Prof. Dr. Tahsin ÇOLAK MEÜ Tıp Fak. Genel Cerrahi AD HERNİLER Prof. Dr. Tahsin ÇOLAK MEÜ Tıp Fak. Genel Cerrahi AD

Karın içindeki organların karın duvarından anormal protüzyonlarına herni denir. Oluşma sıklığı. Erkeklerde kadınlardan daha sık olarak görülür en sık inguinal bölgede görülürler (%75-80). İkinci sırada insizyonel herniler takip eder (%8-10), umblikal herniler ise %3-5 oranında görülür. inguinal bölge dışında kalan tüm anterior karın duvarı fıtıklarına ventral herniler denir. Çoğunlukla umblikal herniler bu sınıflamanın dışında bırakılırlar.

Etioloji konjenital defektler. En çok indirekt inguinal hernilerde görülür. inguinal kanalın konjenital olarak kapanmamasına bağlıdır. foramenin genişlemesi. Normalde bulunan Anatomik deliklerin patolojik olarak genişlemesi sonucu organın delikten geçmesine neden olabilir. (ör. Hiatus hernileri) doku kuvvet ve elastikiyetinin kaybı. Bu durum zayıf olan noktaların fıtıklaşmasına neden olur. (Ör. Direkt inguinal herniler) travma. Özellikle cerrahi travma ile normal doku kuvvetinin cerrahi girişim ile bozulması herni gelişmesine neden olabilir. Özellikle enfeksiyon gelişmesi fıtık oranını bir hayli yükseltir.

artmış intraabdominal basınç. Ağırlık kaldırma Öksürük, astım, kronik obstrüktif AC hastalığı Mesane tıkanıklığı (prostat hipertrofisi) Kabızlık, kolon veya rektum kanserine bağlı darlık oluşması Hamilelik Asit, intraabdominal tümör ve abdominal distansiyon Şişmanlık

Tanımlayıcı terimler komplet. Hem herni kesesi hem de içindeki oluşumlar oluşmuş olan defektten geçer (ör. Komplet inguinal hernilerde hem herni kesesi hem de içindeki oluşumlar skrotuma kadar iner) inkomplet. Defekt vardır ancak fıtık kesesi ve içindeki kapsam defektten geçmemiştir veya kısmen geçmiştir. (ör. İnguinal hernide herni kesesi eksternal inguinal kanaldan geçmemiştir) redüktabl. Herni kesesi içindekilerle beraber karına itilebilir, irredüktabl (inkansere). Herni kesesi ve içindekiler karına itilemez. tıkayıcı (obstrüktif). Herni içindeki barsak sıkışarak tıkanmıştır.

Tanımlayıcı terimler strongüle. Herni içindeki dokuların kan dolaşımı engellediği durumlarda iskemi gelişme haline denir. kayıcı (sliding). Herni kesesi duvarı tamamen peritondan oluşmayıp, duvarın bir kısmını kolon ve mesane gibi intraabdominal organlardan yapılmış olma halidir. richter fıtığı. Barsak duvarının bir kısmı fıtık kesesinin içine girer tüm barsak loopunu kapsamaz. litre fıtığı. Fıtık kesesi içinde mekkel divertükülü olmasına denir.

İNGUİNAL HERNİLER

Anatomi Karın duvarı dıştan içe doğru: deri derialtı yağ dokusu eksternal oblik kas internal oblik kas transvers kas periton Karın duvarı kaslarının her biri ayrı fasyayla kaplıdır. Bunlar karının altında kalın bir tendon veya aponevroz olarak sonlanırlar.

Hesselbach üçgeni. Lateralde inferior epigastrik damarlar, inferiorda inguinal ligament ve süperioromedyalinde rektus kılıfı vardır. İnguinal kanalın içinden erkeklerde spermatik kordon, kadılarda ligamentum rotundum geçer. Spermatik korta şu yapılar vardır: arterler. Testiküler ve kremasterik sinirler. İleoinguinal, genitofemoralin genital kolu ve sempatik sinir sistemi venler. Pleksus panpiniformis vas deferens prossesus vaginalis. Testis ve gubernekulum abdominal duvardan aşağı inerken yaptığı peritoneal invaginasyondur. Normalde oblitere olur. İndirekt hernilerde açık kalır ve herni kesesini oluşturur.

HERNİ TİPLERİ

1.indirekt inguinal herniler indirekt inguinal herni internal fıtıktan geçer ve inguinal kanaldan aşağı iner bazen skrotuma kadar iner (komplet herni) bu herni türü açık kalan prossesus vaginalis sonucu gelişir. Peritoneal kavitenin inguinal kanal ve skrotumla serbest ilişkiye izin verir. Kısmen kapalı ise indirekt inguinal herni oluşabileceği gibi spermatik kord hidroseli de oluşabilir.

Görülme sıklığı i.    İndirekt inguinal herni erkek ve kadında en çok görülen hernidir. Erkeklerde kadınlara oranla 5-10 kat daha sık olarak görülür. erkeklerin tüm yaşamları boyunca %5 oranında gelişir ve operasyona ihtiyaç duyar. ii.    İndirekt inguinal herni direkte göre beş kat fazladır. İndirekt inguinal herni çocukluk çağından yaşlılık çağına kadar her yaşta görülür ama en çok 50 yaş civarında görülür. Pediatrik inguinal herniler hemen hemen daima indirekt hernilerdir ve inkansere olma riski yüksektir. Sağda daha sıktır (%75) ve sıklıkla bileteraldir. İndirekt hernili hastaların %10’unda bileteral açık prossesus vaginalis vardır.

2.direkt inguinal herniler İnferior epigastrik damarlar indirekt ve direkt inguinal fıtıkların ayrımında işaret bölgesidir. Bir direkt inguinal herni inguinal kanal tabanından oluşur ve edinsel doku güçsüzlüğüne bağlı hesselbach üçgeninden çıkar. Direkt herni abdominal yapıların inguinal kanal tabanından ve spermatik kord posteriorundan direkt protüzyon ile olur. İndirekt hernideki gibi kord ihtiva etmezler ve sıklıkla skrotuma iniş göstermezler. Fıtık kesesinin geniş bir tabanı vardır. İnguinal hernilere göre çok daha az strongüle olurlar. Direkt herni yaşla birlikte artma eğilimi gösterirler. Direkt hernilerde genellikle rekürrent inguinal herni olur. Genellikle defekt tamir edilen tabanın medialinden çıkma eğilimindedir.

3.pantolon hernileri direkt ve indirekt fıtıkların kombinasyonudur. Herni kesesi inferior epigastrik damarların hem medialinden hem lateralinden geçer.

4.femoral herniler femoral herni intraabdominal içeriğin femoral kılıf boyunca femoral kanaldan protüze olması sonucu gelişir. Herni içeriği inguinal ligamentin posteriorundan ve pubik ramusun önünden geçer (cooper ligamenti) ve femoral damarın medialindedir. Herni femoral kanaldan geçer ve foramen ovale civarında kitle şeklinde görülür. Fıtık kesesinin sıklıkla dar bir boynu vardır. Femoral hernilerin %30-40’ı inkansere veya strongüle olurlar. Femoral herni kadınlarda daha sıktır. Femoral herni fiziksel zorlama ve hamilelikle ilişkilidir.

Nyhus’a göre sınıflama Tip I: indirekt inguinal herni-internal inguinal halka normaldir Tip II: indirekt inguinal herni-internal halka geniştir fakat posterior duvar sağlamdır ve inferior epigastrik damarlar deplese edilmemiştir. Tip III: posterior defekt vardır. A:Direkt inguinal herni B:indirekt inguinal herni- direkt herni beraberdir (pantolon herniler) C: femoral herni Tip IV: rekürrent herniler A:direkt B:indirekt C:femoral D:kombine

Tanı İnguinal hernilerde tanının temelini öykü ve fizik muayene oluşturur.

öykü Kasıkta aniden şişlik görülmesi olabilir. Kitlenin aralıklı olarak çıkması veya kasıkta ağrı olabilir kitlenin görülmesi zorlanmadan sonra olabilir. Bazı hastalarda skrotuma inebilir.

fizik inceleme Hastalar ayakta yatar ve pozisyonda yapılmalıdır. kitle görülebilir. Büyüklüğü pozisyona bağlı olarak değişebilir. Kitle ağlı olabilir, içinde yağ omentum, barsak veya intraabdominal organlar hissedilebilir. Üzerine basınç yaptığınızda karına doğru itilebilir. Kitle küçük veya nonpalpable olabilir. Ancak öksürük gibi intraabdominal basıncı aniden yükselten aktiviteyle parmak ucuna çarpabilir. Muayenede doktor parmağını eksternal ringden geçirerek spermatik kordon boyunca ilerletmelidir.  i.    Direkt herniler kanalın posterioründe parmağın yan tarafında hissedilir  ii.    İndirekt hernilerde hekimin parmağının ucuna çarpar.

ayırıcı tanı spermatik kord lipomu, hidrosel, inflame veya büyümüş lenf nodu, inmemiş testis, apse tümörler

İnguinal herni onarımı inguinal hernilerin cerrahi onarımlarının temel ilkeleri şunlardır: herni kapsamının peritoneal kaviteye döndürülmesi herni kesesinin tabanın bağlanması abdominal duvar defektini nüksü önleyecek şekilde onarımı

indirekt hernilerin onarımı peritoneal kavite düzeyinde herni kesesin ligasyonu. Kese genellikle kordonun anteromedyalindedir ve iç halka düzeyindedir. Yetişkinlerde internal ringin daraltılması İnguinal kanalın tabanın onarımı

direkt inguinal hernilerin onarımı herni kesesinin invagine edilmesinden sonra inguinal kanal tabanın yeniden kuvvetlendirilmesi amaçlanır. femoral hernilerin onarımı femoral kanaldaki defekte suprainguinal yaklaşımlardır. Boşluğun cooper ligamenti ve inguinal ligamentin birbirlerine yaklaştırılması ile (cooper ligamenti onarımı, McWay onarımı) veya boşluğun polpropilen mesh ile kapatılması dır(lichtenstein). Sıklıkla inguinal kanal tabanı fasya transversalis kullanılarak takviye edilir.

fıtık onarımında birçok teknik vardır fıtık onarımında birçok teknik vardır. Başlıcaları aşağıda tanımlanmıştır. Bassini onarımı i. Ligamentum inguinale ile tendon konjuan birbirine dikilir. ii. Spermatik kordon yerinde sütürlerin üzene bırakılır. iii.  Kadınlarda rond ligamanı kesilerek internal halka kapatılabilir.

Cooper ligamenti onarımı (McWay onarımı) Fasya transversalis cooper ligamanına dikilir. Shuldice onarımı. Fasya transversalis kesilerek kendi üzerinde iki kat dikilir ve internal oblik ve transvers abdominis ligamentum inguinaleye iki kat olarak dikilir.

Posterior Wall Darn (arka duvar onarımı) Posterior Wall Darn (arka duvar onarımı). Ligamentum inguinale ile tendon konjuan arasında gerilimsiz olarak polipropilen mono flaman iplikle ağ örer tarzda sütür konur. Gerilimsiz olması nedeniyle nüks şansı yukarıdaki yöntemlerden daha azdır. Lichtenstein onarımı. Ligamentum inguinale ile tendon konjuan arasına polipropilen mesh konur. Açık fıtık onarımı yöntemleri arsındaki en popüler yöntemdir. Nüks şansı bütün yöntemlerden azdır.

Laporoskopik fıtık onarımı Son on yılda geliştirilmiş bir tedavi yöntemidir. i.    Total ekstra peritoneal (TEP). Fıtık bölgesine preperitonal yaklaşılır. Posterior bir yaklaşımdır. Disseksiyonla indirekt direkt ve femoral herni bölgesi gözlenebilir. Polipropilen mesh (tüm fıtık bölgelerini kapsayacak büyüklükte) ile tamir yapılır. ii. Transabdominal preperitoneal (TAPP). Abdominal yolla fıtık bölgelerine ulaşılır. Periton disseke edilerek preperitoneal olarak mesh konur. iii. Her iki yöntemin avantaj ve dezavantajları vardır.

Özel durumlar i.    Strongülasyon sonucu inkansere bağırsağın nekrozundan şüphe edildiğinde barsak görülmeden abdomene kaçarsa batın açılıp nekrotik barsak rezeke edilmelidir. ii.    Nüks hernilerde daima meshle tedavileri en uygun seçenektir. iii.    Kasık bağı, fıtık tamiri öncesi veya tedavi edici yöntem olarak kabul edilemez. Çünkü kaslarda zaafiyet yaratarak hem hernin büyümesine neden olur hem de yapışıklıkları artırarak strongülasyon ve inkanserasyon şansını arttırır. Ancak fıtık onarımı herhangi bir nedenle yapılamıyorsa veya hasta cerrahiyi reddediyorsa kısıtlı şeklide kullandırılabilir.

Komplikasyonlar obstrüksiyon. Barsak anslarının oluşan patolojik defekten geçip mekanik olarak tıkanmaları sonucunda oluşan komplikasyondur. İntestinal obstrüksiyon bulgularıyla gelen bir hastanın mutlaka fıtık bölgeleri muayene edilmelidir. inkanserasyon. Herni içindeki organların redükte edilememesi durumudur. İndirekt inguinal hernilerde ve femoral fıtıklarda daha sık olarak görülür. eğer kitle kısmen redükte edilebiliyorsa ve bir kısım kalıyorsa sliding hernilerden şüphelenilmelidir.

Komplikasyonlar strongülasyon. Bu durum fıtık ağzının darlığına veya internal bir bant olmasına bağlıdır. Strongülasyon gangrene neden olup acil girişim gerektirebilir ve abdominal fıtıklara bağlı cerrahide ölümlerin başlıca nedenidir. En sık strongüle olan fıtıklar inguinal fıtıklardır. İkinci sırada femoral fıtıklar gelir. Her zaman fıtık bölgesinde ağrıya sebep olur. Strongülasyon intestinal obstrüksiyona sebep olabileceğinden kolik ağrılara sebep olabilir ve tüm barsak obstrüksiyon bulgularını gösterir. Fizyopatolojisinde öncelikle lenfatik akım bozulur ve dokuda ödem gelişir. Bunun sonucunda organların hacmi artar ve bölge daha da sıkışarak strongülasyonu arttıran kısır döngüye dönüşür. Hastada ateş, taşikardi hipotansiyon görülmesi tedavide geç kalındığının göstergeleridir. Acil cerrahi girişim şarttır.

DİĞER HERNİ TİPLERİ

umblikal herniler Umblikusta olur ve abdominal duvardaki umblikal yapıdan herni geçer. Umblikal herni kadınlarda 10 kat daha fazladır. Umblikal defektler çocuklarda sıktır ve 2 yaş civarında spontan olarak kapanır. Bunların %5’inden azı kapanmaz ve yetişkin çağında da devam eder. Yetişkinlerde intraabdominal basıncın arttığı asit ve hamilelik gibi durumlarda umblikal herni sıklıkla oluşur. Umblikal herni basitçe primer sütürle kapatılabileceği gibi, mayo takviyesi veya mesh ile kapatılabilir.

epigastrik herniler umblikus üzerinde linea albadaki defektlerdir. Erkeklerde 3 kat daha sıktır. Epigastrik hernilerin %20’si multpledir ve onarım sırasında tespit edilir. Primer sütürle onarıldıklarında %10 oranında nüks eder.

ventral herniler İnsizyonel herniler en sık görülen ventral tip hernilerdir. Daha önceden yapılmış cerrahi insizyonun kötü iyileşmesi sonucudur. i.    Sık gözlenen etiolojik faktörler enfeksiyon, hematom, ileri yaş, şişmanlık, genel düşkünlük ve malnütrisyon, cerrahi teknik veya postop. intraabdominal basıncın artmasına sebep olan ileus, asit, cerrahi pulmoner komplikasyonlardır. ii.    İnsizyonel herniler cerrahi travma sonrası hastaların iyileşmesinden sonra tedavi edilirler. Seçkin tedavi yöntemi mesh ile onarımdır.

Spigelian herni, abdominal duvardan seminular hat boyunca (rektus kasının lateral kenarı) umblikus altındaki seviyede Duglas’ın semi sirküler hattından (transvers abdominis ve internal oblik kas aponevrozlarının anterior rektus kılıfı ile birleştikleri yer) çıkan hernilerdir.

Örnek soru Kadınlarda inguinal herni tiplerinden en sık görüleni hangisidir? *Sağ indirekt İnguinal herni Sol indirekt İnguinal herni Sağ direkt İnguinal herni Sağ femoral herni Sol femoral herni