GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI Dr Meltem Uğraş

GİRİŞ Ağızdan anal kanala kadar sindirim kanalı içinde olan kanamalar aşağıda tanımlanan semptomlara neden olur

HEMATEMEZ Kanlı kusmadır Taze kırmızı kan kusulması çok miktarda ve süratli bir kanamayı gösterir Midedeki kandaki hemoglobin + HCl hematin ve diğer pigmentlere dönüşmesi (kahve telvesi gibi) bir kusmadır

HEMATEMEZ Daima üst gastrointestinal sistem (GİS) kanamasını (Treitz bağının proksimalindeki kanamalar) gösterir Sıklıkla birlikte melena olur

HEMATEMEZ Hemoptiziden ayrımı önemlidir Hemoptizi öksürükle birlikte, hemen daima taze kan çıkarılması şeklindedir Paroksismal öksürük nöbetlerinin uyardığı kusmalarda hemoptizi-hematemez ayrımı daha zordur

MELENA Siyah, katran gibi, yapışkan ve cıvık, pis kokulu dışkılamadır Kolon bakterilerinin etkisi ile hemoglobinin hematin ve diğer pigmentlere dönüşmesi siyah rengin sebebidir Üst GİS kanaması belirtisidir Ancak ince barsak ve proksimal kolon kanamaları, barsak pasajı yavaş ise benzer görünümde olabilir

MELENA Melena olması için 60- 100 ml kanama yeterlidir Üst GİS kanamalı hastalarda kanama durduktan sonra birkaç gün ve giderek katılaşan-forme melena devam edebilir Sık olarak üst GİS kanamalı hastalarda hematemez olmaksızın melena olur Tersi nadirdir

MELENA Bazı ilaçlar (kömür, demir ve bizmut içeren preparatlar) ve bazı gıdalar (ıspanak gibi) dışkının melanaya benzer görünüm almasına sebep olur Kanamanın diğer belirtileri yoksa, bunlar araştırılmalıdır Seyrek olarak; üst GİS kanama olmadan burun kanaması, hemoptizi veya ağız içi kanamalarda yutulan kan melenaya sebep olabilir

HEMATOKEZİA Taze kırmızı renkte veya koyu kırmızı-vişne çürüğü renginde dışkılama olmasıdır Genel olarak alt GİS kanamasını gösterir Şiddetli üst GİS kanaması ve/veya barsak pasajının süratli olması halinde, üst GİS kanamalarında da görülebilir Hematokezia olması için 1000 ml den fazla kanama olması gerekir

GİZLİ KANAMA Aşikar kanama belirtileri (hematemez, melena ve hematokezi gibi) olmaksızın meydana gelen GİS kanamasıdır Hastada demir eksikliği anemisi olması ve dışkıda gizli kanın varlığı ile tanınır Gerek üst gerek alt GİS kaynaklı olabilir Özellikle 40 yaşın üzerindeki erkeklerde ve menapoz sonrası kadınlarda, gastrointestinal kanserlerin ilk belirtisi olabilir

Üst GİS Kanaması Sebepleri 1. Peptik ülser (Duodenum, mide ve diğer) 2. Hemorajik – erozif gastrit 3. Özofagus varisleri (+diğer varisler) 4. Mallory-Weiss sendromu 5. Stres ülseri (Cushing ülseri) 6. Portal hipertansif (konjestif) gastropati 7. Özofajit 8. Hemobili 9. Hiatus hernisi 10. Dieulafoy erozyonu 11. Watermelon mide 12.Tümörler 13. Vasküler ektazi ve anjiodisplaziler

Yeni doğanda üst GİS kanama nedenleri Anne kanı Gastrit Stres Sepsis Nazogastrik tüp travması Nekrotizan enterokolit Koagülasyon bozuklukları

Üst GİS Kanamalarında Etiyoloji Sık Görülenler Mide ve duodenum ülserleri Özofagus varisleri Mallory-Weiss lezyonu Nadir Nedenler Özofagus ülseri Eroziv doudenit Aortaenterik fistül Hemobili Pankreas kaynaklı kanamalar Crohn hastalığı Lezyon yok Daha seyrek görülenler Dieulafoy lezyonu Vasküler ektazi Portal hipertansif gastropati Mide antrumunda vasküler ektazi Mide varisleri Noeplaziler Özofajit Midede erozyonlar

Peptik Ülser Kanamaları Üst GİS kanamalarının en sık nedenidir (%30-50) Duodenum ülseri/ Mide ülseri 4 / 1 %10-15’de masif kanama görülür. Kanamaya bağlı mortalite %5-10

Endoskopi

Nekrotizan enterokolit

Kistik ve tübüler intestinal duplikasyon

Sindirim kanalı duplikasyonları ağız boşluğundan anüse kadar herhangi bir yerde olabilir. Kistik ve tübüler olabilir. Belirtileri: 1-asemptomatik veya semptomatik karın içi kitle 2-rektal kanama 3-barsak tıkanıklığı 4-karın ağrısı

Kanamanın nedeni, duplikasyonlar içinde yer alan ektopik mide mukozasının salgıladığı asittir. jejunal duplikasyonların %33’ünde, ileal duplikasyonların %50’sinde, tübüler duplikasyonların %80’inde, kistik duplikasyonların da %20’sinde mev-cuttur

Süt çocuğunda kanama nedenleri Peptik özofajit Kostik özofajit Mallory Weiss Gastrit Stress, ilaç Helicobacter pylori Gastrik ülser Curling ülseri Yabancı cisim Duodenal ülser Gastrik duodenal düplikasyon

Osler rendu weber sendromu Osler-Weber-Rendu sendromu (herediter hemorajik telanjiektazi) tekrarlayan burun kanamaları, mukokutanoz telanjiektaziler ve ic organlarda arteriyovenoz malformasyonlarla (AVM) seyreden otozomal baskın (dominan) kalıtılan bir damar displazisidir

Peutz Jager sendromu

Osler rendu weber sendromu

Çocuklukta yaş grubuna göre hematemez nedenleri 2-12 Yaş Grubunda Epistaksis Peptik özofajit Korrozif madde Mallory Weiss Özofagus varisi Gastrit Gastrik ülser Duodenal ülser Hemobilia Henoch Schönlein purpuras› Herediter hemorajik telenjiektazi Adolesanlarda Özofagus ülseri Peptik özofajit Mallory Weiss Özofagus varisi Gastrit Gastrik ülser Duodenal ülser Hemobilia Henoch Schönlein purpuras› Herediter hemorajik telenjiektazi

Akut Gastrik Mukozal Lezyonlar (Stres gastriti, Eroziv gastrit, Curling ülseri, Cushing ülseri v.b.) Mide mukozası soluk, ödemli, yaygın peteşi ve erezyonlar mevcuttur. Üst GİS kanamalarının %30’nu oluşturur. Etyoloji: NSAİİ, sepsis, solunum yetersizliği, hemodinamik bozukluk, hipoperfüzyon. Tedavi: Öncelikle medikal. Lezyonlar yaygın olduğundan endoskopik tedavi başarısız. Cerrahi: Morbidite ve mortalitesi yüksektir. Durdurulamayan yaygın kanamalarda subtotal, totale yakın veya total gastrektomi uygulanabilir. (Sabiston 2004, 1241-64)

Henoch Schönlein Purpurası

Mallory Weiss Yırtıklarında Kanama Kardiaya yakın mukozada meydana gelir. Sıklıkla alkol öyküsü mevcuttur. Hamilelerde, NSAİİ kullananlarda, hiatal hernili hastalarda da görülür. Kanamada intraarterial vazopressin veya transkateter embolizasyon ilk tercihtir. Dirençli vakalarda cerrahi hemostaz uygulanabilir.

Varis Kanamaları – 1 (Özofagus-Mide) Portal hipertansiyonun (PH) en ciddi komplikasyonudur. Sirozlu hastaların %90’nında ortaya çıkar ve PH mortalitesinin 1/3’den sorumludur. Tüm Üst GİS kanamalarının %10’nu oluşturur.

Üst GİS Kanamalarında Tanı-1 Nazogastrik sonda aspirasyonu (%25 negatif). Varisli hastaya uygularken !! Özofagogastroduodenoskopi ( ALTIN STANDART ) Tanısal veya Tedavi amaçlı uygulanabilir. Kanama odağı tespit edilince; Sklerozan madde veya epinefrin enjeksiyonu, ısıtıcı prob, klip, fibrin yapıştırıcı, bant ligasyonu, argon plazma, lazer fotokoagülasyon, elektrokoagülasyon yapılabilir.

Üst GİS Kanamalarında Tanı-2 Selektif Angiografi Çöliak veya sup. mezenterik arter kullanılır. Üst GİS kanamalı hastaların %1’de uygulanmaktadır. Kanama hızı 0,2-2 ml./dak. olmalı. Kanama yoksa tanı da yok! Arteriel lezyonların %90’nını gösterebilir. Embolizasyon yaparak tedavi amaçlı da kullanılabilir. Radyonükleer İncelemeler 99mTc sülfür kolloid kullanılır. Tanı için kanamanın aktif olması şart. Literatürde Üst GİS kanamalarının tanısı için çelişkili sonuçlar mevcut.

ALT GİS KANAMASI

Alt GİS Kanaması Sebepleri 1. Hemoroidler 2. Anal fissür – fistül 3. Divertiküller (kolon-ince barsak) 4. Meckel divertikülü 5.Anjiyodisplazi, arteriyovenöz malformasyon 6.Kanser ve polipler 6. İskemik barsak hastalığı 7. İltihabi barsak hastalıkları 8. Soliter rektum ülseri 9. İnvazif patojenlerle infeksiyonlar 10. İnvajinasyon (intussucception)  

Şiddetli alt GI kanamasına yol açmış çekumda yerleşmiş bir hemanjiom Şiddetli alt GI kanamasına yol açmış çekumda yerleşmiş bir hemanjiom. Koyu renkli bölge hemanjiomu temsil etmektedir. Şiddetli alt GI kanamasına yol açmış çekumda yerleşmiş bir hemanjiom. Koyu renkli bölge hemanjiomu temsil etmektedir.

Juvenil polip

ÜLSERATİF KOLİT 20-40 yaşındaki genç yetişkinlerde sıktır. ÜK tanısı için radyolojik, klinik ve patolojik kombinasyon gerekir. Mukozayı daha az sıklıklada submukozayı tutar. Derin musküler tabaka ve seroza tutulmaz. Hemen daima rektum tutulumu vardır Endoskopide mukoza hiperemik granüler, frajil, dokunmakla kanayan bir görünüme sahiptir. Ekstraintestinal bulgularıda mevcuttur. ÜK’in ekstraintestinal tutulumu, hastalığın şiddetine, uzanımına ve süresine bağlıdır. Bölgesel lenf nodu tutulumu yoktur

Ülseratif kolit

CROHN HASTALIĞI Adölesan ve genç yetişkinlerde oluşan, GİS’in herhangi bir yerini tutabilen (özellikle terminal ileum) kronik inflamatuar hastalıktır. Kolonun proksimal kesimi sıklıkla tutulur, terminal ileum vakaların %80’inde tutulur Tutulum multipl, devamlılık göstermeyen (skip lezyon) şekildedir. Rektal tutulum sık değildir. Penetran ülser veya fissür, devamlılık göstermeyen segmental patern, kalınlaşmış barsak duvarı vardır. Tutulum transmuraldır Mezenterik ve perikolik lenf nodları tutulur.

Crohn hastalığı

Kolonun Divertiküler Hastalığı Alt GİS kanamalarının % 40’nı oluşturur. Divertikülün vasa rektaları travmatize etmesi ile oluşurlar. % 80-90 kendiliğinden durur, ikinci kanamada kolon rezeksiyonu düşünülmelidir. Kanama yeri hastaların %90’nında sol kolondur. Tedavi: İlk seçenek endoskopik girişimler. Başarısızlık durumunda cerrahi girişim.

A-V Malformasyonlar-Anjodisplaziler Kolonun submukozal venlerinin dilatasyon sonucu kanamalarıdır. 60 yaş üzeri hastalarda ve en çok çekum ile çıkan kolonda görülürler. Divertiküllü hastaların ancak %15’i kanar. Kanamaların % 80-90’nı kendiliğinden durur. Kanama, hastaların %85’inde tekrarlayabilir.

Soliter rektal ülser

Meckel divertikülü 2 LER KURALI : Meckel insidansı %2 İleoçekal valvin 2 feet (100 cm) proksimali içinde bulunur. Boyu 2 inches (5 cm) , Çapı ise 2 cm dir. İnsidansı % 2 dir. 2 tip heterotopik mukoza bulunur : Gastrik ve pankreatik. Genellikle 2 yaş altında semptomatiktir. Semptomatik divertiküllerin çoğu (%74) heterotropik elementler içerir.( En sık gastrik mukoza)

- Asemptomatik olgularda meckel divertikülü erkek ve kızlarda eşit oranda görülür. (1:1) - Semptomatik olgularda ise meckel divertikülü erkeklerde 3 - 4 misli daha sıktır.(3-4:1) (Yani semptomatik hale gelmesi erkeklerde daha sık olmaktadır.) İçinde meckel divertikülü bulunan herniye Littre Hernisi adı verilir

EŞLİK EDEN ANOMALİLER ; - Özofagus atrezili çocuklarda 6 kat daha sıktır - İmperfore anüslü çocuklarda 5 kat daha sık - Ufak omfalosellerde sıklığı artmış - Crohn hastalığında sıklığı 2 - 3 kat artmış - Nörolojik ve kardiyovasküler malformasyonlu çocuklarda sıklığı artmış

Kanayan meckel divertikülü

Üst + Alt GİS Kanaması yapan nedenler 1.    GİS Tümörleri Karsinom,Leyomiyom,Sarkom,Hemanjiom,Lenfoma,Melanom 2. Polipler 3. Vasküler anomaliler Anjiodisplazi Arteriyovenöz (A-V) malformasyonlar Osler-Weber-Rendu sendromu Blue rubber bleb nevus sendromu

Henoch Schonlein purpurası Sistemik lupus eritematozus 4. Vaskülitik Sendromlar Behçet hastalığı Henoch Schonlein purpurası Sistemik lupus eritematozus Poliarteritis nodoza 5. Arteriel-enterik fistüller 6. Hematolojik hastalıklar 7. Amiloidoz 8. Travma ve yabancı cisimler 9. Elastik doku hastalıkları Psödoksantoma elastikum Ehler-Danlos sendromu Nörofibromatozis

GİS KANAMALI HASTALARDA TANISAL YAKLAŞIM Kanamalı hastada öncelikle hastanın hayati fonksiyonlarına yönelik tedbirler alınır Damar yolu açılıp intravenöz sıvı başlanır Genel durumu iyi olan hastalarda tanı için; 1- Dikkatli bir anamnez 2- Ayrıntılı fizik muayene 3-Uygun laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır

ANAMNEZ Hastanın kanama yapabilecek bir hastalık hikayesine (peptik ülser-ülser kanaması, karaciğer sirozu-varis kanaması gibi, ilaç kullanım) sahip olması, aspirin veya benzeri nonsteroid antiinflamatuvar ilaç (NSAİİ), anti-agregan ilaç kullanımı veya alkol kullanması (hemorajik-eroziv gastrit),

ANAMNEZ Aşırı öğürtü-kusma sonrası kanama (Mallory-Weiss sendromu: gastroözofageal bileşkede laserasyonlara bağlı kanama) Ailevi kanama diyatezi (sık burun kanaması olan ve ağız içinde telanjiektazileri olan kişide Osler-Weber-Rendu hastalığı, diğer adı ile herediter hemorajik telanjiektazi düşünülmeli) hikayesi gibi özellikler yönlendiricidir

ANAMNEZ KC sirozunun periferik bulguları; palmar eritem, arteryel örümcek, kas atrofisi, sarılık varsa ve / veya PH bulguları asit, kollateral oluşumlar varsa ve özellikle kanama hematemez şeklinde ve bol miktarda ise bu aksi ispat edilene kadar varis kanaması olarak kabül etmek gerekir

ANAMNEZ Kan kaybına bağlı belirtiler ortaya çıkabilir Kanamanın miktarı, sürati, hastanın yaşı ve eşlik eden diğer hastalıklara bağlı olarak; baş dönmesi, göz kararması, ayakta zor durma, halsizlik ve dermansızlık, fenalaşma ve bayılma diye tanımlanan belirtilerden şoka kadar değişen tablolar olabilir Kardiyovasküler hastalık alevlenebilir, böbrek yetersizliği gelişebilir

FİZİK MUAYENE Hastanın bilinç, turgor, tonus, anemi, deri, solunum durumu, kan basıncı ve nabız bulguları değerlendirilmelidir Az miktarda kanaması olan, genç bir hastanın genel durumu iyidir ve hasta sadece melena tanımlayabilir

FİZİK MUAYENE Buna karşılık fazla miktarda kanamış hasta ise şok tablosu içinde getirilebilir Bu nedenle kanamanın şiddeti ve hastanın yaşı, birlikte olan hastalıklar FM bulgularını etkiler Üst GİS kanamalı hastada hipovolemi semptom ve bulguları (terleme,solukluk, çarpıntı, halsizlik, çabuk yorulma, hipotansiyon, taşikardi şok gibi) tespit edilir

FİZİK MUAYENE KC sirozunun periferik bulguları (palmar eritem, arteriyel örümcek, kas atrofisi, sarılık vb.) ve portal hipertansiyon bulguları (splenomegali, kollateraller ve asit) tespit edilebilir Alt GİS kanamalı hastalarda özellikle karın muayenesi dikkatli şekilde yapılmalıdır Kanamayla ilişkili olabilecek bir kolon kitlesi veya barsak ansını saptamak mümkün olabilir Ayrıca anal bölge inspeksiyonu ve rektal tuşe muayenesi mutlaka yapılmalıdır

LABORATUVAR GİS kanaması ile müracat eden her hastada laboratuvar olarak , tam kan sayımı, bilinmiyorsa kan grubu tayini, kanama diyatezi testleri, BUN ve kreatinin gibi testler yapılmalı ve kanama durumu hematokrit tayini ile izlenmelidir Hematokrit <%30 ise kanama ciddidir.

LABORATUVAR Düşük Htc değeri mikrositer eritrosit morfolojisi ile birlikte ise bu kronik bir kanamanın işareti olabilir Akut kanamada eritrositler normositerdir. Trombopeni, lökopeninin varlığım PH’na bağlı hipersplenizmin bir işareti olabilir Protrombin zamanındaki bir uzama anti-koagülan kullanımı yok ise akut yada kronik bir KC hastalığına işaret eder Fazla miktarda üst GİS kanamasında kan üresinde yükselme vardır

ENDOSKOPİ Üst GİS kanaması geçiren her hastada endoskopik tetkik yapılmalıdır Zamanlama hastanın genel durumuna ve kanamanın seyrine göre olmalıdır Kanaması devam eden , tekrarlayan, KC siroz, PH veya aorta-enterik fistül düşünülen her hastada en kısa sürede endoskopi yapımalıdır Acil endoskopi tanı ve tedavi için yapılmalıdır Kanaması durmuş, genel durumu iyi olan hastalarda endoskopi elektif şartlarda yapılabilir

ENDOSKOPİ Kanama ile beraber perforasyon şüphesi olan, bilinç kaybı olan ve kardiopulmoner yönden stabil olmayan hastalarda endoskopi kontrendikedir Bazen her türlü yönteme rağmen kanama sebebi bulunamaz İnce barsak tümörleri, Meckel divertikülü ve özellikle proksimal kolonda yerleşen AV malformasyon ve anjiodisplaziler tanısı en zor olan kanama sebepleridir

ENDOSKOPİ Kanama şiddetli ve endoskopik görüntüyü engelleyecek durumda ise sintigrafi ve anjiografi yapılmalıdır Dakikada 0.5 ml’den fazla kanamanın olduğu durumlarda Tc 99 sülfür kolloid veya Tc 99 perteknetat ile işaretlenmiş eritrositler ile yapılan sintigrafik tetkikte kanama odağı gösterilebilir Aorta-enterik fistül kuşkusu olan, diğer kanama nedenleri dışlanan hastalarda BT ve MRI’den yararlanılabilir

ENDOSKOPİ Rektal kanamalı hastada anal bölge inspeksiyonu ve rektal tuşe ilk adım olmalı, Mutlaka rektoskopik inceleme ile kanama nedeni bulunamamış ise kolonoskopik inceleme yapılmalıdır Alt GİS kanaması ile karşımıza gelmiş ve kolonoskopik inceleme ile kanamanın yeri tespit edilememişse üst GİS endoskopisi, İB’ın sintigrafi, anjiografi, enteroskopi gibi yöntemlerle incelenmesi gerekir

SİNTİGRAFİ Sintigrafi alt GİS’den olan kanama endoskopik yöntemlerle saptanamazsa Te-99m sülfür kolloid ile inceleme yapılır Bu yöntemle kanama yerinin saptanması için dk’da en az 0.5 ml kanama olmalıdır Diğer bir madde Te-99m perteknetat’dır Bu madde ektopik mide mukozası tarafından tutulduğundan Meckel divertikülünün tanısında da yardımcı olabilir

Gastrik varisten kanama

ANJİOGRAFİ Anjiyografi kolonoskopi ve üst GİS endoskopisi ile kanam odağı görülememiş, ancak aktif hematoşezisi devam eden hastalarda anjio grafik inceleme yapılmalıdır Anjiografinin yararlı olması için, mezenterik damarların selektif olarak kateterize edilmesi ve işlem sırasında kanamanın en az 0.5 ml/dk olması gerekmektedir Aktif kanama odağı saptanan hastalarda, anjiografi işlemi sırasında kateter yardımı ile yapılacak vazopressin infüzyonunun (0.2-0.4 U/ml) %80 arteryel kanamayı durdurmaktadır

ENTERESKOPİ Kolonoskopi, üst GİS endoskopisi, sintigrafi ve anjiografi ile kanama yeri saptanamamış ise İB’ları enteroskopi ile incelemek yararlı olabilir Enteroskopi ile jejenum ve ileumu gözlemek mümkündür

Her türlü incelemeye rağmen kanama odağı saptanamamış, kanaması devam eden yada tekrarlayan hastalarda cerrahi eksplorasyona alınan hastalarda operasyon sırasında yapılacak endoskopik inceleme ile kanama yerini görmek mümkündür

Kapsül endoskopi

Büyük kavernöz hemanjiomlarda, trom bositler hemanjiom içinde hapsoldukların-dan trombositopeni görülür. Bu duruma, Kasabach-Merritt sendromu denir.

GIS hemanjiomları mideden anüse kadar gastrointestinal sistemin herhangi bir yerinde yerleşmiş olabilir Sigmoid kolon ve rektum hemanjiomların en sık yerleştiği bölgedir ve bu nedenle kolonik hemanjiomlar kolonoskopiyle teşhis edilebilir. Tanıda, SMA ve/ veya IMA anjiografisi, Tc99m sulfur kolloid ve Tc99m işaretli eritrosit sintigrafisinden de yararlanılabilir.

Gastrointestinal vasküler lezyonlar; Blue-Rubber-Bleb nevüs sendromu, Klippel-Trenaunay veya Rendu-Osler-Weber sendromlarıyla birlikte de görülebilirler.

Blue rubber bleb nevüs sendromu

GIS hemanjiomlarının tedavisi Steroid, radyasyon, embolizasyon ve kemote-rapötik bazı ilaçlar (siklofosfamid nitrogen mustard) kullanılmış olmasına rağmen, semp-tomların kontrolü ve nükslerin önüne geçil-mesi cerrahi veya argon laser eksizyonuyla mümkündür. Serozal yüze çıkmamış mu-kozal hemanjiomlar ameliyatta gözden ka-çabileceğinden, ameliyat endoskopi eşliğin-de yapılmalıdır.

Masif GİS kanamasında hastaya yaklaşım 1. En az 2 damar yolunun açılması 2. Kardiak ve respiratuar fonksiyonların korunması, monitörizasyon 3. TA, nabız, Hct, idrar takibi 4. NGS mide lavaj (odasısında su veya serum fizyolojik; 30-50 ml süt çocuğu, 100-200 ml büyük ocuk 5. Rektal lavman 6. Kanamaya neden olabilecek altta yatan hastalığın araştırılmas› (anamnez, klinik laboratuar) 7. Hayati fonksiyonlar stabil olduktan sonra tanısal endoskopi

Özofagus varis kanamasında tedavi Sengstaken Blakemore tübü Vazopressin/+nitrogliserin Somatostatin Skleroterapi Endoskopik polimer enjeksiyonu Endoskopik varis ligasyonu TIPS Transection ve shunt ameliyatlar›

Sonuç Alt GİS kanamalarının teşhis ve tedavisinde bir çok farklı yöntem geliştirilmesine rağmen fikirbirliği olan tek konu “Kanama yerinin mutlaka tespit edilmesi” gerektiğidir. Geçmişte alt GİS kanamalarında ilk seçenek cerrahi iken günümüzde radyoloji ve endoskopinin gelişimi ile son seçenek haline gelmiştir.