ALKOL/MADDEYİ BIRAKMA İSTEĞİNİN ARTTIRILMASI ve TEDAVİ Doç. Dr. Cüneyt Evren

Değişimin 6 Aşaması Değişiklik Çemberi Farkındalık Öncesi Depreşme Kalıcı Çıkış Farkındalık Değişiklik Çemberi Ayıklığı Sürdürme Karar Verme Harekete Geçme James Prochaska, PhD. ve Carlo DiClemente, PhD. Değişim Modelinin Transteorik Aşamaları (The Transtheoretical Stages of Change Model)

Motivasyonel Görüşme Miller,W.R.,& Rollnick, S. (2002). Motivational Interviewing: Preparing People for Change 2nd ed., New York: Guilford Press. Bu teknik davranış değişikliği yaratmak amacıyla danışan odaklı, direktif bir danışmanlık biçimidir. Temel hedefi ambivalansı (ikilemi) keşfetmek ve çözmektir. Bu yöntem özellikle değişim için isteksiz olan veya ambivalan olan kişilerde kullanışlı bir yöntemdir. Ambivalansın çözülmesi ve kişinin değişime yönlenmesine yardım edilir. Motivasyonu Değerlendiren Türkçe Ölçekler Tedavi için Motivasyon (TiM) Ölçeği (Evren C ve ark. 3P Dergisi  2002;10:341-50.) Tedavi Motivasyonu Anketi (TMA) (Evren C ve ark. Bağımlılık Dergisi 2006;7:117-22.) Değişime Hazır Olma ve Tedavi İsteği Ölçeği (SOCRATES) (Evren C ve ark. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2008;18:105-112.)

Prensipler 1 1. Empatinin Gösterilmesi (Express Empathy) Uygun empati, yansıtmalı dinleme (reflective listening) becericisi yoluyla danışanı anlamayı sağlar. 2. Dirençle Çalışma (Roll with Resistance) MG’de “direnç” bağımlılığın doğal “belirtisi” olarak değil, danışan ve danışman arasındaki yanlış terapötik ilişki olarak tanımlanır. Danışanın ikilemi (ambivalans) değişim sürecinin doğal bir parçası olarak kabul edilir ve yüzleştirme dışı metodların kullanımı ile azaltılır.

Prensipler 2 3. Çelişkilerin Ortaya Çıkarılması (Develop Discrepancy) Danışanın hedefleri, değerleri ve şimdiki davranışları arasındaki uyumsuzluklar ortaya çıkarılır. 4. Kendine Yeterliliği Destekleme (Support Self-efficacy) Davranış değişikliği için temel, kişinin başaracağına inancıdır. MG arzulanan hedefe ulaşmak için danışanın kendi yetenek, kaynak ve becerilerini algılamalarını arttırmayı amaçlar. 5. Tartışmadan Kaçınma (Avoid Argumentation) MG destekleyici ve güçlendirici temelli yaklaşımı kullanır. Danışanın seçenekleri, düşünceleri ve inançları ortaya çıkarılır, yansıtılır ve netleştirilir, fakat doğrudan karşıt olunmaz.

Bağımlılıkta Psikoterapi Yaklaşımları Hastanın benlik gücü, yaşam zorlukları ile başetme yeteneği, uyum yetileri değerlendirilerek uygun bir psikoterapötik yöntem seçilebilir Psikoanalitik, Destekleyici Bilişsel-davranışcı psikoterapi, Bireysel ya da grup psikoterapisi, Kendine yardım grupları Adsız Alkolikler (AA) ya da Adsız Narkotikler (NA) Ortak sorunları olan kişilerin bir araya gelerek yardımlaşma, dayanışma, paylaşma, birbirlerine destek olma, benzer sorunları çözmek amacıyla kurulmuştur.

Alkol Bağımlılığında FDA Onaylı Farmakolojik Tedavi Disulfiram Naltrekson Akamprosat Naltrekson uzamış salınımlı enjekte edilebilen süspansiyon

Disulfiram (Antabus): Aversiyon Temelli Farmakoterapi Etanol Asetaldehid Asetat Alkol dehidrojenaz Asetaldehid dehidrojenaz Asetaldehid dehidrojenazı inhibe ederek toksik asetaldehid birikimine neden olur. Bu da olumsuz yan etkilere yol açar.

Asetaldehid birikimi: Hastaya ilacın özellikleri anlatılır Disulfiram (Antabus) Asetaldehid birikimi: Hastaya ilacın özellikleri anlatılır Zehirlenmenin belirtileri; yüzeysel kan damarlarında genişleme, kan basıncında düşme, baş dönmesi, bulantı, kusma, göğüste sıkışma, nabızda hızlanma, terleme, ateş basmasıdır. Bu belirtiler ilk yarım saatte giderek artar, bilinç yitimi, dolaşım yetmezliği gelişebilir ve ölümle sonuçlanabilir. Uzun süreli ayıklığı sağlamak ve alkolle baş etme mekanizmalarını değiştirmek için kullanılır. İlk aşamada dürtüsel alkol kullanımını engelleme İçme önerilerinin geri çevirmek için gerekçe olur. İçme kararını gözden geçirmek için kişiye zaman kazandırır.

250 mg/g, alkolden 24 saat sonra, 1 hafta sonra alkol Disulfiram (Antabus) Kalp hastalığı, diyabet, serebrovasküler hastalık, karaciğer ve böbrek yetmezliğinde kullanılması önerilmemektedir. Erken dönemde fatal hepatit. Deliryum, depresyon, anksiyete, mani ve psikoz (dopamin beta- hidroksilaz inhibisyonu) 250 mg/g, alkolden 24 saat sonra, 1 hafta sonra alkol Tedaviye uyumsuzluk sorun (seyrin belirleyicisi) Plasebo benzeri seyir, tam ayıklığı sağlayan ilaç

Aşermenin (Craving) Üç Tipi Ödüllendirme aşermesi İpucunun tetiklediği Olumlu pekiştirme Opioderjik Dopaminerjik Tdv: Naltrekson Rahatlama aşermesi Stresin tetiklediği Olumsuz pekiştirme GABA’erjik Glutamaterjik Tdv: Akamprosat Obsesif aşerme Serotonerjik Tdv: SSRI Maddeye bağlı dopamin salınması, madde kullanma olanaklarına yönelik dikkatin artmasına öncülük etmektedir ve istek ve aşerme ile ilişkilidir.

Naltrekson: Endojen Opioidlerin Aktivitesini Düzenler Opioid antagonisti: µ-opioid reseptörlerini bloke ederek alkolün ödüllendirici etkisini azaltır ve dopamin salınımını ve inhibitör GABAerjik outputu azaltır. Mü reseptöründe blokaj ile alkole bağlı öforiyi, aşermeyi ve alkol içilen gün sayısını azaltır, tam remisyon ardından kayma riskini %50 düşürür. Önerilen doz 6 ay süre ile 50mg/gündür. Karaciğer fonksiyonu üzerine etki? Diğer yan etkiler bulantı, kusma, uykusuzluk, baş ağrısı ve sinirliliktir.

Oral Naltrekson Ağır İçiciliğe Depreşmeyi Azaltır Oral naltrekson ile plaseboyu karşılaştıran 14 çalışmada depreşme oranları daha düşük. Diğer gözden geçirmeler plaseboya göre içilen içki ve ağır içilen gün sayısında azalma bildirmiş. Kendi bildirimli aşermeyi de azaltıyor Psikososyal destekle (bilişsel davranışçı / motivasyon arttırıcı terapi) etkin Programlara katılan, tedaviye uyumlu hastalarda etkin Erken başlangıçta (Cloninger Tip II) daha faydalı Kesildikten sonra zaman içinde faydası azalıyor Uzun etkili IM formu var

Akamprosat: Glutamatın Aktivitesini Düzenler Glutamat inhibitörü ve daha az olarak GABA düzenleyicisi? Kalsiyum iyon kanallarını bloke edip kalsiyumun içe akışını yavaşlatır ve glutamat postsinaptik etkisinde azalmaya neden olur. Günde 3 kez 666mg (333 mg tb) sonra sabit kan seviyesine 5 ila 7 gün içinde ulaşır. İyi tolere edilir. GİS belirtiler (bulantı, ishal) en sık bildirilen yan etkiler. Karaciğer yetmezliği ya da kronik alkolizm farmakokinetiğini değiştirmez. Böbrek yetmezliği atılımını etkiler. Diazem, disulfiram ve alkolle kombine edildiğinde farmakokinetik etkileşim saptanmamış.

Akamprosat Ayıklık Oranlarını Arttırır: Meta-analiz Sonuçları Yeni arındırılmış alkol bağımlılarında 6-aylık devamlı ayıklık oranlarında artış: akamprosatla tedavi edilen %36.1 vs plasebo ile %23.4 Avrupada yapılan ve etkinliği değerlendiren 17 çalışmanın %80’i tedavi etkinliğini göstermiş. Ayıklık oranı Kümülatif ayıklık süresi İlk içkiye kadar geçen sürede uzama. Çalışmaların bir kısmı tedavi sonrası 12 ay süre ile depreşmeden koruduğunu bildirmiştir. Amerikada yapılan çalışmalar da bu etkileri desteklemiştir (metadoloji farkı olsa da) BDT ile birlikte tek başına BDT’ye göre etkili Tedavide fayda gözlemeyen çalışmalar da var

Etkinlik Kıyaslaması Naltrekson Akamprosat Etkinlik saptamayan çalışma Var Bağımlılık şiddeti Düşük Yüksek Ayıklığın artması Belki Evet Azalmış ağır içicilik Uzun süreli etkinlik Hayır Tedavi sonrası etkinliğin devamı Etkinin başlaması Hızlı Yavaş Uyum Değişken İyi Psikososyal girişimlerle Bağımsız Akamprosat ayıklığı hedefleyen, naltrekson içmeyi kontrol altına almayı hedefleyen programlar için daha iyi. Birlikte kullanım güvenli (diyare ve bulantı) tek başına naltreksondan (+BDT) etkili değil.

Serotonerjik Ajanlar SSRI: Örneklemler küçük ve sonuçlar çelişkilidir. Depresyona etkili (alkol kullanımı üzerine etki?) Depresyonu yoksa etkisiz Depresyonu olanlarda 20 ila 40mg/gün ile 12 hafta tedavi gören hastalarda plaseboya göre içki miktarı, içilen gün sayısı ve ağır içilen gün sayısında azalma saptanmış. Tip A alkol bağımlılarında (geç başlangıç, patoloji şiddeti daha az) plaseboya göre daha fazla ayıklık; Tip B’de ise fark yok (bazen kötü seyir) FDA’den antiemetik olarak onaylı 5-HT3 antagonisti ondansetron (Zofran) erken başlangıçlı alkolizmi olanlarda etkili (geç başlangıçlıda fark yok)

Antikonvülsanlar Topiramat: GABAerjik (artma) ve glutamaterjik (azalma) sistemlere (AMPA/kinat reseptör inhibisyonu) etki Aktif içenlerde ayıklığı sağlamada, içilen içki ve ağır içilen gün sayısında ve aşermede plaseboya göre azalma. (Hem erken hem de geç başlangıçlılarda) Valproat, gabapentin (Neurontin), oksikarbazepin ve tiagabin vaka çalışmaları ve küçük çalışmalarda etkinlik ve güvenlik açısından umut verici Karbamazepin çoklu detoksifikasyon öyküsü olanlarda Detoksifikasyon sonrası erken dönemde aşermede azalma Seyirde plaseboya göre etkili olabilir. Yoksunluk tedavisinde lorazepam’a eş değer

Opioid Reseptörlerini Etkileyen İlaçlar ve Uygulanan Tedavi Programları NALTREKSON (1984) Antagonist METADON / LAAM (1993) Agonist BUPRENORFİN (2002) Kısmi agonist

Naltrekson Tek doz (50mg) (25-150)/g ya da gün aşırı (100-100-150) Tedaviye uyum için sabah kullanım önerilmiş. 2 hafta öncesi opioid kesilmeli (25mg ver 1 saat gözle) 50mg, IV 25mg eroinin etkisini antagonize eder. Kanda belli konsantrasyonda blokaj (72 saat) İmplant (pellet) ve uzun etkili kas içi enjeksiyon Naltreksonla tedavi edilen hastalarda; Opioid için aşermede azalma, Daha uzun süre ve yüksek oranda ayıklık, ve Psikososyal işlevlerde düzelme sağlanıyor.

Naltrekson Yan Etkiler Genellikle yan etkiler hafif, iyi tolere edilir. Yan etki varsa 12.5 ya da 25mg başla. Hamilelerde ve Kc bozukluğunda kontrendike Bulantı (%9.8), Baş ağrısı (%6.6.), Sersemlik hissi (%4.4), Sinirlilik (%3.8), Yorgunluk (%3.6), Anksiyete (%2.0), ve Depresyon (%1.4) Diğer: GİS, diyare, disfori ve enerji azlığı Ameliyattan 3 gün önce ara ver

Başarılı Tedavi İçin Hastaların Özellikleri İş sahibi ve iyi eğitimli, iyi aile/sosyal destek olması Ağır bağımlılık, öncesinde tedavi girişimi fazla Yüksek motivasyon. Dış kaynaklı (yasal, iş tehdidi) Danışmanlık ya da diğer psikososyal tedavi alma Klinik görüşmeler ilk ay haftada bir sonra ayda bir Tedavinin etkinliği tedavi süresi ile bağlantılı. Tedavi davranış değişiklikleri için 6 ay sürmeli. Sınırlılıkları: Detoksifikasyonu sağlamada zorluk Önerilme az ve tedaviyi bırakma oranı yüksek Öforik etkisinin olmaması, Farmakoterapi korkusu En büyük sorun, tolerans kaybı nedeniyle, tedavi sonrası opioid kullanımına geri dönen hastanın eroin aşırı dozuna bağlı ölüm riski

METADON Detoksifikasyon ve idame tedavisi Mü, kappa ve lamda reseptörlerine agonistik etki. Kullanım nedenleri: Oral kullanılabilirlik Uzun etkili Psikososyal işlevler ve üretken sürdürülebilir. Suç oranında azalma. Bedensel sağlıklarında iyileşme Tolerans yavaş gelişmektedir.

Doz, Etki Süresi, Yoksunluk Metadon Doz, Etki Süresi, Yoksunluk Günlük doz: 20-100mg. Yüksek dozlar etkili. Etki 30 dk içinde başlar. Pik=3 saat. T1/2=24 saat Günlük doz değişiminde kan seviyesinde belirgin değişiklik olmaz. (Sedasyon ve entoksikasyon oluşmaz) Kısa etkili opioidlere (eroin) göre yoksunluk geç başlar (36 ila 48 saat sonra) ve uzun sürer (5 ila 21 gün). Diğer sedatiflerle solunum depresyonu, koma ve ölüm. Aşırı doz: Toksik etki birkaç saat sonra başlayabilir. Sabah kullanımı, Naloksan infüzyonu ve uzun gözlem.

Dikkat Edilmesi Gerekenler Metadon Dikkat Edilmesi Gerekenler İleri derece Kc/solunum yetersizliğinde kontrendikasyon. Bağımlılık yapıcı bir maddedir. Birlikte bağımlılara psikoterapi de uygulanmalıdır. Birlikte eroin de kullanılırsa ölümle sonuçlanabilir. Hastanın araba sürme ya da makina kullanma kapasitesi etkilenebilir (Tedavinin başında, doz arttırımında ve başka madde de alıyorsa)

LAAM (Orlaam) Levo-Alfa-asetilmetadol-asetat Farmakolojik olarak metadona benzer. IV madde kullanımını azaltmada metadon kadar etkili Metadona göre etki yavaş başlar (drop-out) ve uzun sürer (t1/2=92 saat; günaşırı kullanılabilir) Ölümcül kalp aritmi vakaları (QTc uzaması) Ekip ve organizasyonlardan olumsuz tavır

Buprenorfin Tolerans ve bağımlılık yapma potansiyeli ile istenmeyen etkileri (solunum, dolaşım ve davranış üzerine depresif etki) az olan ilaç arayışı. Parsiyel mü (1 ve 2) agonistidir. Güçlü kappa antagonisti. (lamda üzerine de antagonistik etki) 24 saat aşermeyi engelliyor. Etkisinin uzun olması mü reseptörlerinden yavaş ayrılmasıyla açıklanıyor. Son opioid dozundan en az 4 saat (yoksunluk belirtileri başladıktan) sonra başlanır 2 ila 4 mg dil altı (oral etkili değil), en fazla 8mg başlanır, günler içinde doz 8 ila 16 mg’a arttırılır. Önerilen doz 8-12 mg/gün, Fransa’da izin verilen en yüksek doz 16mg Günde bir kez ya da alternatif günler şeklinde uygulanabilir