Turhan Çaşkurlu İstanbul Medeniyet Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı Üriner Diversiyonlar Turhan Çaşkurlu İstanbul Medeniyet Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı

Üriner diversiyonda barsak segmenti kullanımı Cerrahi anatomi iyi bilinmelidir Barsak hazırlığı Mekanik Antibiyotikli Barsak anostomozu Tek kat Çift kat Stapler ile

Diversiyon tipleri NONKONTİNAN ÜRİNER DİVERSİYONLAR Ürterokutenostomi Üreterosigmoidostomi Loop diversiyonlar(Konduit’ler) KONTİNAN ÜRİNER DİVERSİYONLAR Kontinan kutenöz diversiyonlar Ortotopik yeni mesaneler.

Üreterokutenostomi Loop diversiyonlara göre kısa dönem sonuçları daha iyidir. Transüreteroüreterostomi ile birlikte tek yapılabilir Yo-yo fenomen!! En sık görülen problem stoma stenozu Pyelonefrit!

Üreterointestinal anastomozlar Üreterokolonik Kombine leadbetter ve Clarke teknikleri Strickler tekniği Pagano tekniği Cordonier ve Nesbit teknikleri Üreterointestinal Bricker anastomozu Wallace tekniği Tunelli ince barsak anastomozu Split nipple tekniği Le Duc tekniği Hamak anastomozu

Üreterointestinal anostomozlar Kombine Leadbetter-Clarke Bricker

üreterointestinal anostomozlar Strickler Wallace

Üreterointestinal anostomozlar. Le Duc Split nipple

Loop diversiyonlar(Konduit’ler) Gastrik konduit Jejunal konduit İleal konduit Transfer kolonik konduit Sigmoid konduit

Gastrik konduit Avantajları Dezavantajları Mide’nin kan dolaşımı çok iyi, Mukozadan absorbsiyon minimaldir Mide mukazasından salınan asitin idrarı asidifiye etmesi. Dezavantajları Çok sınırlı deneyim olması Ağır metabolik alkoloz sendromu Loop’ta ülser gelişimi, perforasyon ve takip eden ölüm!

İleal konduit En sık yapılan 15-20 cm distal ileum segmenti Üreterler proksimal uca inplante edilir

İleal konduit: Stoma tipi ve yerinin seçimi Op öncesi işaretleme yapılmalıdır! Cilt katlantısı ve skar olmamalı SİAS-göbek arası çizgi üzerinde Rektusun içinden geçmeli, rektus lateralinde olmamalı Orta hattan en az 5 cm uzakta

Jejunal Konduit Jejunumun absorbsiyon karakteristiği diversiyonlarda kullanılmasına uygun değil! Jejunal konduit sendromu: Hipokloremi Hiponatremi Hiperkalemi Asidoz Diğer barsak segmentlerinin kullanılamadığı zorunlu durumlarda kısa bir segment izole edilerek kullanılabilir

Kolon Konduitleri Ilk 1952 de tarif edilmiştir Sigmoid kolon: 1952 Übelhör 1967 Mogg 1975 Morales ve Golimbu Transfers kolon: 1970 Hohanfelner

Sigmoid kolon konduitleri 12-15 cm segment izole edilir Kolon-kolon anostomozu ve devamlılığı tek kat seromusküler sütürlerle sağlanır Üreterlerin anostomozu reflüksif veya (tercihen)antireflüksif yöntemlerle yapılabilir

Transfers kolon konduiti Avantajları Abdomino-pelvik Radyoterapi yapılanlarda tercih edilir. Pedikülü uzun ve uygundur Renal pelvis direk bağlanabilir Dezavantajları Daha fazla barsak segmenti mobilizasyonu gerekir

Kunduit diversiyonlu hastalarda takip: Zaman geçtikçe komplikasyon insidensi arttığından üriner diversiyonlu hastalar ölene kadar takip devam ettirilir. Stoma terapisti sürekli işin içinde olmalıdır Düzenli aralıklarla üst üriner sistem kontrol edilmelidir(USG/IVP) Renal fonksiyonlar(üre, kreatinin) takibi Elektrolitlerin takibi(öz: renal fonksiyon bozulmuşsa)

Kontinan Diversiyonlar KontinanKutanöz Diversiyonlar Rektum, rektosigmoid bölge veya sigmoide yapılan diversiyonlar Anostomoz üretero-sigmoidostomi Mainz pouch II

Kontinan kutenöz diversiyonlar İlk 1969 da Kock tarafından tanımlanmıştır Hasta seçimi ve endikasyonlar: Eksternal üretral sifinkterin korunamadığı durumlar Hasta motivasyonunun self kateterizasyona uygun olması El becerilerinin uygun olması

Kontinan kutenöz diversiyonlar Mainz Pouch 1 Indiana Pouch

Kontinan kutenöz diversiyonlar Kesin ve göreceli kontrendikasyonlar: Yetersiz el becerileri Zihinsel rahatsızlığı olanlar Renal fonksiyonların yetersiz olması Kreatinin >2mg/dl, klirens <%50 Kronik barsak rahatsızlıkları Kr enflamatuar barsak hastalıkları varlığı Önceden yapılmış barsak rezeksiyonları Radyoterapinin olumsuz etkilerinin varlığı

KontinanKutenöz Diversiyonlar: Preop hazırlık: Renal fonksiyonların yeterliliğinin değerlendirilmesi(biyokimya, sintigrafi) IVP/BT/MR görüntüleme Kolonoskopi veya kontrastlı kolon grafileri Barsak hazırlığı ve antibiyotik başlanması SC Tromboz profilaksisi Varis çorabı veya kompressif çorap kullanımı

Konduit ve kontinan kutenöz diversiyonlar: Postop hasta bakımı Paranteral besleme(barsak haraketleri dönene kadar) Metronidazol içeren antibiyotik tedavisini 5 gün daha sürdürülür+amoksisilin sonda çekilene kadar devam edilir Üreter kateterleri 8-14 gün kalır Rezervuar irrigasyonu(x2) Sonda tecihen poşogram yapılarak 2-3 hafta bırakılır sonrasında başlangıçta 2 saatte bir TAK

KontinanKutenöz Diversiyonlar: Hasta takibi Asid-baz dengesi takibi yapılır Asid baz dengesi -2.5 ve +2.5 mmol/L olmalıdır Asidoz olursa alkali solusyonla düzeltilmelidir İlk yıl 3 ayda bir serum elektrolitlerine bakılır ve USG ile üst üriner sistem kontrol edilir Hidronefroz varsa MAG3 sintifigarfisiyle obstrüksüyonun derecesi değerlendirilir 5 yıldan sonra yılda bir poşoskopi önerilir Üreter-kolon bileşkesinde tümör gelişebilir!

Ortotopik yeni mesaneler Hasta seçim kriterleri: Absolü ve relatif kontrendikasyonlar: Kronik renal yetmezlik(kreatinin >150-200mmol/L) Ciddi hepatik disfonksiyon Enflamatuar barsak hastalıkları Mental özürlülük Eksternal sifinkter disfonksiyonu Tekrarlayan üretra darlıkları

Ortotopik yeni mesaneler Hasta seçim kriterleri: Relatif kontrendikasyonlar Komorbiteli yaşlı hastalar Kurtarma sistektomisi yapılan veya daha önce açılmış hastalar Neoadjuvan kemoterapi ve/veya radyoterapi almış nükslü hastalar

Ortotopik yeni mesaneler Onkolojik kontrendikasyonlar Eş zamanlı üretrektomi gerekmesi Pozitif cerrahi sınır Prostatik stromal invazyon Bu KE tartışmaya açıktır. Hautmann’a göre her türlü prostatik tutulum varlığında ortotopik mesane YAPILABİLİR. Hautman RE, Textbook of bladder Cancer 2006

Ortotopik yeni mesaneler Hasta faktörleri Artılar Primer faktör hastanın isteğidir(stoma ve torba istememek) Eksiler Yaşlı hastalar Hasta en az komplikasyonla sedanter hayatına dönmek isterse Vücut imajı önemli değilse

Ortotopik yeni mesaneler: Hangi segment? Metabolik açıdan Kolon ve ileum arasında açık fark yoktur; ancak ileumdan elektrolit emilimi daha azdır. Sigmoid rezervuar daha kolay elde edilir; ancak basınç ileumdan yüksektir İleokolonik rezervuar daha başlangıçta yüksek volümlü olma avantajı taşır; ancak ileoçekal valvın kaybı ve daha geniş barsak mobilizasyonu gerekir Mide ve sigmoid kolon kullanılarak yapılanlarda inkontinans en fazladır.

Ortotopik yeni mesaneler: Hangi segment? Dünyada ONB için en sık kullanılan segment ileumdur. Hemikock orjinal ilk tanımlanandır. Skinner popülerize etmiştir. Son modifikasyon T pouch: Kompleks ve zaman alıcı Studer ONB Hautmann ONB(W pouch) Hassan modifikasyonu Tarihsel olanlar veya Daha az tercih edilenler: -Camey I ve II Sağ kolon pouch’u Sigmoid Pouch Mainz ortotopik rezervuar Le Bag ONB

Studer ONB

Hautman ONB Orijinal tarif Hasan modifikasyonu

Mainz ONB ve Le Bag ONB

Ortotopik yeni mesanelerde reflü Antireflü mekanizmanın ONB’lerde gerekliliği ve önemi tartışmalıdır! (kontinan diversiyonlarda ve üreterosigmoidostomilerde gereklidir, hatta konduitler bile düşük basınçlı sistemler değildirler) ONB’lerde 300-500ml dolulukta basınç 25 cmH2O yu geçmez…

ONB’lerde antireflü mekanizma oluşturulursa obstrüksüyon ihtimali 2 kat artar, bunların yarısında sekonder revizyon gerekebilir!!! Anastomoz darlıkları kısa ve uzun vadede böbreği (reflüye göre) daha fazla bozar

Ortotopik NB sonuçlar: Kontinans ve üriner retansiyon 3-6 ayda gündüz kontinansı giderek gelişir. Her iki cins %80-90 kontinan Israrcı noktürnal inkontinans %20-50 (Postop 12. ayda düzelmeye başlar) Yaş, kullanılan segment ve sinir koruyucu teknik kontinas oranlarını etkiler %4-25 hastada üriner retansiyon görülür (kadınlarda daha sık!)

Komplikasyonlar Reoperasyon İnsizyonel herni(öz:ortotopik NB’larda) Fistüller(intestinal ve veya kutenöz) NB rüptürü Mukus oluşumu Elektrolit dengesizliği ve asidoz Kullanılan segmente göre vitamin B12 eksikliği

Ortotopik mesane hasta takibi İlk yıl 4 ayda, 3. yıla kadar 6 ayda sonrasında yılda bir FM(pelvik/rektal) Kan biyokimyası ve tam kan sayımı Yılda bir İdrar ve üretral yıkama sitolojisi B12 seviyesi ve konkomitan Prostat Ca da varsa PSA Sistektomi patolojisine bağlı: >pT2 yada N+: her vizitte BT ve AC grafisi <pT2: 4. ve 12. aylarda BT ve AC grafisi, sonra yılda bir (3 yıldan sonra USG yeterli)

Sonuç İleal konduitle kıyaslandığında ortotopik diversiyonların erken evre morbidite ve mortalite oranları benzerdir. Yayınlanmış literatürdeki yaşam kalitesi sonuçları herhangi bir üriner diversiyon biçiminin diğerinden üstün olduğu sonucuna varmak için yetersizdir. Dikkatiniz için TEŞEKKÜRLER…