Akut Bronşiolit
Tanım Akut bronşiolit 2 yaşın altında Sıklıkla viral etkenler Hışıltı ‘wheezing’ Öksürük Takipne Retraksiyonlar Ekspiryumda uzama Bronşiollerin inflamasyonu
Epidemiyoloji <1 yaş Kış aylarında Düşük sosyoekonomik seviye Kalabalık yaşam koşulları Anne sütü alamama Sigara maruziyeti
Etiyoloji En sık RSV Parainfluenzavirus İnfluenzavirus Adenovirus Özellikle geç sonbahar ve kış aylarında Parainfluenzavirus İnfluenzavirus Adenovirus Human metapnömovirus Nadir etkenler Mycoplasma, chlamydia, ureaplasma, pneumocystis türleri
Patogenez Hedef doku: bronşial epitel Solunum yolunda ödem Nekrotik döküntüler Siliyaların ve sekresyonları taşıma kabiliyetinin kaybı Artmış mukus yapımı Sonuç: bronşiol lümeninde tıkanma
Patogenez Bronşiol lümeninin tıkanması Neden <1 yaş Check-valve sistemi ile havalanma artışı Tam tıkanma ile atelektazi Neden <1 yaş Hava yolları dar Yoğun ve bol sekresyon Kollateral ventilasyon etkisiz Solunum mukozası gevşek-ödem oluşumu kolay
Klinik Bulgular İlk bulgular – ÜSYE benzeri Takibinde Ağırlaşan klinik Öksürük Hafif ateş Burun akıntısı Takibinde Hışıltılı solunum Takipne Retraksiyonlar Ağırlaşan klinik Huzursuzluk, beslenme güçlüğü, kusma
Fizik muayene Takipne Taşikardi Ateş +/- Konjonktivit, otit, farenjit Oskültasyonda: sibilan ronküs ve raller Ağır vakalarda Siyanoz ve apne Karaciğer kosta sınırını geçebilir: kalp yet ve/veya akc aşırı havalanma
Laboratuar ve Grafi Beyaz küre: n/hafif yükselmiş Periferik yayma: lenfosit hakimiyeti Grafi: Havalanma artışı Peribronşial infiltrasyonlar Atelektaziler Yama tarzı konsolidasyon:ikincil bakteriyel enfeksiyon
Akut bronşiyolit tanısı öykü ve fizik muayene bulgularıyla konulur, ağır vakalar dışında radyolojik tetkikler ve etkenin gösterilmesi için laboratuvar incelemelerinin yapılmasına gerek yoktur.
Ayırıcı Tanı Astım Kistik fibrozis Yabancı cisim aspirasyonu
Doğal seyir ve Prognoz Genelde hafif orta şiddette Semptomlar 7-10 gün içinde azalır Siliya rejenerasyonuna bağlı öksürük uzun süre devam edebilir
Riskli Gruplar Altta yatan kardiyopulmoner hastalık Prematür bebekler Kistik fibrozis Bronkopulmoner displazi Konjenital kalp hastalıkları Prematür bebekler İmmün sistemi baskılanmış hastalar Daha ağır klinik, yüksek mekanik ventilasyon ve yoğun bakım oranları
Akut bronşiolit sonrası Tekrarlayan hışıltı atakları görülebilir. Akut bronşiolitin immün yanıtı değiştirerek astım ortaya çıkmasını kolaylaştırıcı etkisi Astım hastalarının sık akut bronşiolit geçirmesi Tekrarlayan hışıltı atakları geçiren hastalarda astım göz önünde bulundurulmalı.
Tekrarlayan hışıltı risk faktörleri Çocukta ve ailede atopi ve alerji öyküsü Doğuştan solunum yollarının darlığı Pasif sigara içiciliği
Akut bronşiolit derecelendirmesi
Hastaneye sevk kriterleri Aşağıdaki bulgulardan biri; Üç aydan küçük bebekler Gestasyonel yaşı 34 haftadan küçük, 1 yaşın altında olanlar Orta-ağır dereceli bronşiolitler
Hastaneye yatış ölçütleri Ağır bronşiolitler Toksik görünümlü bebekler Takipnesi olan, beslenemeyen bebekler Oral alımı yetersiz bebekler (<%50) Altta yatan kardiyopulmoner hastalık/immünyetmezlik olan bebekler Akciğer grafisinde atelektazi, konsolidasyon varlığı Sosyal endikasyon 35 haftadan küçük bebekler ve 3 ayın altındaki bebeklerde hastalık hızlı ilerleyeceği için dikkatli olunmalı!
Beslenme Hidrasyon ve beslenmenin devamı önemli!! Aspirasyon riski beslenmeye ara verilmeli >60 solunum sayısı O2 tedavisine rağmen beslenme sırasında O2 saturasyonu <%90 Emme-yutma-nefes alma eşgüdümlü yapılamıyorsa En kısa sürede ağızdan beslenmeye dönülmeli!
Tedavi Destekleyici tedavi Oksijenizasyon Hidrasyon Komplikasyon açısından izlem
Tedavi - oksijenizasyon Hastalığı şiddetinin izlenmesi açısından yakın oksijen saturasyonu takibi Nabız oksimetre >%93 oksijen saturasyonu Nazal kanül (max 2lt/dk O2) Maske (min 4lt/dk O2) Oksijen desteği olmadan >%93 saturasyon + oral beslenme taburcu
Tedavi-bronkodilatatörler Bronş obstruksiyonu nedenlerine yönelik sınırlı etki Mukozal ödem Sekresyonların artışı İntraluminal inflamatuar hücreler Bronkospazm Salbutamol inh. Klinik skoru düzeltir Hastanede yatış süresi ve oksijenizasyonu düzeltmede etkisiz Hışıltı ve solunum sıkıntısını arttırabilir Tek sefer denenip fayda görülmezse devam edilmemeli
Tedavi-inhale epinefrin Alfa adrenerjik etkiyle vazokonstriksiyon yaparak ödem ve mukus salgısını azaltır Beta2 adrenerjik etki ile bronkodilatatör etki Kısa süreli iyilik hali acil poliklinikten hızlı taburculuk Ancak; Takipteki klinik skor Oksijenizasyon Hastaneye yatış gereksinimi/süresi Rölaps oranı üzerine plasebo ya da albuterol tedavisinden etkin değil.
Tedavi-kortikosteroidler İnhale ve sistemik steroidlerin kısa ve uzun dönemli iyileştirici etkisi olmadığı gözlenmiş. Rutin kullanımı önerilmemekte. Ağır bronşiolit ataklarında 1mg/kg/gün tek doz birkaç gün
Tedavi-ribavirin Özel nebülizatörlerle 6g/gün 12-18 saat süren inhalasyon yoluyla Sağlık personeli için teratojenik Mortaliteye etkisiz Mekanik ventilasyon süresini kısaltıcı etki
Tedavi-antibiyotikler Toksik tablo Yüksek ateş Akc grafisinde konsolidasyon Lökositoz ve sola kayma durumlarında gerekli kültürler alındıktan sonra başlanmalı.
Tedavi-yeni seçenekler Etkisiz Vitamin A Ifn-alfa IVG Recombinant human DNAse Montelukast Klaritromisin Etkili Surfaktan Heliox
Korunma Sigara içiminin engellenmesi El yıkanması Maske kullanılması Yüksek riskli bebeklerde RSV monoklonal antikoru (pavlizumab)