Grune and Stratton, New York, 1977, p.17.

ŞİKAYETLER VE FİZİK MUAYENE 30-50 yaşlar arasındaki hastalarda, daha çok selim nodüller görülür. 60 yaşın üze rindeki yaşlarda da çocuklar ve adölösan lardaki gibi habaset riski artar. (1,2,3,4) 1)CTF Yayınları. 2000: 176-193 2)J surg oncol 1995; 58: 168-172 3) Arch Pediatr Adolesc Med 1994; 148: 260. 4) J Clin Endocrino Metab 1995; 82: 145.

ŞİKAYETLER VE FİZİK MUAYENE Tiroid kanserlerinin kadınlarda daha sık olarak görüldüğü bilinmekle birlikte, selim nodül erkeklerden birkaç kat daha fazla görülür. Bir erkekte nodülün habis olma riski kadınlardan fazladır.

ŞİKAYETLER VE FİZİK MUAYENE YIllarca boyutu değişmeyen bir nodül, hemen hemen her zaman selimdir. Aniden beliren nodülde ise ilk akla gelmesi gereken,tiroid kisti veya önceden tespit edilmeyen bir nodülün içine kanama olmasıdır. Fakat tiroid hormon tedavisini alan bir hastada, nodülde büyüme olması,özellikle korkulan niteliktir ve bu durumda özellikle dikkatli olunmalıdır (1) 1)N.engl J med 1993;28: 553-559

ŞİKAYETLER VE FİZİK MUAYENE Fizik muayene, tiroid nodüllü hastaların değerlendirmede büyük öneme sahiptir. Klinisyenin deneyimi, nodülün değerlen dirmesini etkileyen en önemli faktördür. Beş mm’den küçük nodülleri elle tespit etmek zordur. Fizik muayene, sadece nodülün selim veya habis olduğu na dair genel ipuçları verir.

ŞİKAYETLER VE FİZİK MUAYENE Trakea veya çevredeki dokulara fikse bir nodülde, habaset olması daha sıklıkla muhtemeldir. Çok sert nodüller kanser olabilir fakat, bazı selim nodüller de(özellikle kalsifiye ise) sert olabilir. (1) 1)Laryngoscope 2000 :110; 183-193

ŞİKAYETLER VE FİZİK MUAYENE Her ne kadar yumuşak nodüller selim olursa da, bu fiziksel bulgu habaseti ekarte ettirmez. Eğer tiroid nodülü ile aynı tarafta vokal kord paralizisine bağlı ses kısıklığı varsa, buradan nodülün habis olduğu sonucu çıkar. Cerise ve ark. bu bulgulara sahip on hastanın altısında habaset, kalan 4 hastada ise selim lezyona bağlı olduğunu buldular. (1) 1) Surgery 1952; 31: 552.

ŞİKAYETLER VE FİZİK MUAYENE Muayene bulgusu olarak nodülün 4 cm’ den büyük, sert, fikse, tek olması, kord vokal paralizisinin olması malignite için önemli değişikliklerdir. (1) Ayrıca, nodüllü hastalarda, servikal lenf nodüllerinin varlığı da habaset ihtimalini düşndüren bir kriterdir. (1) 1)N.engl J med 1993;28: 553-559

Labaratuar 1.OLGU Hastanın FT3,FT4,TSH testleri normal değerler aralığında bulunuyor. 2.OLGU Hastanın TSH değeri yüksek olarak bulunuyor FT3 yüksek ve FT4 değeride hafifçe Yüksek bulunuyor

LABORATUAR T3, T4, TSH bakılarak beklenmeyen bir tirotoksikozun saptanması veya nodülün fonksiyonu yönünden bilgi edinilmesi mümkün dür (1) . Hipertiroidik durum daha sıklıkla adenom larda olacağından bizi maligniteden biraz uzaklaştırabilir. Serum Ca++’nun incelenmesi ile paratiroid fonksiyonlarına bakılır, tiroidde nodül veya kanserde paratiroid hiperfonksiyonunun sıklıkla eşlik edebileceği akılda tutulmalıdır. 1)American famyly Physician 2003; 67:553-559

LABARATUAR Tiroid kanserli hemen hemen bütün hastalar, normal TSH seviyesine sahiptir. Tiroidin fonksiyonel durumu da, nodülün selim mi habis mi olduğunu belirlemede önemlidir.Tiroid kanserli hastaların hemen hemen hepsi ötiroiddir. (1) Selim nodüllü hastalarda da durum aynıdır. Tiroid nodüllü bir hastada, yüksek serum TSH bulgusu hipotiroidizmin olduğunu gösterir. 1)American famyly Physician 2003; 67:553-559

Labaratuar Klinik olarak tirotoksik hastaların hepsi ve ötiroid olanların bir kısmı düşük serum TSH konsan trasyonuna sahiptir. Bu hastalarda belirgin tirotoksikozu doğrulamak veya elimine etmek için serbest T4 ve özellikle erken dönem de serum serbest T3 ölçümü yapılmalıdır. Tirotoksikoza sahip tiroid adenomlu hastalar radyoiyodla veya cerrahi ile tedavi edilmelidir. (1) Ötiroid hastalar ilaçsız olarak takip edilebilirler. 1) Surgery 1992;112: 1166.

LABARATUAR Tedavi edilmeyen ötiroid hastalarda,tirotoksikoz riskini belirleyen en önemli kriter nodülün büyüklüğüdür. Örneğin, 3 cm’den daha büyük adenomlarda, 6 yıllık bir periodda tirotoksikoz görülme riski %20’dir. Oysa, 2.5 cm’den daha küçük adenomlarda, tirotoksikoza gidiş %2-5 arasıdır.(1) Serum TSH değeri düşükse ve tiroid sintigrafisinde nodüllerin hipoaktif olduğu görülüyorsa, İİAB yapılmalıdır. (2) 1) J Clin EndocrinolMetab 1980; 50: 1089. 2)Surg Clin N Am 2004 ;84: 849-874

LABARATUAR TSH seviyesinin düşüklüğü, tiroid nodüllünden ayrı olarak değerlendirilmesi gereken bir bulgu dur. TSH düşüklüğünün muhtemel sebepleri arasında, tiroid hormon tedavisi, tiroid dışı hastalıklar, beraberinde Graves olması, glukokortikoid ilaçların alınması veya çok nadiren hipopitüitarizm sayılabilir. şayet, serum TSH düzeyi normalse, İİAB ile sitolojik değerlendirilme yapılmalıdır.(1,2,3) 1) Surg Gynecol Obstet 1976; 143; 365. 2) AnnIntern Med 1977; 87: 265. 3)CTF Yayınları. 2000: 176-193

LABARATUAR VE GÖRÜNTÜLEME Tiroglobulin’in esas yararı kanser cerrahisi sonrası takiptedir. Zira iyi differansiye tiroid kanserleri tiroglobulin salgılar. Preoperatif tiroglobulin bakısı ile kanser tiplemesinin yapılması tartışmalıdır. Tiroglobulin İİAB’den sonra ve subakut tiroiditte artar. Bu nedenle eğerbakılacaksa İİAB’den önce bakılması tavsiye edilir. Postop takiplerde ise tiroglobulin tiroid yatağı ve az differansiye Ca’larda daha az artar, LAP ve uzak metastazlarda ise daha çok artar.

LABARATUAR VE GÖRÜNTÜLEME Kalsitonin medüller Ca’lı hastalarda en önemli tanı ve tarama incelemesidir. Rutin olarak değilde aile anamnezi olanlarda yapılır.

Görüntüleme 1.olgu Usg de sol tiroid-isthmus bileşkesin de 15x9 mm Boyutlu granüler kalsifikas yonlar içeren nodüler lezyon izleni yor sintigrafisinde multinodüler hiper plazi izleniyor ve sol lobdaki nodül hipoaktif olarak yorumlanıyor.Hasta ya İİAB yapıldı.

Görüntüleme 2.olgu Usg de Sağ lobda 16x37 mm lik ve sol ön lobda hipoekojen 8x15 mm lik hipoekojen nodül izleniyor. Sintigrafisinde sağ lobda izlenen hiperaktif nodülün tiroidin diğer bölümlerini süprese ettiğ izleniyor. Hastaya Antitiroid tedavi başlandı

DÜZ GRAFİ BT/MR Radyolojik incelemelerden düz grafiler pek faydalı değildir. Ancak trakeal itilme, kalsifi kasyon,akciğer (1cm’den büyük) ve kemik metastazının saptanmasında başvurulur. BT, MRG ilk başvurulacak inceleme seçeneği değildir. Kanserde invazyonun belirlenmesi ve LAP tetkikinde yararlı olabilir. Burada kontrastsız incelemeler tercih edilmelidir. Zira kontrast maddeleri I131tutulumunu düşürerek sonraki inceleme veya müdahaleleri zorlaştırır.

USG USG altın standarttır. Nodül boyutunu belirle mede çok duyarlıdır, 3 mm’e kadar nodülleri saptayabilir. Nodül niteliğini ise % 90 belirler, özellikle iç yapı, ekojenite, kontür, kalsifikasyon varlığını saptar. LAP’leri belirler. USG bu sebeple İİA ve medikal tedavi sonrası nodül boyutundaki gerilemenin belirlenmesinde, İİAB için klavuz oluşturmada, gebelikte nodül taki binde faydalıdır. USG ile nodüllerin benign ve malign ayırımı tam olarak yapılamaz, ancak bazı bulgular yardımcı olabilir.

USG Anekoik,hiperekojen, yumurta kabuğu şeklinde periferik kalsifikasyonu olan, düzgün konturlu ve Doppler’de lezyon içinde akımı olmayan nodüller benign lehine izoekojen, hipoekojen, tek,düzensiz sınırlı, içinde küçük kalsifikasyonlar içeren, Doppler’de nodül içi ve dışında akımı olan nodüller malign lehine yorumlanabilir. (1) 1)Surg Clin N Am 2004;84:907-909

SİNTİGRAFİ Sıcak (fonksiyonel), soğuk (non-fonk siyonel) nodül ayırımı ise ancak tiroid tarafından tutulup kullanılabilen radyoiyodinlerle olur. Cambbell ve Pillsburg’un çalışmasında tek soğuk nodüllerin %17’si, ılık nodüllerin %13’ü, sıcak nodüllerin %4’ü malign olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar sintigrafinin malignite tetkikinde sınırlılığını göster mektedir.

SİNTİGRAFİ Tiroid sintigrafisi bunlara rağmen sıcak nodüllerde, guatr boyutunun belirlen mesinde, substernal guatr, postoperatuar rezidüel doku, okkült uzak metastaz, ektopik tiroid dokusu varlığının saptan masında ve uzak okkült küçük metastaz ların radyoiyodinle ablasyonunda klinik olarak yararlıdır.

SİNTİGRAFİ Habaset riski açIsIndan, sintigrafide soliter hipoaktif olan nodülün ultasonografide de solid ve hipoekojen olanı özellikle önemlidir. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı ve Endokrinoloji bölümlerinin yaptığı çalışmada, ülkemizdeki popülasyonun dağılımı hesaplanmış ve büyük çoğunluğun hipoaktif nodül olduğu saptanmıştır.(1) 1) Endokrinoloji Ed. Hatemi H., 1997, s. 104.

SİNTİGRAFİ Şayet, serum TSH konsantrasyonu düşük ise, radyonüklid sintigrafi yapılmalıdır. Sintigrafide, hiperfonksiyon gösteren nodüller genellikle selimdir ve hasta otonom olarak fonksiyon gösteren tiroid adenomuna sahiptir.(1,2,3) 1) J Clin Invest 1973; 52: 2785. 2) Am J Med 1975; 58: 740. 3)J of Dialog Endokrinoloji 2005;2:59-60

SİNTİGRAFİ Böyle adenomlu hastaların,%80’i ötiroid ve %20’si tirotoksikozise sahiptir. Daha genç hastalar genellikle ötiroid iken, yaşlı hasta larda daha yüksek oranda tirotoksikozis görülür. (1) 1) Endokrinoloji Ed. Hatemi H., 1997, s. 104

olgular 1.OLGU; İİAB sinde atipik tiroit aspiratı izleniyor.İnklüzyon ve movding gösteren tiroid kümeleri belir leniyor.Bulguların Pa piller tiroid karsinomu ile uyumlu olduğu belirleniyor. Hastaya cerrahi tedavi önerildi. 2.OLGU; Hastaya Yeniden tiroid fonksiyon testleri istendi ve hastanın ötiroid olduğu göz lendi.Hastaya cerrahi tedavi önerildi

İİAB Tiroid nodülünde habaset araştırılmasın da, İİAB en yaygın kullanılan tetkiktir.Bu testin, dokunun sitolojik durumu hakkında bilgi sağlama kapasitesi popülaritesini arttırmıştır. İİAB’sisinde başarıyı, biyopsiyi yapan uzman ve değerlendirmeyi yapan sitopatoloğun deneyim ve bilgisi belirler.Deneyimli ellerde İİAB nin başarısı %95 lere ulaşmaktadır (1,2) Testin zayıf noktası ise, foliküler adenomu kanserden ayırmadaki yetersizliğidir.karsinoma tanısı için kapsüler veya vasküler invazyon gösterilme lidir (3) 1)World J surg 2004;28:880-885 2)J pediatr 2001;138:140-142 3)J surg oncol 2002;80:157-170

İİAB 285 hastada yapılan bir çalışmada, biyopsi sonucu selim olarak değerlendirilen 156 hastanın 151’inde cerrahi sonucu, sitoloji ile uyumlu iken, 5 hastada sonuç karsinom olarak saptanmıştır (doğru tanı %96.8, yanlış pozitif tanı, %3.2). Sitolojisinde habaset düşünülen 45 hastanın 41’inde cerrahi bulguları habis özellik göstermiştir (%91.1 doğru tanı, 58.9 yanlış pozitif tanı). 1) EndokriolojideYönelifller 1994; 3: 14.

İİAB İİAB sonucu foliküler adenom yada karsinom ayrımının yapılamaması ve İİAB de şüpheli bulguların varlığı Frozen sectıon yapmayı gündeme getirmiştir.Fakat bu konu çok tartışmayı beraberinde getirmiş ve bir çok yazar İİAB yi ve hasta kiliniğinin tanıda yeterli olduğunu söylemektedir. (1) Tüm bu tartışmalar ve tanıda zorluk klinisyen ve patologları yeni belirteçler aramaya itmiştir.Özelliklede p27 siklin bağımlı kinaz inhibitörünün karsinomlarda ve bilhassada kötü diferansiye agresif tümörlerde ekspresyonunun azaldığı belirtilmiştir. (2,3,4) 1)Surg Today 2002;32;857-861 2)Hum Pathol, 1998;29(11):1304-1309 3)Am J Pathol 1999;54:313-323 4)Endokr Pathol 2000:11(4);331-401 Ülkemizdede Haydarpaşa E.A hastanesinde yapılan bir araştırmada p27 nin adenom/ karsinom ayrımında istatistiksel olarak anlamlı olduğu bildirilmiştir

TAKİP VE TEDAVİ Tiroid nodüllerinde mutlak cerrahi endikasyonlar 3 ana başlıkta toplanır (1) 1) şüpheli veya malign İİAB 2) Bası semptomları 3) Kozmetik deformite 1)Journal of Dialog in Endokrinology 2005;2:59

TAKİP VE TEDAVİ Bu arada cerrahi endikasyonlar içinde göz önünde bulundurulması gereken hususlar vardır 1) Nodülün tiroid süpresyonuna rağmen büyümeye devam etmesi; eğer nodül çapı artıyorsa cerrahi tedavi gereklidir (1,2) 1)Journal of Dialog in Endokrinology 2005;2:59 2)N.Engl J med 1993;28: 553-559

TAKİP VE TEDAVİ 2) Substernal bir gelişme; Bu tip nodüllerde İİAB olanağı olamadığı için malignite gözden kaçar cerrahi tedavi yapılmalıdır (1) 3) Kistik nodüllerde malignite %3-25 tir ve cerrahi endikasyonlar aşağıdaki gibi sıralanabilir; a) İİAB de malignite b) Aspirasyondan sonra rezidü nodül kalması c) En az 2 aspirasyona rağmen nüks d) Usg de lokal invazyon bulguları Bunların yanısıra rölatif olarak büyük nodül, radyoterapi hikayesi,sevikal LAP varlığı sayılabilir (2) 1)Journal of Dialog in Endokrinology 2005;2:59 2)Surgery 2001: 130;1035-1038

TAKİP VE TEDAVİ 4) Toksik nodüller ; a) 40 yaşın altı toksik soliter adenom b) tüm toksik multnodüler guatrlar c) Toksik nodül ile birlikte hipoaktif veya nonfonksiyonel nodül varsa cerrahi tedavi endikasyonu vardır (1,2) 1)Journal of Dialog in Endokrinology 2005;2:59-60 2)Surg Clin N Am 2004; 84:849-874

Takip ve tedavi 5) Basedow Graves Hastalığı; %5 inde nodül gelişir ve % 20 si maligndir.Bu tür nodüllere mutlaka İİAB yapılmalı ve gerkirse ameliyat edilmelidirler (1,2) 6) Hashimoto hastalığında nodüllerin malignite riski tartışılmakla beraber İİAB yapılarak malignite ekarte edilmelidir (3) 1)Journal of Dialog in Endokrinology 2005;2:59-60 2)Surg Clin N Am 2004; 84:849-874 3)Surgery 1999; 126: 1070-1077

Takip ve tedavi 7) Kalsifiye soliter tek nodüllerin yapılan bir çalışmada % 75.7 sinde malignite izlen miştir.Bu nedenle soliter tiroid nodülünde kalsifikasyon saptanırsa İİAB sonucuna bakılmaksızın cerrahi uygulanmalıdır (1) 1)Journal of Dialog in Endokrinology 2005;2:59-60

Takip ve tedavi 8) insidental tiroid nodülleri başka bir sebeple görüntüleme tekikleri ya da fizik muayene esnasında ortaya çıkabilir.Bu tür nodüllerin optimal tedavi stratejisi bilinme mektedir.insidental tiroid nodüllerine yaklaşımda 5. medikal cerrahi-endokrin oloji mezuniyet sonrası eğitim kursunda bir algoritma sunulmuştur;