Akut Bronşiolit,Krup,Astım Atak tedavisi Prof. Dr.Remziye Tanaç EÜTF Pediatrik Gögüs ve Alerji B.D 2014 REÇETE GÜNLERİ

Akut Bronşiyolit Akut bronşiyolit, 2 yaş altı çocuklarda akut solunum semptomları ile başlıyan bronşiol düzeyinde inflamasyonla karakterize bir hastalıktır. RSV %60-70 İnsan metapnömovirus RSV+HMPV Adenovirus Parainfluenza İnfluenza Rhinovirus Enterovirus Mycoplasma Etiyoloji

Klinik 1 hafta öncesi ÜSYE 38.8 subfebril ateş Öksürük, takipne Ekspratuvar tip dispne Dışardan duyulan ekspratuvar wheezing Fizik bakı Enspeksiyon BKS İnterkostal retraksiyon Abdominal solunum Takipne Palpasyon Normal Perküsyon Bilateral hipersonorite Oskültasyon Ekspiryumda uzama,yaygın sibilan ronküsler

Sınıflandırma Bulgular

Hastahaneye sevk ölçütü 3 aydan küçük bebekler Gestasyonel yaşı 34 haftanın altında 1yaştan küçük bebekler Orta ve ağır dereceli bronşiolitler Yukardaki kriterlerden birinin olması durumunda

Tanı Klinik Radyoloji Hemogram Nazal sürüntü (viral seroloji) Kan gazları

Akut Bronşiyolit Tedavi(tartışmalı)10kg için Beta agonist: Denenmeli yarar görülürse devam edilmeli Salbutamol sulfat 0.15mg/kg/doz( Ventolin neb,şurup,Bricanyl şurup/ 5ml/ 2mg) Rp/1. Ventolin nebules 2.5 mg=2.5cc DIB (Bir) S: Günde 3 kez 1.5 cc (1:1 SF ile sulandırılarak nebulizatör ile inhale ettirilecek) İnhale steroid:Denenmeli (5-7 gün süre ile) İnhale steroidler (budesonid, flutikazon)400-500µg/gün Rp/1. Pulmicort neb.250 mcg/500 mcg =2cc S: 2 x 250mcg /SF ile 1:1 inh Rp/1. Flixotide neb. 500-2000 mcg = 2cc S: 2 x 250 mcg /SF ile 1:1 inh Sistemik steroid:Orta-ağır tabloda( 3-5 gün) Deksametazon 0.3-0.7 mg/kg/gün Rp/1. Dekort amp 8 mg=2 cc DIB S: 2 x 0.75 cc (0.3 mg/kg) Dekort, Deksamet, Onadron amp ANTİBİYOTİK ENDİKASYONU YOKTUR

Yaş Gruplarına Göre Seçilecek İnhalasyon Cihazları GINA 2012 Yaş Grubu 1. Tercih 2. Tercih 1 yaş altı Nebulizer ve yüz maskesi - 1-4 yaş İnhaler + hazne+maske 4-6 yaş İnhaler + uygun hazne ve ağızlık Nebülizer ve ağızlık 6 yaş üzeri Hazneli ve ağızlıklı ÖDİ Kuru toz inhaler, ÖDİ nefes uyumlu

Beslenme Bebeğin hidrasyonun sağlanması ve beslenmesinin devamı çok önemlidir. Hastanede izlenen hastalarda aşağıdaki durumlardan birinin varlığında aspirasyon riski nedeniyle ağızdan beslenmeye ara verilmelidir; • Solunum sayısı 60/dakikanın üzerinde devam ediyorsa, • Persistan kusmalarda, • Oksijen tedavisine karşın, beslenme sırasında oksijen satürasyonu %90'ın altına düşüyorsa, • Emme, yutma ve nefes alma eşgüdümlü yapılamıyor, solunum sıkıntısı artıyorsa. Bu bulgular düzelince en kısa sürede yeniden ağızdan beslenmeye başlanmalıdır

T.B 4 yaş kız olgu 3 gündür burunda akıntı,iştahsızlık,37,8 ateş,son 5 saate ortaya çıkan köpek havlar tarzda öksürük,ses kısıklığı,nefes almakta zorluk,ve nefes alırken iç çeker tarzda hırıltı,şikayeti ile acile baş vurmuş. Hastanın fizik bakısında inspratuvar tipte dispne,ses kısıklığı,stridor P.O siyanoz ve aşırı iritabilite,havlar tarzda öksürük,37,5 C°ateş saptandı. Diğer sistem bakıları olağan bulundu.Krup skoru 5 olarak değerlendirildi Lab. Analizlerinde hemogramında lenfositoz, viral kültüründe RSV. Üredi. Hasta viral krup olarak değerlendirildi.

Krup Viral krup, Spazmodik krup Epiglotit

Epidemiyoloji-Etiyoloji 1-2 yaş arasında insidans %5 6 yaşından sonra insidans azalır Geç sonbahar-erken kış Tekrarlama %5 Erkek/kız: 2/1 6 ay-3 yaş (ort. 18 ay) Parainfluenza tip I Parainfluenza tip II, III, IV İnfluenza A ve B Adenovirus RSV Rinovirus Hemofilus influenza TipB (epiglottit)

Fizik Muayene Solunum güçlüğü İnspiratuvar stridor Metalik öksürük(havlar tazda) Ses kısıklığı BKS, interkostal,suprasternal retraksion Letarji - Ajitasyon Takipne, taşikardi, pallor, hipotoni, ateş Oskültasyon normal Dehidratasyon Siyanoz Disfaji yok Salya akması yok Epiglottitde var İlk bir iki gün hafif ÜSYE bulguları

Klinik Değerlendirme Toplam 17 KRUP SEMPTOM SKORU Stridor (yok,akt,ist) 0,1,2 Retraksiyon (yok,hafif,ort,ağır) 0,1,2,3 Hava Girişi (nor,azalmış,çok az) 0,1,2 Siyanoz (yok,ajit,istirahat) 0,4,5 Bilinç (n,disoriente) 0,5 Toplam 17 Hafif=<2, Orta=2-6 Ağır=7-10 Westley skoru

Laboratuvar BKH normal sınırlarda Sao2 normal yada Kan gazı gereksiz Süperenfeksiyon şüphesinde direk laringoskopi ?? Viral kültür Radyoloji şişe boynu görüntüsü

Spazmodik Krup Gece Sağlıklı çocuk Ateş yok Subglottik non-inf. ödem Glottisde spazm Ertesi gün tekrar Allerjik yada anjionörotik orjin? Aynı virus

Ayırıcı Tanı Yaş 6 ay-6 yıl Prodrom Görülür Görülmez Stridor-öks Sık Viral Krup Spazmodik Krup Yaş 6 ay-6 yıl Prodrom Görülür Görülmez Stridor-öks Sık Ateş Hışıltı Görülebilir Süre 2-7 gün 2-4 gün Aile öyküsü Yok Var Astıma eğilim Olmaz Olabilir

Epiglottit Supraglottit H.influenza Tip B 4D (disfoni, dispne, drooling (sialore), disfaji) Ateş Lökositoz,sola kayma Başparmak işareti O2, Antibiotik,entübasyon

Viral Krup Epiglottit Yaş 6 ay-6 yıl 2-8 yaş Başlangıç Daha yavaş Ani Lokalizasyon Subglottik Supraglottik Ateş Subfebril Yüksek Disfaji Hafif Ciddi Dispne Evet Salya akması Yok Var Öksürük Karakteristik Nadir Pozisyon Tipik değil Tipik Radyoloji Kilise kulesi Başparmak

Tedavi Krup Soğuk buhar (partikül çapı 5-9 µ) Adrenalin 1)Adrenalin amp(1mg=1cc-0,01mg/kg,0,1ml/kg )1/1000 lik S=0,1ml/kg İM(10 Kg çocuk için)veya(0,1- 0,5ml/kg başına max 5ml,3cc SF ile sulandırılır inh.) veya(Türkiyede yok) Rasemik epinefrin%2,25 lik solusyon 1:8 sulandırılarak inh . Steroid (inhale 1000-2000µg) İnhale steroidler (budesonid, flutikazon) Rp/1. Pulmicort neb.250 µg/500 µg =2cc S: 2 x 2cc /SF ile 1:1 inh Rp/1. Flixotide neb. 500-2000 µg = 2cc Steroid (parenteral) Dekort, Deksamet, Onadron amp 8mg= 2cc Deksametazon 0.3-0.7 mg/kg/gün parenteral Rp/1. Dekort amp 8 mg=2 cc DIIIB (Üç) S: 2 x 0.75 cc (0.3 mg/kg)10 kg için

Epiglottit için krup tedavisine ilave Amoksisilin klavulonik asit (10kg) 30-50 mg/kg/gün, 2 dozda Rp/1. Augmentin 200mg susp DIB (Bir) S: 2x1 ölçek (40mg/kg) Augmentin, Bioment, Croxilex, Klamoks, Amoklavin 200-400 mg susp/5ml 625 mg- 1000 mg tb 0,25, 0,50 gr flakon 2cc 2.jen sefalosporin Sefuroksim oral 20-30 mg/kg Parenteral 60-100 mg/kg Rp/1. Cefatin 125 mg susp DIB (Bir) S: 2x1 ölçek (25 mg/kg) Rp/1. Zinnat 250 mg=2cc flk DXB(on) S: 3x1 flk (75 mg/kg) Antipiretik analjezik Parasetamol 10-15mg/kgdoz,40-60mg/kg/gün (Calpol 120mg/5ml,Minoset 150mg/5ml şurup,paranox supp. 125 mg) Rp1) Calpol şurup(10mg/kg 10 kilo için) 1 kutu(DIB) S= 3x1 ölçek İbuprofen 5-10 mg/kg doz,20-30mg/kg gün(Pedifen 100mg 5ml,ibufen 100mg/5ml şurup) Rp1)Pedifen şurup( 10mg/kg 10 kg için) ( DIB) S=3x1 ölçek trakeostomi

Tedavi Tedavi (Hafif) Skor=<2 Sadece havlar tarzda öksürük var ve dispne yoksa Tedavi(Orta) Skor 2-6 Havlar tarzda öksürük+Çekilmeler+İstirahatte stridor Tedavi (Ağır )Skor 7-15 Havlar tarzda öksürük+Ciddi obstrüksiyon Hipoksi Evde buhar, inh steroid O2,İnh steroid,parenteral steroid O2,inh&parenteral adrenalin,parenteral steroid YBÜ YATIŞ (trakeostomi)

C.A 8 yaşında erkek olgu; Evde ders çalışırken annesinin evi temizlemesi ile olgunun, aniden başlayan öksürük, hırıltılı solunum, nefes alıp vermede zorluk yakınmalarının olması üzerine acil servise getirildi. Öz-soygeçmiş: Annede alerjik rinit öyküsü var. Fizik muayene: Ağırlık: 24 kg (50-75p) Boy: 124 cm (75p) KN: 110/dk SS: 42/dk TA: 110/60 mmHg. Alt interkostal, subkostal retraksiyonları var. Akciğer oskültasyonunda ekspiryum uzun, bilateral yaygın ekspiryumda sibilan ronküs alınıyor. Hasta 2 yıldır alerji polikliniğinden astım olarak takipli ev tozuna deri testi pozitifliği var

BKH: 6300/mm3 Hb: 12.4 gr/dl Htc: %38 Trombosit: 290000/mm3 Lab: BKH: 6300/mm3 Hb: 12.4 gr/dl Htc: %38 Trombosit: 290000/mm3 Periferik yaymada %60 parçalı %30lenfosit, %8 eozinofil, %4 monosit saptandı. Sed: 20mm/h CRP: 0,35mg/dl PA Akc grafisi: Bilateral havalanma artışı, hiperaerasyon Solunum Fonksiyon testinde; FEV1: %79 FVC: %86 Bronkodilatatör sonrası FEV1: %86 (Reversibilite: +) IgE: 140İU/L spesifik IgE: (+5 pozitif)

Astım Atağının Şiddeti

Astım atak tedavisi Başlangıç değerlendirme Başlangıç tedavi (GINA 2012) Başlangıç değerlendirme Hikaye, fizik muayene (oskültasyon, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, nabız, solunum sayısı, PEF veya FEV1, oksijen satürasyonu, arteriyal kan gazları, gerekli görülen diğer testler) Başlangıç tedavi *İnhale hızlı etkili -agonist,, 1 saat içerisinde her 20 dk’da bir 3 kez *Oksijen satürasyonunu %95 ve üzerinde olacak şekilde oksijen *Yanıt alınamadı ise, atak ciddi ise ve yakın zamanda sistemik steroid aldı ise steroid *Atak esnasında sedasyon kontraendikedir  Tekrar değerlendirme Fizik inceleme, PEF, O2 satürasyonu, gerekirse diğer testler

Orta şiddetli atak Ağır atak PEF %60 PEF %60-80 FM: orta şiddetli semptomlar, aksesuar kasın solunumda kullanımı Her 60 dk’da bir inhale -agonist ve inhale antikolinerjik tedavi Kortikosteroidleri düşün Yanıt varsa tedaviye 1-3 saat devam et ve düzelmeyi değerlendir Ağır atak PEF %60 FM:istirahatte şiddetli semptom, retraksiyonlar Hikayede yüksek riskli hasta Başlangıç tedaviden sonra gelişme yok İnhale -agonist ve inhale antikolinerjik Oksijen Sistemik kortikosteroid Subkutan, İM veya İV 2 agonist İV metilksantinleri düşün

1-2 saat içerisinde yetersiz cevap İyi cevap Hikayede yüksek riskli hasta FM: hafif-orta semptomlar PEF %70’in altında O2 satürasyonu düzelmiyor İyi cevap Son tedaviden 60 dk sonra cevap devam ediyorsa FM: Normalse PEF %70’den fazlaysa Solunum sıkıntısı yoksa O2 satürasyonu %95’ın üzerindeyse 1 saat içerisinde kötü cevap Hikayede yüksek riskli hasta FM:şiddetli semptomlar, konfüzyon PEF %30’un altında PCO2  45mmHg PO2  60mmHg

Eve gönder Hastaneye yatır Yoğun bakıma yatır İyi cevap 1-2 saat içerisinde yetersiz cevap 1 saat içerisinde kötü cevap Eve gönder Tedaviye inhale 2 agonist ile devam oral kortikosteroid için düşün Hastanın eğitimi: İlaçları doğru kullandığından emin ol Tedavi planını gözden geçir Yakın takip et Hastaneye yatır İnhale -agonist  inhale antikolinerjikler Sistemik kortikosteroid Oksijen İV metilksantinleri düşün PEF, O2 satürasyonu, nabız, teofilin düzeyi takibi Yoğun bakıma yatır İnhale -agonist  inhale antikolinerjikler İV kortikosteroidler Subkutan, im, iv -agonist kullanımını düşün Oksijen İV metil ksantin düşün  Entübasyon ve mekanik ventilasyon

Kontrol edici ilaç seçenekleri Orta-yüksek doz ICS+ LABA GINA 2012 TEDAVİ BASAMAKLARI AZALT ARTTIR Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü 2 agonist Gerektiğinde 2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Ekle Düşük doz ICS Düşük doz ICS + LABA Orta-yüksek doz ICS+ LABA Oral steroid LTRA Orta doz ICS Anti-IgE Düşük doz ICS + LTRA Teofilin + Teofilin

İnhale β2-agonist,steroid,inhale steroid (10 kg) Salbutamol 0.15mg/kg/doz Rp/1. Ventolin nebules 2.5 mg=2.5cc DIB (Bir) S: 20 dk arayla 3 kez 1.5 cc (1:1 SF ile sulandırılarak nebulizatör ile inhale ettirilecek)max 5mg /doz Ardından şiddetine göre 4-6 dozda devam ( Ventolin şurup,Bricanyl şurup) 5ml/2mg eve giderken P.O reçete verilecek 10gün(2x1,5cc) Deksametazon 0.3-0.7 mg/kg/gün(3-5gün) Rp/1.) Dekort amp 8 mg=2 cc DIIIB (Üç) S: 2 x 0.75 cc (0.6 mg/kg) 2.) Dekort tab P.O (0,75mg tabl.)2x4gün

İnhale steroidler (budesonid, flutikazon)400-500µg/gün Rp/1. Pulmicort neb.250 µg/500 mcg =2cc S: 2 x 1cc /SF ile 1:1 inh Rp/1. Flixotide neb. 500 µg = 2cc Rp/1. Flixotide sprey 125µg S:2x1 puf/gün(8 yaş altı aracı tüple)

Aminofilin 3-15 mg/kg/gün Rp/1. Aminocardol amp 240mg=10 cc DIB (Bir) S: 4 cc SF içinde 24 saat İV infüzyon (9.6 mg/kg/gün) Antikolinerjik İpratropium bromür inh < 4 yaş  125 µcg Atrovent 250-500 µcg=2cc nebules Rp/1. Atrovent 250µg=2cc neb. D11B (iki) S: 2x2 cc /1:1 SF ile sul. inhale

STEROİDLERİN EŞDEĞERLİK TABLOSU 25 mg kortizon 20 mg hidrokortizon (kortizol) 5 mg prednizolon veya prednizon 4 mg metilprednizolon 0.75 mg deksametazon •Tüm steroidler aynı reseptöre bağlanmasına karşın, afiniteleri ve plazma yarı ömürleri farklı !!!!! •Prednizon, KC’de prednizolone dönüşür.

Teşekkür ederim