TÜRKİYE’DE YOĞUN BAKIM HİZMETLERİ DOÇ. DR. NERİMAN ZENGİN İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ

Dünyada ve Türkiye'de yoğun bakım ünitelerinin tarihi Yoğun bakım ya da kritik durum hastalık sürecinin herhangi bir döneminde karşılaşılabilen bir tablodur. Bu tablodaki hastaların, sağlığına kavuşması için her dönemde bir ekip çalışması ile olağan üstü çabalar sarf edilmiştir ve edilmektedir. Bu çabalar sırasında ortaya çıkan bazı düşünceler yoğun bakım kavramının doğmasına ve şekillenmesinde etkili olmuştur.

Dünyada ve Türkiye'de yoğun bakım ünitelerinin tarihi Modern yoğun bakım kavramı, 1854-1856 yılında Kırım Savaşında Florence Nightingale’in askerleri yaralarının ciddiyetine göre ayırması ve kritik hastaların mümkün olduğu kadar aynı koğuşta toplanması ile ölüm oranlarının azaldığını gözlemesine dayanmaktadır. Florence Nightingale’in bu gözlemi yoğun bakım ünitelerinin temelini oluşturmuştur.

Dünyada ve Türkiye'de yoğun bakım ünitelerinin tarihi Yoğun bakımların gelişme süreci mekanik solunum ile ilgili çalışmalara paralellik göstermektedir. 1902-1927 yılları arasında suni solunum ve araçları ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. 1929 da W.E. Dandy beyin cerrahisi hastalarının post op dönemde takip edilmesi için 3 yataklı bir yoğun bakım ünitesi kurmuştur. Bu dönemde Türkiye’deki durumla ilgili bilgiler??????

Dünyada ve Türkiye'de yoğun bakım ünitelerinin tarihi 1950’lerde polio epidemisi sırasında Danimarka’da B.A. Ibsen tarafından elle uygulanan ventilasyon ile hastalar yaşamda kalabilmiş ve bu dönemde hastalar yoğun bakım ünitesine benzer özel ünitelerde toplanmıştır. Ölüm oranlarının azaldığı görülmüştür. 1955 yılında da uzun süreli ventilasyon kullanılmıştır. Bu dönemde total paralizi hastaları da bu ventilasyonun yararı gösterilmiştir. 1949-1950 yılları arasında akciğer ve beyin ameliyatları sonrası anestezi ve reanimasyon desteğine ihtiyaç duyulmuştur. Birimler bu ihtiyacı kendi içlerinde kendi yönetimleri ile karşılamaya çalışmışlardır.

Dünyada ve Türkiye'de yoğun bakım ünitelerinin tarihi 1950’lerin sonlarına doğru mekanik ventilasyondaki gelişmelere paralel olarak Avrupa ve Kuzey Amerika’da bir çok merkezde solunum yoğun bakım üniteleri kurulmuştur.   Suni solunum cihazları yoğun bakımlarındaki gelişmelere parallel olarak post-op yoğun bakım ünitelerinde yayılmaya başlamıştır. 1949-1950 yılları arasında akciğer ve beyin ameliyatları sonrası anestezi ve reanimasyon desteğine ihtiyaç duyulmuştur. Birimler bu ihtiyacı kendi içlerinde sınırlı imkanlarla karşılamaya çalışmışlardır.

Dünyada ve Türkiye'de yoğun bakım ünitelerinin tarihi Servislerdeki hemşire sıkıntısı nedeni ile post- operatif ayılma üniteleri kurulmuş ve yararları görülünce 1960’dan itibaren tüm hastanelere yayılmıştır. Daha sonraları kardiyologlar koroner yoğun bakım ünitelerini kurmuşlardır. 1960’ların sonunda ABD’de hastanelerin tamamına yakınında yoğun bakım üniteleri kurulmuştur. Ülkemizde ilk Yoğun bakım ünitesi 1959 yılında Haydarpaşa Numune Hastanesinde Dr. Cemalettin Öner tarafından kurulan batılı tarzda 4 yataklı bir yoğun bakım ünitesidir. 1970 de Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde, 1978 Ege Üniversitesi’nde Solunum Yoğun Bakım ünitesi ve 1987’de Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesinde ilk dahili yoğun bakım ünitesi kurulmuştur

Dünyada ve Türkiye'de yoğun bakım bilim dalı 1970’de ana ilgi alanı yoğun bakım olan 28 hekim ABD de dernekleşmişlerdir (SCCM) 1986’da yoğun bakım ABD’de anestezi, dahiliye, pediatri ve genel cerrahinin bir yan dalı olarak kabul edilmiştir. 1978 de Türk Yoğun Bakım Derneği ve 2004 yılında Türk Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Derneği kurulmuştur. 2012 yılında yoğun bakım kanunla bir yan dal olarak kabul edilmiştir. OTUZ YILA YAKIN FARK !

Türkiye’de ve Dünyada Yoğun Bakım Hemşireliği İlk yoğun bakım ünitesi fikri bir hemşire tarafından ortaya atılmıştır. Hemşireler yoğun bakım ünitesinin en önemli elemanıdır. Yıllar boyunca hekime bağımlı ve kısıtlı harekete sahip olan hemşireler zamanla kendi bilgi ve becerilerini geliştirmiş, kendi özel bilgi ve becerileri ile harekete geçmeye başlamışlardır.

Türkiye’de ve Dünyada Yoğun Bakım Hemşireliği 2. Dünya savaşındaki deneyimler 1960’larda Miyokart İnfarktüsünden (MI) ölümlere neden olan aritmilerin gözlenmesi için post MI üniteleri açılmıştır 1967 ilk Koroner ve Kardiyak Yoğun Bakım. Hemşireliği Kongresi yapılmıştır (400 kişi). 1960 İ.Ü. Tıp Fakültesi koroner yoğun bakım ünitesi açılmıştır. 1976 özel hastanelerde yoğun bakım üniteleri açılmaya başlamıştır.

Yoğun Bakım Hemşireliğinde Dernekleşmede İlk Adımlar Dünyada Türkiye'de 1969’da Amerikan Kardiyovasküler Hemşireler Birliği kurulmuş, 1971 de Amerikan Kritik Bakım Hemşireler Birliği olarak adı değiştirilmiştir. AACN 1971 Tüm Yoğun Bakım Hemşirelerini bir araya getirmiştir. Bu birlik hemşirelerin ayrıca serifikasyonunu da yürütmektedir. 1992 yılında SANERC’in desteği ile Yoğun Bakım Hemşireliği Derneği kurulmuştur. YAKLAŞIK 20 YIL SONRA!

Yoğun Bakım Hemşireliğinde Dernekleşmede İlk Adımlar Dünyada Türkiye'de 1971 European Federation of Nurses Associations - EFN (Avrupa Birliği Hemşirelik Dernekleri Federasyonu) 1997-1999 EFCCN kuruluşu (23 Ülke) gerçekleştirilmiştir. 2010 Türk ismini alması 1997 EfCCN’a ya kurucularından biridir ve aktif üyesidir. 2012 dünya Yoğun bakım hemşireliği federasyonuna üye olmuştur. 2010 yılında yoğun bakım hemşiresinin görev yetki ve sorumlulukları açıklanmıştır.

Yoğun Bakımda Standartlaşma Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği 1983 yürürlüğe girmiştir. Bu yönetmeliğin 16. maddenin III. fıkrasında Yoğun Bakım ve Reanimasyon Hizmetleri tanımlanmıştır. Yönetmelikte 2005 yılında bazı değişiklikler yapılmıştır. Yoğun bakım ve reanimasyon hizmetlerinin yapıldığı yerler; tabip ve hemşire hizmetleri ile diğer teknik, sağlık ve laboratuvar hizmetleri bakımından sürekli olarak gözlem ve kontrol altında bulundurulması gereken hayati tehlike içindeki hastaların, bakımlarının sağlandığı yataklı bakım üniteleridir. Burada hayati fonksiyonları izleyecek ve gereğinde destekleyecek cihazlar bulundurulur. Hemşire ve diğer gerekli görülen personelin çalışmaları 24 saat görev yapacak şekilde düzenlenir. Yataklı Tedavi Kurumlarında çeşitli hizmetlerin uygulama esaslarını, personelin görev, yetki ve sorumluluklarını belirlemek ve modern çağın icaplarına ve memleket gerçeklerine uygun, süratli, kaliteli, ekonomik bir hastane işletmeciliği sağlamak amacı ile YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI İŞLETME YÖNETMELİĞİ 1983 yürürlüğe girmiştir

Yoğun Bakımda Standartlaşma Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ 2011 yılında çıkartılmıştır. Bu tebliğde 2012 ve 2013 de değişiklikler yapılarak ülke koşullarına göre yoğun bakım hizmet standartlarında değişiklikler yapılmıştır. (izolasyon-fiziksel koşullara yönelik)

YOĞUN BAKIMDA STANDARTLAŞMANIN AMACI Bakım kalitesini artırmak ve hasta-çalışan güvenliğini sağlamaktır. Bu amaca yönelik olarak batılı ülkelerde ve ülkemizde YBÜ’ler, bakım verilen hastaların yoğunluklarına göre düzeylere ayrılmış olup her bir düzey için standartlar geliştirilmiştir.

Yoğun Bakımda Standartlaşma 2011yılında yapılan Tebliğde Yoğun bakımlar düzeylerine göre 3 düzeyde tanımlanmıştır. Hasta özellikleri belirtilmiştir. Yatak sayısı, Verilmesi gereken sağlık hizmeti, Tıbbi cihaz ve donanım özellikleri, Personel durumu açıklanmıştır.

Yoğun Bakımda Standartlaşma Hemşire Sayısı Birinci düzey için her 5 yatağa bir hemşire İkinci düzey için her 3 yatak için 1 hemşire Üçüncü düzey için 2 yatak için 1 hemşire

Yoğun Bakımda Standartlaşma Ülkemizde, yoğun bakım standartları 2012 yılında güncellenmiş olup sadece erişkin üçüncü düzey ve yenidoğan 3 düzey YBÜ’lerde 24 saat sürekli hekim bulunması gerekmektedir.

Yoğun Bakımda Standartlaşma Dünyada Türkiye’de Ülkemizde, 2012 Yoğun bakım standartlarında yer alan hemşire-hasta oranları uluslar arası standartların altındadır Farklı ülkelerde yoğun bakım standartlarına göre; mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda bir hemşireye bir hasta (1:1) olarak bildirilmektedir.

Yoğun Bakım Hemşireliği Eğitiminde İlk Adımlar Dünyada Türkiye'de Sertifika programlarının ilki 1945 yılında anestezi hemşirelerine yönelik yapılmıştır. Yoğun bakım ile ilgili yapılan ilk sertifika programı acil yoğun bakım konusunda 1950 yılında yapılmıştır. 1975 Belgelendirme /Sertifikasyon sınav sistemi başlangıcı (Amerika) İleri koroner yoğun bakım hemşireliği eğitimi (1981) Kardiyovasküler cerrahi yoğun bakım hemşireliği eğitimi (1984) Hemşirelere Amerika’da eğitim ve deneyim kazandırma amaçlı programlar Genel yoğun bakım (1985) kurslarına başlanması Genel yoğun bakım kurslarının başlangıcı 1991 (Koç Vakfı)

Yoğun Bakım Hemşireliği Eğitiminde İlk Adımlar Amerika, Avustralya ve Kanada’da “hemşirelikte sertifika programları” yaklaşık yarım asırdır yasal zeminde sürdürülmektedir. Bugün Amerika’da 40 000’den fazla hemşirenin sertifikalı olduğu bildirilmektedir. Amerika’da American Association Critical-Care Nurse (AACN) yoğun bakım ile ilgili 16 farklı alanda sertifika programını onaylamaktadır. Sertifikaların yenilenmesinde ülkelere ve sertifika programlarının özelliklerine göre farklılıklar vardır. Amerika’da yoğun bakım hemşirelerinin 3 yılda bir sertifikalarını yenilemeleri gerekmektedir.

Türkiye'de Günümüzde Yoğun Bakım Hemşireliğinde sertifikasyon 2003 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından Sertifikasyon ve Resertifikasyon programları başlatılmıştır. 2005 yılında bir düzenleme ile ebe başvuruları da kabul edilmiştir. Söz konusu Yönerge 2008 yılında yürürlükten kaldırılmış ve 2008 yılında Makam Onayı ile “Yoğun Bakım Hemşireliği Eğitim Programı Uygulama Yönergesi” yürürlüğe konulmuştur. 2008 yılında yapılan düzenleme ile hemşire yetkisi verilmiş ebelere sertifika programına katılma hakkı tanınmıştır. 2008 yılından itibaren özel hastanelerden de katılımcı kabul edilmeye başlanmıştır.

Yoğun Bakım Hemşireliği Eğitim Programı Uygulama Yönergesi Programın yürütülmesine ilişkin usul ve esaslar, Eğitim merkezlerinin nitelikleri, Eğitim programının içeriği, eğitimci ve kursiyerlerin nitelikleri, Başvuruların nasıl yapılacağı ve nasıl değerlendirileceği, Kursiyerlerin değerlendirilmesi, ve sertifikalandırmaya ilişkin usul ve esaslar açıkça belirtilmektedir.

Türkiye'de Günümüzde Yoğun Bakım Hemşireliğinde sertifikasyon 2002-2012 yılları arasında 10.018 kişi Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen yoğun bakım hemşireliği sertifika programından sertifika almaya hak kazanmıştır. 2010 yılı “Sertifikalı Eğitim Yönetmeliği” çıkana kadar sertifika programları özel sağlık kuruluşları tarafından da düzenlenmiştir. Yeni doğan, çocuk ve koroner yoğun bakım Hemşireliği Sertifika Programları da sürdürülmektedir.

Türkiye'de Günümüzde Yoğun Bakım Hemşireliği Eğitimi Üniversite Eğitim Programları (Master) başlatıldı. Akreditasyon Çalışmalarının başlaması, görev tanımlarının, protokoller, talimatlar ve kayıtların önemi vurgulandı.

Yıllara ve Sektörlere Göre Yoğun Bakım Yatakların Dağılımı, (%), Türkiye

10.000 Kişiye Düşen Yoğun Bakım Yatağı Sayısı, Sağlık Bakanlığı, 2011 İstatistiki Bölge Birimleri Sınıflandırması –İBBS)

Türkiye Yıllara Göre Sağlık Personelinin Sayıları Sağlık Personelinin Sektörlere ve Unvanlara Göre Dağılımı, 2011

100.000 Kişiye Düşen Hemşire ve Ebe Sayısının Uluslararası Karşılaştırması, 2010

100.000 Kişiye Düşen Hemşire ve Ebe Sayısı, Sağlık Bakanlığı İstatistiki Bölge Birimleri Sınıflandırması –İBBS)

Türkiyede yaklaşık 125 bin hemşire bulunmaktadır. Yoğun bakım hemşire sayısı???????? 2002-2012 yılları arasında 10.018 kişi Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen yoğun bakım hemşireliği sertifika programından sertifika almaya hak kazanmıştır. Bu bilgiler hemşire sayısının yetersiz olduğunu düşündürmektedir.

10.000 Kişiye Düşen Yoğun Bakım Yatak Sayısı, Tüm Sektörler, 2011 İstatistiki Bölge Birimleri Sınıflandırması –İBBS)

Yoğun Bakım Yataklarının Tüm Yataklara Oranı, (%), Tüm Sektörler, 2011

2012 yılı için Türkiye Nüfusu 74 milyon civarındadır. Kişi başına düşen yoğun bakım yatağı sayısı 2.8’dir. Yoğun bakım yatak sayılarının yetersiz olduğu düşündürmektedir.

SONUÇ OLARAK; Türkiye'de yoğun bakım ünitelerinin kuruluşu başlangıçta dünyaya göre biraz gecikmiş, fakat bugün sayısı yetersiz olmak birlikte dünya standartlarında hizmet vermektedir. Hemşire iş gücü yetersizliği önemli bir sorundur. Yoğun bakım hemşireleri için yasal düzeyde görev ve yetkiler belirtilmiştir. Sertifika ve uzmanlaşma için yapılan çalışmalar olmakla birlikte ulaşılan hemşire sayısı yetersizdir. Yoğun Bakım Hemşirelerinin Yasal Düzenlemeler ve Çalışma Güvenliği Açısından çözümlenmesi gereken sorunları mevcuttur.

Yoğun Bakım Hemşirelerinin Çalışma Güvenliği Açısından: İş yükü fazla Hemşire başına düşen yoğun bakım/hasta sayısı fazla Haftalık çalışma saatlerini aşan nöbetler stres ve tükenmişlik duyguları yaşanmasına neden olmakta Yoğun bakımlarda personel devri fazla Sözleşmeli statüde iş güvenliğinin olmaması Hasta /hemşire oranları şiftlere göre değişiyor olması. Performans sistemi ile kendi uygulamasını ücretlendirememe katkı payı/döner sermaye oranlarının düşük olması

Yasal Düzenlemeler Açısından Yoğun bakımlarda destek hizmetlerin sorumluluğunda olup hemşireler tarafından yerine getirilmesi beklenen çok sayıda işlevler söz konusu,(teknik hizmetler,v.b), Yoğun bakımlarda hemşireler özel bilgi, beceri ve formasyon gerektiren başka disiplinlere ait işlevlerden doğrudan sorumlu tutulmakta, /Laborantların, Tıbbı sekreterlik) Yoğun bakımlardaki yönetici hemşirelerin, hemşirelik uygulamalarına ilişkin bağımsız karar ve yetkileri tanımlı değil,

Kısaca Ülkemizde YB hemşireliği ile ilgili hala çözümlenmemiş pek çok sorun olmasına ve Uzmanlaşma ve sertifikasyon çalışmalarına gelişmiş ülkelere göre geç başlanmış olmasına rağmen 2013 yılı itibarı ile dünya standartlarına yakın hemşirelik hizmeti sunulabilmekte ve Türk Yoğun Bakım Hemşireleri Derneği 5. Ulusal Kongresini düzenlemektedir. 2014 Dünya Yoğun hemşireliği Kongresini de ülkemize kazandırmayı başarmışlardır. Ayrıca düzenli olarak yılda 2 sayı olarak Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisini yayınlayarak hemşireliğin bilimsel olarak gelişmesine katkı sağlamaktadır.