ARTMIŞ KAN DEĞERLERİ OLAN HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Yahya Büyükaşık TEORİK DERS LÖKOSİTOZLU HASTA ERİTROSİTOZLU HASTA KAPAT

Sola kayma: Lökosit formülünde çomak oranının artması (> % 10) ve/veya daha immatür miyeloid öncüllerin periferik kanda görülmesidir. Lökemoid reaksiyon: Periferik kanda bariz miyeloid öncül artışı ile karekterize şiddetli sola kayma hali. Genellikle reaktif bir durumu ifade etmek için kullanılır. Lökoeritroblastozis: Periferik kanda erken miyeloid ve eritroid hücrelerin izlenmesi.

Mononükleozis Sendromu Akut ateşli hastalık BK sayısının > % 50 kadarı lenfosit > % 10 lenfosit atipik EBV CMV HIV Herper simpleks II Rubella Toxoplazma gondii Adeno virus Hepatit A-B

} MİYELOPROLİFERATİF HASTALIKLAR KML AMM PV ET KEL/HES KNL Benzer prezentasyon bulguları Benzer periferik kan ve Kİ bulguları Birbirlerine (görünüşte) dönüşme Akut lösemiye transformasyon Bir ya da fazla seride artış (Eritrositoz PV’ye özgü. Diğerleri ortak) Hipersellüler ilik Bir ya da fazla seride artış Fibrozis KML Akut Lösemiye transformasyon kaçınılmaz. Ortalama sağkalım 5-6 yıl AMM İlik yetmezliği (sitopeniler), portal hipertansiyon. Ortalama sağkalım 3-4 yıl PV } Lösemiye dönüşüm nadir. Başlıca morbidite nedeni tromboembolizm ve Uzun vadede ilik yetmezliği (= “spent” faz) ET KEL/HES KNL

Reaktif Hücre Artışları M D S Eritrositoz Trombositoz Nötrofili Eozinofili Lenfositoz Monositoz Mononükleozis sendromları Miyeloproliferatif Hastalıklar Vs M D S Vs Lenfoproliferatif Hastalıklar Vs Akut Lösemiler

Lenfoproliferatif Hastalıklar Reaktif Lenfositoz Reaktif Monositoz Mononükleozis sendromları Vs Akut Lösemiler Periferik kanda malin hücreler (blast, lenfoma hücresi) Diğer serilerde baskılanma ve bununla ilişkili belirti-bulgular Bazı lenfoproliferatif hastalıklarda yakınma ve kan sayımı bozukluklarının uzun süreli olması (Yaygın) LAPler ve ekstramedüller hastalık tutulumu Hücrelerin akım sitometrik/ genetik özellikleri Lenf nodlarının histolojik görünümü Kemik iliğinde malin infiltrasyon (lenfoproliferatif hst.da periferik kan tutulumu varsa ilik tutulumu da vardır) (Akut) ateşli hastalık Periferde reaktif (atipik) hücreler Bilinen ek hastalık olması Diğer serilerde baskılanma yok Organomegali-LAP olmayabilir Viral seroloji AYIRICI TANI GENELLİKLE KOLAYDIR !

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİ

BAŞA DÖN

Miyelodisplastik sendrom Vs Reaktif Trombositoz Reaktif Monositoz Miyelodisplastik sendrom Vs Displazi olması İlikte blast artışı olabilmesi Sitogenetik bulgular Altta yatan hastalığın belirti ve bulguları AYIRICI TANI GENELLİKLE ZOR DEĞİLDİR !

Reaktif/Sekonder Eritrositoz Sola kayma/Lökemoid Reaksiyon Reaktif Trombositoz Reaktif/Sekonder Eritrositoz Sola kayma/Lökemoid Reaksiyon Miyeloproliferatif Hastalıklar Vs Kronik seyir Hücre döngüsünün hızlanma belirti ve bulguları Organomegali Birden fazla seride artış LAP skoru Tipik ilik morfolojisi (Patognomonik olabilen) sitogenetik özellikler Altta yatan hastalığın belirti ve bulguları TROMBOSİTOZ, ERİTROSİTOZ ve ÖZELLİKLE EOZİNOFİLİ AYIRICI TANISI OLABİLİR !

ERİTROSİTOZ NEDENLERİ

BAŞLICA TROMBOSİTOZ NEDENLERİ 1. Klonal a. Esansiyel trombositoz b. Diğer MPHlar (PV, KML, AMM) c. MDS d. MDS/MPH 2. Familyal 3. Reaktif (sekonder) a. Akut kan kaybı b. Demir eksikliği c. Aspleni, postsplenektomi d. Trombositopeninin düzelme fazı (rebound) e. Maliniteler f. Kronik inflamasyon/infeksiyon (inflamatuvar barsak hst.ı, kollajen doku hst.ı, tüberküloz, vb) g. Akut inflamasyon/infeksiyon h. Egzersize cevap olarak ı. İlaçlar (vinkristin, epinefrin, ATRA, sitokinler, büyüme faktörleri)

MPH Belirti ve Bulguları Hücre döngüsünün hızlanmasına bağlı Viskozite artışına bağlı Tromboembolizm ile ilgili belirti ve bulgular Histamin, vb. mediatörlerle ilişkili belirtiler Ekstramedüller hematopoeze bağlı Direkt Hb konsantrasyon artışına bağlı belirti İlik yetmezliğine bağlı Asemptomatik Splenomegali Hepatomegali Yorgunluk Pletora Kaşıntı SSS ile ilgili yakınmalar (baş ağrısıSVO) Eritromelalji Arteriyel-venöz TE ile ilgili Zayıflama Gece terlemeleri Kanamalar Gut Karın ağrısı-dispepsi (splenomegali, peptik ülser) Ödem Portal hipertansiyon ile ilgili LAP Sarılık

ERİTROMELALJİ

Nedeni belli olmayan nötrofili (± sola kayma) > 11 000/mm3 Lökositoz Detaylı öykü Fizik inceleme Periferik yayma TANI Nedeni belli olmayan nötrofili (± sola kayma) Normal Eritrosit sedimentasyon hızı CRP İzole hafif nötrofili (BK < 15 000/mm3) + Diğer FM ve PY bulguları N Bariz nötrofili Splenomegali Bazofili İmmatür miyeloid hücreler Lökoeritroblastozis Displazi Artmış İZLEM Çoğu Kez İstenen Testler Kİ Asp / Biopsi (retikülin boya) Sitogenetik/moleküler inceleme (Ph1 dahil) AC grafisi BFT, KCFT, LDH, T. prot, Alb TİT GGK Tümör belirteçleri Abdomino(pelvik) USG Bazen Gerekebilen Testler LAP skoru | Total eritrosit kitlesi Abdomino(pelvik) BT | Jinekolojik ve meme muayeneleri | Prostat muayenesi Şüpheli dokuların-sekresyonların kültürü İnfeksiyon-kollajen doku hastalıkları serolojileri ÖMD ve kolon grafileri | Alt ve üst Gİ endoskopiler Mammografi | Serum protein elektroforezi Diğer aile bireylerinin lökosit sayısı

E  % 60 Hct K > % 55 E > % 51 Hct K > % 48 Eritrosit kitlesi artmış mı ? Total eritrosit kitlesinin incelenmesi Normal Artmış Yalancı (ya da relatif) eritrositoz (dehidratasyon, diüretik, hipertansiyon, Gaisböck sendromu) Mutlak Eritrositoz Sekonder mi ? Primer mi ? Mutlaka İstenecekler: Arter Gazları Ferritin B12 Folat Kreatinin KCFT Ürik asit Serum Epo Abdominal USG Gerekirse İstenebilecekler: AC grafisi Elektrolitler Kİ aspirasyon & biyopsisi İlik karyotipi BFU-E kültürü O2 disasosiyasyon eğrisi Uyku çalışması AC fonksiyon testleri Ekokardiyografi Epo reseptörü mutasyon analizi

Nedeni doğrulamaya ve düzeltmeye yönelik yaklaşımlar ve/veya takip Detaylı öykü Fizik inceleme Periferik yayma Trombositoz Nedeni doğrulamaya ve düzeltmeye yönelik yaklaşımlar ve/veya takip Şüpheli/ aşikar bir reaktif neden var ?? Nedeni belli olmayan trombositoz Çoğu Kez İstenen Testler CRP Eritrosit sedimentasyon hızı Serum demir parametreleri Abdomino(pelvik) USG Akciğer grafisi Gaytada gizli kan İdrar tetkiki Tümör belirteçleri Kİ aspirasyon/ biyopsisi (demir ve retikülin boyamaları dahil) Kİ’nden sitogenetik/moleküler incelemeler (Ph1 kromozomu dahil) Bazen Gerekebilen Testler Total eritrosit kitlesi BFT, KCFT, LDH, total protein, albumin Abdomino(pelvik) BT Jinekolojik ve meme muayeneleri Prostat muayenesi ÖMD ve kolon grafileri Alt ve üst gastrointestinal endoskopik incelemeleri Mammografi Serum protein elektroforezi Şüpheli dokuların/sekresyonların kültürleri İnfeksiyon ve kollajen doku hastalıklarına yönelik serolojik incelemeler Diğer aile bireylerinin trombosit sayısı yönünden incelenmeleri Kemik iliğinde X kromozomu inaktivasyon paterni (G-6PD gen polimorfizmi) Otonom eritroid ve megakaryositik koloni oluşumunun incelenmesi Serum IL-6

ESANSİYEL TROMBOSİTOZ TANI KRİTERLERİ 1 Ay Ara ile > 600 Bin Reaktif Trombositoz Nedeni Yok Eritrosit Kitlesi Normal İlikte Fibrozis < 1/3 BCR/ABL Yok, MDS Düşündüren Karyotip Yok Splenomegali Kİ Biyopsisinde Hipersellülerite ve Atipik Megakaryosit Kümeleri Demir Eksikliği Olmaması (Serum Ferritin ve/veya Depo Demiri Boyaması) 9. Kadınlarda X Kromozomu İnaktivasyon Paterninin Klonal Hematopoeze İşaret Etmesi 10. Endojen Eritroid ve Megakaryositik Kolonilerin Oluşumu veya IL-3’e Sensitivite Artışının Saptanması ile Otonom Hematopoezin Gösterilmesi 11. Akut Faz Cevabı Olmaması (Plazma CRP ve IL-6 Düzeylerinin Normal Olması) Tanı için 1-5 Arası Kriterler ve 6-11 Arası Kriterlerden En Az 3 Tanesi

Nedeni doğrulamaya ve düzeltmeye yönelik yaklaşımlar ve takip Detaylı öykü Fizik inceleme Periferik yayma Şüpheli/ aşikar bir reaktif neden var Eozinofili Nedeni doğrulamaya ve düzeltmeye yönelik yaklaşımlar ve takip ?? Nedeni belli olmayan eozinofili Çoğu Kez İstenen Testler Gaitada parazit x 3 Duodenal aspirasyon Total Ig E BFT, KCFT, LDH, total protein, albumin CRP Eritrosit sedimentasyon hızı İdrar tetkiki Akciğer grafisi Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi (sitogenetik inceleme dahil) HIV ve hepatit serolojileri Elektrokardiyografi, ekokardiyografi Abdomino(pelvik) USG Tümör belirteçleri Kİ aspirasyon/ biyopsisi (demir ve retikülin boyamaları dahil) Kİ’nden sitogenetik/moleküler incelemeler (Ph1 kromozomu dahil) Bazen Gerekebilen Testler Parazitlere yönelik serolojik incelemeler (Echinococcus, strongyloides, trichinella, toxocara) Solunum fonksiyon testleri Abdomino(pelvik) BT Torakal BT Paranazal sinüs CT Alt ve üst gastrointestinal endoskopik incelemeleri Serum protein elektroforezi Kollajen doku hastalıklarına yönelik serolojik incelemeler Tümör belirteçleri Cilt allerji testleri Cilt/kas biyopsisi ENMG