NADİR GÖRÜLEN AKCİĞER HASTALIKLARI Dr.Benan Müsellim İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

Nadir Görülen Akciğer Hastalıklarına Başlıca Örnekler İdiyopatik interstisyel pnömoniler (İPF, NİP, BOOP) Konnektif doku hastalıkları ile ilişkili interstisyel akciğer hastalıkları (Skleroderma) Pulmoner vaskülitler (Wegener granülomatozu, Mikroskopik polianjit, Churg Strauss sendromu) Eozinofilik akciğer hastalıkları (İdiyopatik eozinofilik pnömoniler) Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis Lenfanjiyoleiomiyomatozis Pulmoner Alveoler Proteinozis Alveoler mikrolitiazis İdiyopatik pulmoner hipertansiyon

Nadir Görülen Akciğer Hastalıklarına Başlıca Örnekler İdiyopatik interstisyel pnömoniler (İPF, NİP, BOOP) Konnektif doku hastalıkları ile ilişkili interstisyel akciğer hastalıkları (Skleroderma) Pulmoner vaskülitler (Wegener granülomatozu, Mikroskopik polianjit, Churg Strauss sendromu) Eozinofilik akciğer hastalıkları (İdiyopatik eozinofilik pnömoniler) Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis Lenfanjiyoleiomyomatozis Pulmoner Alveoler Proteinozis Alveoler mikrolitiazis İdiyopatik pulmoner hipertansiyon

“Diffüz Parankim Akciğer Hastalığı” çalışması % Histiositozis X 21 0,95 Pulmoner alveoler proteinozis 13 0,59 Alveoler mikrolitiazis 7 0,32 Lenfanjioleiomyomatozis 6 0,27

Pulmoner Langerhans Hücreli Histiositozis (PLCH) Sigara ile ilişkili histolojik olarak sebebi bilinmeyen, tutulan organlarda Langerhans hücrelerinin artışı ile karakterize bir hastalıktır

HİSTİOSİTOZİS Letterer-Siwe Hand-Schüller-Christian Eozinofilik granüloma Pulmoner Langerhans hücreli histiositozis

PULMONER LANGERHANS HÜCRELİ HİSTİOSİTOZİS 20-40 yaşlar arasında en sık Hastaların %90-100’ ünün aktif sigara hikayesi mevcut Bu kişilerin sigara alışkanlığı da ileri düzeydedir Hastalığa yol açan bir genetik faktör saptanmamıştır

CD1 antikoru, S-100 boyası

Birbeck granülleri

PULMONER LANGERHANS HÜCRELİ HİSTİOSİTOZİS Lezyonlar distal bronşiollerin etrafındadır, hava yolu duvarlarını infiltre ve destrükte eder. Granülomların sınırı net değildir, etrafındaki alveoler yapılara doğru yayılmıştır Nodüler infitrasyonun kenarında organize pnömoni görülebilir.

KLİNİK BULGULAR Nonprodüktif öksürük (%50-70) Efor dispnesi (%35-87) Halsizlik (%16-30) Kilo kaybı (%9-30) Göğüs ağrısı (%9-18) Ateş (%15) %10-20 hastada hastalık spontan pnömotoraksla ortaya çıkar

Erişkin hastaların %5-15’inde diğer organ tutulumuna ait semptomlar vardır

Hastaların %5’inde akciğer grafisi normal görülebilir

Toraks HRCT

Üst ve orta loblarda hem kistik hem de nodüler lezyonların bulunması ve bazallerin korunmuş olması karakteristiktir.

BAL CD1 hücrelerin %5 den fazla olması (%25) Transbronşial biyopsi (%10-40) Cerrahi biyopsi altın standart (nodüllerin olduğu sahalardan yapılmalıdır)

Sigara bıraktırılmalıdır

TEDAVİ Progresif hastalıkta steroid (prednison 0,5-1 mg/kg/gün, 6-12 ay) Vinblastin, metotreksat, siklofosfamid, etopozid Akciğer transplantasyonu

PROGNOZ Ortalama yaşam süresi 12.5 yıl Hastalığın gidişi çok değişken ve öngörülemez Hastaların yarısı kendiliğinden ya da steroid tedavisi ile iyi bir gidiş gösterir %10-20 kadar hasta ise erken dönemde tekrarlayan pnömotorakslar ve ilerleyici solunum yetmezliği ile cor pulmonale’ye girer %30-40 kadar hasta ise şiddeti değişkenlik gösteren kronik semptomlarla devam eder Ortalama yaşam süresi 12.5 yıl

LENFANJİOLEİOMYOMATOZİS Anormal düz kas hücresi proliferasyonu ile karakterize, nadir görülen kistik akciğer hastalığıdır Sporadik lenfanjioleiomyomatozis (S-LAM) dışında, epileptik ataklar, mental retardasyon ve adenoma sebaceum ile ortaya çıkan otozomal dominant geçişli kalıtsal bir hastalık olan tuberosklerozun bir komponenti olarak da görülebilir (TSC-LAM)

İnsidens 1.000.000 kadında 1-5 Hastalar çoğunlukla 35-45 yaş arasındaki premenapozal kadınlardır. Hastalık menapozdan sonra nadiren görülür ve görülen olgularda da hastaların büyük bölümü östrojen replasman tedavisi kullanmaktadır

PATOGENEZ TSC1 ve TSC2 nin hücre içi fonksiyonu. Çizimde oklar indüklenmeyi, çizgi sonundaki kesilmeler inaktivasyonu göstermektedir

KLİNİK BULGULAR Nonprodüktif öksürük (%47) Efor dispnesi (%73) Göğüs ağrısı (%44) Abdominal şişkinlik Karın ağrısı Periferik ödem Şiloptizi Kilo kaybı

Pnömotoraks %70 tekrar eder ve tüm kronik akciğer hastalıkları arasında bu oran en yüksektir Şilotoraks hastaların üçte birinde görülür, tek veya iki taraflı olabilir.

ANGİOMYOLİPOMA S-LAM hastalarında %30-40 oranında renal anjiomyolipoma (AMLs) görülürken, TSC-LAM hastalarında bu oran %76-93’tür S-LAM hastalarında AMLs genellikle tek taraflı, küçük ve soliter yapıda iken, TSC-LAM olgularında büyük, bilateral ve multipldir

RADYOLOJİK ÖZELLİKLER Sınırları düzgün çok sayıda kistler (5-15 mm) Nodüler patern yok Bilateral difüz tutulum (Baskın bir akciğer zonu tutulumu yok) Pnömotoraks ± Plevral efüzyon (şilotoraks) ± Hiler veya mediastinal lenfadenopati nadir Abdomino-pelvik kistler veya anjiyomyolipomlar

PA GRAFİ

TORAKS HRCT

Hastaların %70’inde kemik dansitesinde düşüklük saptanır Hastaların %66’sında solunum fonksiyon testi anormallikleri görülür. En sık bulgu hava yolu obstrüksiyonu ve difüzyon kapasitesi azalmasıdır. Obstrüksiyonu olan hastaların dörtte birinde reversibilite pozitif bulunur

TANI Toraks HRCT’de tipik bulguları olan ve AMLs düşündüren renal kitleleri olan hastalarda ileri incelemeye gerek duyulmadan LAM tanısı konulabilir

TANI-2 Transbronşial biyopsi ile sonuç alma şansı varsa da tanı için çoğunlukla açık akciğer biyopsisi gerekir İmmun-histokimyasal boyama ile HMB-45 (human melanoma black-45) reaktivitesi gösteren hücreler tanı koydurur

TEDAVİ-1 Optimal tedavi belirlenememiştir Kortikosteroid ve sitotoksik ajanların herhangi bir etkisi gösterilmemiştir Tüm hastalarda üç noktadan (lomber vertebra, femur boynu ve anterior radius) kemik dansitesi ölçülmeli ve gerektiğinde bifosfanat tedavisi başlanmalıdır Pnömotoraks ortaya çıktığında tedavi edilmelidir Az miktarda şilotoraks genellikle müdahale gerektirmez, Fazla miktarda meydana gelen şilotoraksta plörodezis düşünülmelidir

TEDAVİ-2 Renal anjiomyolipomlarda akut hemoraji veya genişleme meydana geldiğinde müdahale edilmelidir. Selektif artrial embolizasyon genel anestezi gerektirmeden uygulanabilir ve %80 etkilidir Oral progestinler (noretindron asetat, 10 mg/gün), Gonadotropin releasing hormon analogları etkili gözükmemektedir. Bilateral ooforektominin hastalığın ilerleyişini yavaşlattığına dair bir kanıt yoktur mTOR inhibitörleri özellikle sirolimus’un (rapamisin) etkinliği ile ilgili çalışmalar yapılmaya başlanmıştır

TEDAVİ - 3 Şu an için hayat kurtarıcı olduğu gösterilmiş tek tedavi yöntemi transplantasyondur FEV1 %30’a ulaştığında hasta transplantasyona verilmelidir Transplantasyondan sonra 5 yıllık sürvi %65

PROGNOZ Progresyon hızı hastadan hastaya değişir Semptomların başlamasından sonra 10 yıllık mortalite %10-20’dir, ancak olgular arasında çok değişkenlik gösterir

ALVEOLER MİKROLİTİAZİS Alveollerin içerisinde kalsiyum ve fosfordan oluşmuş materyal birikimiyle karakterize çok nadir bir hastalıktır

Dünya literatüründeki yayınlanmış 550 kadar olgunun üçte biri Türkiye’den bildirilmiştir

Hastaların %50’sinde ailesel geçiş mevcuttur

Tip IIb sodyum fosfat kotransporter’ ı kodlar Tip IIb sodyum fosfat kotransporter’ ı kodlar. Tip 2 alveol hücrelerinde bu gen eksprese edilir.

KLİNİK BULGULAR Çoğu olgu tanı konulduğunda semptomsuzdur Başka bir sebeple çekilen akciğer grafisindeki tipik görünüm ile tanı konulur Zamanla öksürük ve dispne ve bazen de mikrolit’lerin ekspektorasyonu görülür İnterstisyel fibrozis geliştiğinde raller, çomak parmak ve kor pulmoner ortaya çıkar

TORAKS BT

TANI Tanı genellikle akciğer grafisindeki ve tomografideki tipik görünüme karşın hastanın şikayeti olmaması ile klinik olarak konulur. Transbronşial biyopsi tanıyı doğrulayabilir. Alveollerin içinde 250-750 mikron çapında yuvarlak kalsifik oluşumlar (mikrolit) gözlenir.

TEDAVİ ve PROGNOZ Hastalığın medikal bir tedavisi yoktur. Kortikosteroidler, şelatör ajanlar ve total akciğer lavajı etkisiz bulunmuştur Hastalar genellikle tanı konulduktan sonra 30 yıla kadar progresyon göstermemektedir Hastalık solunum yetersizliğine ilerlediğinde akciğer transplantasyonu tek seçenektir.

PULMONER ALVEOLER PROTEİNOZİS Alveollerde PAS (+) materyal birikmesiyle karakterize nadir görülen bir hastalıktır Literatürde 1953 den günümüze 500 kadar vaka bildirilmiştir.

Konjenital (%2) İdiopatik (%90) Sekonder (%8) İnsidens 0,35 / 100.000 %72 olguda sigara (+) Konjenital (%2) İdiopatik (%90) Sekonder (%8)

Sekonder pulmoner alveoler proteinozis Mesleki maruziyet Alümiyum, Çimento, İzolasyon malzemesi, Silika, Titanyum Hematolojik ve neoplastik hastalıklar ALL, AML, KML, Amiloidoz, Esansiyel trombositopeni, Fanconi anemisi, Hairy cell lösemi, Hodgkin hastalığı, Non-hodgkin lenfoma, Melanom, Multipl myelom, Myelodisplastik sendrom, Polisitemia vera İmmunolojik hastalıklar Monoklonal gamapati Selektif IgA eksikliği Şiddetli kombine immun yetersizlik Diğer durumlar Pnömosistis jiroveci infeksiyonu Nokardiya Dermatomyozit Lizinürik protein intoleransı İmatinib mesilat tedavisi Akciğer transplantasyonu Schwarz MI, King TE. Interstitial lung disease. 4th ed. London: BC Decker; 2003

KLİNİK BULGULAR Hastaların çoğunda semptomlar subakut veya sinsi başlangıçlıdır Efor dispnesi (%52-79) Öksürük (%24-79) Bazen hasta beyaz, katı, yapışkan balgam çıkarır. %17-24 kadar hastada hemoptizi bildirilmiştir

PA GRAFİ

TORAKS BT

TORAKS BT

BRONKOALVEOLER LAVAJ Tüm zemin PAS (+) amorf yapılarla örtülü

TRANSBRONŞİAL BİYOPSİ

Serumda GM-CSF antikoru Hastaların tamamında serumda GM-CSF’e karşı oluşmuş antikorlar saptanır Ancak sağlıklı kontrollerin de %5’inde de pozitiftir Diffüz parakimal hastalığı olan hastalarda negatif ve pozitif prediktif değeri %100’dür

TOTAL AKCİĞER LAVAJI

GM-CSF GM-CSF tedavisi (5 mikrogram/kg/gün, 6-12 hafta) denenmektedir %50 civarında başarılı olduğu bildirilmektedir.