LÖSEMİLER

LÖSEMİLER Anormal beyaz kürelerin kemik iliğinde toplanması ile karakterize bir grup hastalığa lösemi adı verilir. Bu anormal hücreler kemik iliği yetmezliği, dolaşımdaki beyaz küre sayısında artış ve organ infiltrasyonuna neden olabilir. Bu nedenle periferik kanda anormal hücreler bulunabilir, dolaşımdaki total beyaz küre sayısı artabilir, kemik iliği yetmezliğine ait bulgular (anemi, nötropeni, trombositopeni) ve organ infiltrasyonuna ait bulgular (KC, dalak, lenf nodu, meninks, beyin, cilt veya testis vs) görülebilir.

ETYOLOJİ Heredite: Down sendromu: ALL ve AML görülme oranı normale göre 20-30 kat artmıştır Bloom sendromu Fanconi anemisi Ataxia-telanjiektasia Klinefelter sendromu Osteogenesis imperfecta Wiskott-Aldrich sendromu İkiz kardeşi lösemi olanda lösemi riski artmıştır Ailesel lösemi olguları vardır

Çevresel toksinler: İyonize radyasyon: Benzen: Ayakkabı imalatçılığı ve tamirciliği, yoğun trafik bölgelerinde yaşama, benzinlikte çalışma ve sigara içiciliği benzene maruziyeti artırır. Benzen AA, MDS, AML, KLL ve HCL’ye neden olabilir. Pestisitler Saç boyaları Daha önce uygulanan KT (alkilleyici ajanlar) İyonize radyasyon: İkinci dünya savaşında atılan atom bombalarından 2-3 yıl sonra lösemi insidansı artmış, ancak 20 yıl sonra normale dönmüştür Radyologlar arasında lösemi insidansı fazladır RT uygulanan hastalarda lösemi insidansı artmıştır

Viruslar: Retroviruslar lösemiye neden olmaktadır HTLV-I: T hücre kökenli lösemi yapabilir Feline Leukemia Virus, Bovine Leukemia Virus vs hayvanlarda lösemi ortaya çıkarmakta Predispozan hematolojik hastalıklar KML ve diğer myeloproliferatif hastalıklar (PRV, myelofibrozis ve esansiyel trombositemi) Myelodisplazi Paroksismal nokturnal hemoglobinüri Aplastik anemi Multiple myeloma AML’ye neden olabilir

LÖSEMİLERİN SINIFLANDIRILMASI Lösemiler, hastalığın klinik gidişi ve görülen hücre tiplerine göre esas olarak iki gruba ayrılırlar: Akut lösemiler Akut lenfoblastik lösemi (ALL) Akut nonlenfoblastik (myeloblastik) lösemi (ANLL, AML) Kronik lösemiler Kronik myelositer lösemi (KML) Kronik lenfositik lösemi (KLL) Hairy (saçlı) hücreli lösemi (HCL) Prolenfositik lösemi (PLL) Çeşitli lösemi/lenfoma sendromları

KRONİK MYELOSİTER LÖSEMİ

KRONİK MYELOSİTER LÖSEMİ Kronik granülositer lösemi (KGL) olarak da adlandırılan bu hastalık genellikle kronik fazında tanı konulan, ancak 2-6 yıllık bir kronik dönemi takiben akselere (hızlı) ve ardından da blastik faza geçiş gösteren bir hastalıktır. Bazı olgular akselere faza girmeden blastik faza dönüşüm gösterebilir. KML tüm lösemilerin % 20’den azını oluşturur. En sık orta yaşlarda (40-60 yaş) görülür. Erkeklerde kadınlardan daha sık görülür. Yıllık görülme sıklığı 1/100 000’dir. Etyolojide bilinen tek faktör radyasyondur.

KML SINIFLAMASI Kronik myelositer lösemi, Ph + (KML, Ph+) (KGL) Jüvenil kronik myelositer lösemi Kronik nötrofilik lösemi Eosinofilik lösemi Kronik myelomonositik lösemi (KMML)

KML KLİNİK BULGULAR Hipermetabolizme bağlı olarak kilo kaybı, dermansızlık, iştahsızlık ve gece terlemesi Hemen her olguda bulunan massif splenomegaliye bağlı olarak sol üst kadranda dolgunluk hissi ve dalak infarktüsüne bağlı karın ağrısı Anemiye bağlı olarak solukluk, dispne, taşikardi Trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak kanama diyatezi, epistaksis, menoraji, ekimoz ve hematomlar Retinal kanamaya bağlı görme bozukluğu Hiperürisemi, gut Priapismus Olguların % 40’ı tesadüfen farkedilir

KML LABORATUVAR BULGULARI Lökositoz: Lökosit sayısı genellikle >50 000/mm3’ tür, bazan >500 000/mm3’tür. Periferik kan yaymasında normal nötrofillerin yanısıra myelositer serinin farklılaşmanın değişik aşamalarındaki tüm hücreleri görmek mümkündür. Eosinofiller ve basofillerde de artış vardır.

Lökosit alkalen fosfataz skoru azalmıştır. Vitamin B12 ve Vitamin B12 bağlayıcı protein düzeyi artmıştır. Anemi: Genellikle NN bir anemi görülür. Trombosit sayısı artmış, azalmış ya da normal olabilir. Serum ürik asit düzeyi artmış olabilir. Kemik iliği incelemesinde Kİ hipersellülerdir. Eritroid seri azalmış, myeloid seri elemanları belirgin olarak artmıştır.

Olguların % 90’ında Philadelphia (Ph) kromozomu saptanır Olguların % 90’ında Philadelphia (Ph) kromozomu saptanır. Ph kromozomu 9 numaralı kromozomun uzun kolunun 22 numaralı kromozoma translokasyonudur t(9;22). 9 numaralı kromozomdaki abelson (abl) onkogeni, 22 numaralı kromozomdaki breakpoint cluster region (bcr) bölgesine nakledilir. Oluşan füzyon sonucu M (bcr,abl) veya m (bcr,abl) farklı füzyon proteinlerinin yapımına yol açar. Tirozin kinaz aktivitesi gösteren bu değişim proliferasyon artışı ile sonuçlanır. M (bcr,abl) KML’de, m (bcr,abl) ALL’de görülen tiptir.

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİ

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİ Kronik lenfositik lösemi (KLL) tüm lösemilerin içinde % 25’den daha fazla oranda görülür. Daha çok yaşlılarda (>55 yaş) görülmektedir. Etyolojide ailesel yatkınlık suçlanmaktadır, radyasyonun sorumlu tutulmadığı tek lösemi türüdür. KLL’de olgun lenfositlerin sayısında bir artış olmaktadır. Lenfositler periferik kan, kemik iliği, dalak, lenf nodları ve karaciğerde toplanmaktadır. Olguların % 98’inde B lenfositlerin monoklonal artışı görülür, % 2 olgu da T lenfosit kaynaklıdır.

KLL de immünfenotiplendirme yapıldığında B hücre markerleri olan CD 19, 20, ve 21 pozitiftir. Olguların % 95 inde bir T hücre markeri olan CD 5 te pozitiftir. CD 5 aynı zamanda diffüz küçük hücreli lenfomalarda ve mentle zon lenfomalarda da pozitiftir.

KLL KLİNİK BULGULAR Hastalık yaşlılarda görülür 40 yaşından önce görülmesi nadirdir. Erkek kadın oranı 2:1’dir. Olguların % 40 kadarı tesadüfen rutin kan sayımları sırasında fark edilir. Yüzeyel lenf nodlarında simetrik büyüme vardır. Lenf bezleri tek tektir ve ağrısızdır. Anemiye bağlı solukluk ve dispne vardır. Hepatomegali ve splenomegali ileri evrelerde görülebilir. İmmün yetmezlik ve nötropeniye bağlı olarak bakteriyel ve viral infeksiyonlar sıktır.

Trombositopeniye bağlı çabuk çürüme ve purpuralar görülür. Aşılama ve böcek ısırmalarına karşı abartılı yanıt görülür. Tonsil büyümesi ve nadiren deri infiltrasyonu olabilir.

KLL LABORATUVAR BULGULARI Lenfositoz: Mutlak lenfosit sayısı >5 000/mm3’tür. Bazı olgularda >300 000/mm3’ dir. Periferik kan yaymasında lökosit formülünün % 70-90’ını küçük lenfositler oluşturur. Ezik hücreler (Gumprecht lekeleri) görülür.

NN bir anemi görülür Trombositopeni görülebilir. Anemi ve trombositopeni Kİ infiltrasyonu, hipersplenizm veya immün mekanizmalara bağlı olarak meydana gelebilir. Kemik iliği aspirasyonunda Kİ’de küçük lenfosit infiltrasyonu görülür (%30-90). İleri evrelerde serum immunoglobulin düzeyi düşer, paraproteinemi görülebilir. Trizomi 12, 14q+ veya t(11;14) sık rastlanılan sitogenetik bozukluklardır.

KLL EVRELEMESİ Rai evrelemesi Evre 0 Mutlak lenfosit sayısı >15 000/mm3 Evre I Evre 0 + LAP Evre II Evre 0 + Hepato / splenomegali  LAP Evre III Evre 0 + anemi (Hb <11 gr/dl)*  LAP  organomegali Evre IV Evre 0 + trombositopeni (Trombositler <100 000/mm3)*  LAP  organomegali * Sekonder anemi ve trombositopeni tedavi edildikten sonra evreleme yapılır

Binet evrelemesi Organ Hemoglobin Trombosit büyüklüğü* (gr/dl) (X1000/mm3) Evre A 0 – 2 alan Evre B 3 – 5 alan > K:10-E:11 > 100 Evre C Önemli değil < K:10-E:11 ve/veya < 100 * >1 cm, boyun, axilla veya kasıktaki LAP, KC veya dalak büyüklüğü 1 alan olarak kabul edilir.

KLL PROGNOZ Hastalığın evresi, diğer faktörlerle prognozda etkilidir. Genç, kadın ve erken evrelerin prognozu iyidir. Rai Evre 0’da ortalama survi >12 yıl, evre 1’de 8 yıldır. KLL, KML’nin aksine akut lösemiye nadiren geçiş gösterir. Ancak % 10 oranında büyük hücreli immünoblastik lenfomaya geçiş gösterebilir (Richter sendromu). Prognoz kötüdür. Ortalama yaşam süresi 2-4 aydır. Ölüm genellikle kemik iliği yetmezliği ve immün bozukluğa bağlı gelişen infeksiyonlar nedeni ile olur.

PROLENFOSİTİK LÖSEMİ (PLL) KLL nadiren prolenfositik lösemiye dönüşüm gösterir. PLL, özellikle yaşlılarda görülür. Periferik kandaki görülen hücrelerinn % 30’dan fazlası prolenfosittir. Prolenfositler KLL’de görülen lenfositlerden daha büyüktür. Klinikte anemi, trombositopeni, LAP ve massif hepatosplenomegali görülebilir.

HAİRY CELL LÖSEMİ (HCL) 40-60 yaşları arasında sık görülür. Erkek kadın oranı 4:1’dir. Klinik bulgular pansitopeniye bağlıdır. Splenomegali vardır. Periferik kan, kemik iliği ve dalakta B lenfosit kökenli, irregüler sitoplazmik çıkıntıları olan (hairy cell) monoklonal hücre proliferasyonu vardır. Bu hücreler tartarat resistan asit fosfataz (TRAP) ile boyanırlar. CD19, CD20, CD25 ve CD11c pozitiftir.