PULMONER REHABİLİTASYON GARD Türkiye Projesi PULMONER REHABİLİTASYON

Pulmoner Rehabilitasyon; ERS/ATS Pulmoner rehabilitasyon kronik solunum hastalığı olup semptomatik ve sıklıkla günlük yaşam aktiviteleri azalmış olgularda kanıta dayalı multidisipliner, kişiye özel tedavi yaklaşımıdır Am J. Resp Crit . Care Med 2006

Pulmoner Rehabilitasyon; KİME ? Obstrüktif AC hastalıkları KOAH Persistan Astım Bronşiektazi Kistik Fibrozis Resriktif AC hastalıkları İAH Göğüs duvarı hastalıkları Nöromusküler hastalıkları BOOP Diğer Ac Ca PPH Pre-post Cerrahi Pre-Post Ac Transplantasyonu Ventilatöre bağımlı hasta Obezite ilişkili Ac hastalığı

Pulmoner rehabilitasyonun amaçları: Semptomları azaltmak Yetersizliği azaltmak Engelliliği azaltmak Yaşam kalitesini artırmak

Pulmoner rehabilitasyona gereklilik oluşturan durumlar; İstirahat ya da egzersiz dispnesi Egzersiz toleransında azalma Günlük yaşam aktivitelerinde yetersizlik Sağlık durumunda bozulma Mesleki performansda azalma Beslenme yetersizliği Acil başvurusu,hospitalizasyon, akut bakım ihtiyacında artma Tıbbi harcamalarda artış

Pulmoner Rehabilitasyon;hariç tutma kriterleri Eşlik eden hastalık; - Ciddi pulmoner hipertansiyon ? - Stabil olmayan kardiyovasküler hastalık Rehabilitasyonu engelleyecek; - Artrit - Ciddi nörolojik, bilişsel, psikiatrik hastalık

Pulmoner Rehabilitasyonun Yararları Dispneyi azaltır (Kanıt düzeyi 1a) Kas direncini ve dayanıklılığını artırır (1b) Yaşam kalitesini artırır (1a) Günlük yaşam fonksiyonlarındaki bağımsızlığı artırır (1b) Akciğer hastalığı ile ilgili bilgiyi artırır Bireysel tedavi stratejilerini geliştirir Uzun süreli egzersiz sorumluluğu kazandırır Hastaneye başvuruları/yatışları azaltır (1b)

Pulmoner rehabilitasyon Aday olgunun değerlendirilmesi Uygun yaklaşım Program güvenliği Hastaya özel program

Aday Olgunun Değerlendirilmesi (I) Başlangıç incelenmesi: Öykü Sigara alışkanlığı Şimdiki semptomlar Kullandığı ilaçlar Fizik muayene Rutin kan ve idrar incelemesi PA akciğer grafisi EKG Solunum fonksiyon testleri Kan gazı analizi

Aday Olgunun Değerlendirilmesi (II) Egzersiz toleransının belirlenmesi Nutrisyonel değerlendirme Yaşam kalitesi Psikososyal problem(anksiyete/depresyon) Günlük yaşam aktivitelerinde bağımlılık Mesleksel performans Motivasyon düzeyi Sosyal desteğe ihtiyaç Yardımcı alete ihtiyaç Ulaşım Finansal kaynaklar

Aday Olgunun Değerlendirilmesi Egzersiz toleransının belirlenmesi; Merdiven çıkma 6 dakika yürüme testi Artan hızda mekik yürüme testi Endurans mekik yürüme testi Kardiyopulmoner egzersiz testi

Aday olgunun değerlendirilmesi: Dispne derecelendirilmesi; BDİ,MRC,KSHA, VAS, BORG Yaşam kalitesinin değerlendirilmesi; SGRQ, CRDQ, SF-36 Psikososyal inceleme; HADQ

Aday Olgu; nutrisyonel değerlendirme Vücut ağırlığı: -İdeal vücut ağırlığının %’si -Beden kitle indeksi Vücut kompozisyonu: -Antropometrik ölçümler -Biyoelektriksel impedans -Dual enerji x-ray absorbtiyometri (DEXA)

KOAH’lı hastalarda kilo /kas kaybı; Periferik kas fonksiyonlarını Egzersiz kapasitesini Yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. kronik solunum hastalıklarında vücut kompozisyonun değerlendirme gerekçeleri sadece tiplendirme, hastalık evresi ile olan ilişkisiyle sınırlı değildir. Kilo kaybı ve kas zayıflığı periferik kas fonksiyonlarını, egzersiz kapasitesini, yaşam kalitesini de olumsuz yönde etkileyen bir özelliktir. yapılan çalışmalarda orta-ağır KOAH lıların 1/3 ünün, PR programına alınan hastaların ise % 32-63 ünün düşük kilolu olduğu bildirilmiştir.) KOAH’da kilo/kas kaybı geri döndürülebilen prognostik bir faktördür 1-Eur Respir J 1994;7:1793-97 2-Eur Respir J 1997;10:2807-13 3-Eur Respir J 1997;10:1575-80 4-Am J Clin Nutr 2005;82:53-9

PULMONER REHABİLİTASYONDA BAŞARININ ANAHTARI ? Hasta seçimi Program Komponentleri

Adayların Seçimi Stabil durumdaki semptomatik her hasta (ACCP/AACVPR, ATS, ERS) Yaş Sigara içimi Solunum Fonksiyonlarındaki kayıp düzeyi Eşlik eden hastalık Psikososyal durum Kas zayıflığı ? Pulmoner rehabilitasyon un başarısında Aday seçiminde belirleyici olabilecek özellikler var mı? Adayları Solunum fonksiyonlarına, Yaşlarına, Eşlik eden hastalıkları olup olmamasına, Sigara içip içmediğine, psikososyal durumuna ya da kas zayıflığı olup olmamasına göre mi? yoksa ACCP’ ve Diğer PR REHABİLTASYON rehberlerinin dediği gibi stabil durumdaki semptomatik tüm olgular programa alınmalı mı ? BU oldukça kompleks bir konu

İleri yaş dışlama kriteri değildir İleri yaş dışlama kriteri değildir. Pulmoner rehabilitasyon kazanımları genç yaş grubundaki olgularla benzerdir. ATS, BTS, ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines

Sigara ve Pulmoner Rehabilitasyon Aktif sigara içimi pulmoner rehabilitasyon programları için dışlama kriteri değildir. Pulmoner rehabilitasyon programına alınan halen sigara içen olgular sigara bıraktırma programlarına yönlendirilmelidir. ATS, BTS, ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Günümüzde Pulmoner rehabilitasyon rehberlerinde de aktif sigara içiminin mutlak KE oluşturmadığı , PR’a aday olgu halen aktif içici ise sigara bıraktırma programlarına katılım için cesaretlendirilmesi gerektiği vurgulanmalıdır.

KOAH’da pulmoner rehabilitasyon; Hangi evredeki olgular alınmalı? Tablo 3. KOAH’da Basamak Tedavisi (Spirometrik parametreler bronkodilatatör sonrası elde edilen değerlerdir) I: Hafif FEV1/FVC < %70   FEV1 ≥ %80 beklenen II: Orta %50 ≤ FEV1< %80 beklenen III: Ağır %30 ≤ FEV1 < %50 beklenen IV: Çok Ağır FEV1 < %30 ya da FEV1 < %50 beklenen ve kronik solunum yetmezliği ya da sağ kalp yetmezliği Risk faktörlerinden kaçınma İnfluenza aşısı FEV1 < %40 ve/veya 65 yaş üzeri olgularda pnömokok aşısı Gerektiğinde kısa etkili bronkodilatatörler Pulmoner Rehabilitasyon Semptomları kısa etkili bronkodilatatörler ile kontrol edilemeyenlerde bir veya daha fazla uzun etkili bronkodilatatörle düzenli tedaviye başlanması Tekrarlayan ataklar varsa İKS eklenmesi ± teofilin Kronik solunum yetmezliği varsa USOT eklenmesi Cerrahi tedavi düşünülmesi

Erken Hastalık Evresi; Pulmoner Rehabilitasyon Yaşam stilinin yeniden düzenlenmesi, Uzun süre ve/veya yüksek yoğunlukta egzersiz yapılabilmesi, İdeal vücut ağırlığı ve/veya kas kitlesine ulaşım, Sigaranın bıraktırılmasında ÖNEMLİDİR Erken hastalık evresinde PR, yaşam stilinin modifiye edilmesi,uzun süre yüksek yoğunlukta egzersiz yapılabilmesi ,ideal vücut ağırlığı veya kas kitlesine ulaşım ve sigaranın bırakılması gibi koruyucu stratejilerin uygulanması ve idame tedaviye daha uzun süre katılma olanak sağlaması açısından önem taşımaktadır.

Pulmoner rehabilitasyon gerekliliğini öngören SFT,AKG sonuçları ve/veya eşik değerler yoktur.

İleri evre(Evre III-IV) KOAH Direkt gözetimli pulmoner rehabilitasyon için hastane temelli programlara yönlendirilmeli

EŞLİK EDEN HASTALIK Kronik Komorbid hastalık varlığı hariç tutma kriteri değildir. Komorbid hastalığı olanların>%50 PR etkin olabilmektedir PR kazanımlarında (Egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesi) Komorbiditeye bağlı kayıplar olabilir. Kalp hastalığı Metabolik hastalık Kas-iskelet hastalığı Diğer Hasta seçiminde dikkate alınması gereken önemli noktalardan biri de komormid hastalık varlığıdır. Kalp, metabolik hastalıklar yada iskelet hastalıkları gibi eşlik eden hastalık varlığı PR’a aday olguda mutlaka değerlendirilmesi gereken önemli bir başlıktır. hariç tutma kriterleri arasında saydığımız - Anstabil kardiyovasküler hastalık - Ciddi nörolojik, bilişsel, psikiatrik hastalıklar dışında Ko morbid hastalık varlığı PR’a hasta kabulünde hariç tutma kriteri değildir. Programlar bu bilinçle yapılandırılmalıdır. Thorax 2008;63;487-92

Psikolojik Değişkenler; Anksiyete, Depresyon Anksiyete ve depresyon multidisipliner pulmoner rehabilitasyona hasta seçiminde hariç tutma kriteri değildir. PR dispne ve yaşam kalitesinden bağımsız olarak anksiyete ve depresyonda iyileşme sağlar. Pulmoner rehabilitasyonun önemli bileşenlerinden biri de aday olgunun psikososyal olarak değerlendirilmesi ve gerekli olgularda destek sağlanmasıdır. Psikolojik değişkenkenler olarak anksiyete yada depresyon varlığı multidisipliner pulmoner rehabilitasyona hasta seçiminde hariç tutma kriteri değildir biliyoruz ki başlangıç depresyon skoru yüksek olanlarda PR programları sonrası bu skor düşebilmektei ve ilerleyen dönemlerde daha aktif katılım sağlanabilmektedir. *Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:1788-92 ** Am. J. Phys. Med. Rehab 2007;86:30-6

HANGİ KOAH’LI OLGULAR REHABİLİTASYONA ALINMALI ??? Semptomatik tüm KOAH’lı olgular FEV1 % 40  ya da Evre IV hiperkapnik İleri yaş Halen sigara içen DIŞLANMAMALI

Program başarısı;adayların seçimi Solunum Fonksiyonları ? Yaş ? Sigara ? Eşlik eden hastalık? Psikososyal durum? Belirleyici değildir Sonuç olarak pulmoner rehabilitasyonda hasta seçiminde yaşın, hastalık derecesinin, sigara içiminin, eşlik eden hastalık yada psikososyal durumun çok da belirleyici olmadığını ancak hastaya özel yaklaşım başarıda temel olduğundan bu faktörlerin tümünün programların modifiye edilmesinde yol gösterici olarak dikkate alınması gerektiğini söyleyebiliriz. *Programlar hastaya özel yapılandırılmalı

REHABİLİTASYONUN ZAMANLAMASI ? Hasta seçimi; REHABİLİTASYONUN ZAMANLAMASI ? Kronik Stabil Hasta Atak sonrası erken dönem ? Semptomatik kronik stabil hastanın PR programlarına kabülünde bir sorun yok .KOAH atak sonrası erken dönem de refere edilen yada başvuran olgular programlara alınmalımı? Bu sorunun yanıtı aslında atağın hastada oluşturduğu etkilerde gizli.

Atak sonrası erken dönemde PR Kas güçsüzlüğü Egzersiz toleransında azalma Yaşam kalitesinde bozulma Nutrisyonel bozulma Depresyon Hospitalizasyon gerektiren ağır KOAH atağı sonrasında Kas güçsüzlüğü Egzersiz toleransında azalma Yaşam kalitesinde bozulma Nutrisyonel bozulma Depresyon gibi sistemik etkilerin ortaya çıktığını yada daha da kötüleştiğini bliyoruz. Atak sonrası erken dönemde olan olgunun programlara kabülünde amaç atakla birlikte kötüleşen sistemik etkilerin geri döndürülmesidir. Amaç; atakla birlikte kötüleşen sistemik etkilerin geri döndürülmesidir.

Atak sonrası erken PR egzersiz kapasitesinde artış sağlar Atak sonrası erken PR yaşam kalitesinde artış Atak sonrası erken PR hastane başvurularında azalma Atak sonrası erken PR mortalite gelişim riskinde azalma Bu konuda yapılan çalışmaların derlendiği ve 2005’de yayınlanan review da atak sonrası erken dönem pr2nin egzersiz kapasitesi, yaşam kalitesiinde artış, hastane başvurusu ve mortalite gelişim riskinde azalma sağladığı vurgulanmıştır. SAĞLAMAKTADIR Respiratory research 2005

Programlar kişiye özel yapılandırılmalı SONUÇ; PULMONER REHABİLİTASYON MULTİDİSİPLİNER BİR YAKLAŞIMDIR ! Programlar kişiye özel yapılandırılmalı Merkez ve ekip yapılanması hasta seçiminde dikkate alınmalı.

PULMONER REHABİLİTASYON Program Yapılandırma

Program yapılandırma genel prensipler) Program yapısı; uluslararası kabül gören bir formül yoktur. Program detayları, farklı kültür, coğrafya ve sağlık sistemlerine göre faklılık gösterebilir. Programlar rehberlerde etkinliği gösterilmiş öneriler doğrultusunda yapılandırılmalıdır. Personel sayısı, sağlık ve güvenlik unsurları dikkate alınmalıdır.

PULMONER REHABİLİTASYON BİLEŞENLERİ İÇERİK Egzersiz eğitimi Eğitim Nutrisyonel değerlendirme destek Psikolojik ve sosyal destek Multi disipliner EKİP ETKİNLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ Egzersiz kapasitesi Yaşam Kalitesi Dispne Algısı Etkinlik -maliyet HASTA İŞLEYİŞ Hasta seçimi Başlangıç değerlendirilmesi Rehabilitasyon programı Etkinliğin değerlendirilmesi İdame tedavi Takip Aile

MULTİDİSİPLİNER EKİP Tıp doktoru:Kronik solunum hastalıklarında eğitimli,deneyimli Görevleri: -Klinisyen:-Program oluşturma -Program güvenliği -Yönetici: -Program kalitesi -Geri ödemelerin takibi - Eğitimci:-Öğrenci/asistan eğitimi - Hasta eğitimi -Hizmet içi eğitim Medikal direktör Fizyoterapist Solunum terapisti Diyetisyen Klinik fizyolog Psikolog Hemşire İş-uğraşı terapisti PR multidisipliner yaklaşım gerektiren bir tedavi biçimidir demiştim. Bu ekip; Medikal direktör Fizyoterapist Solunum terapisti Diyetisyen Klinik fizyolog Psikolog Hemşire İş-uğraşı terapistinden oluşur. Minimum ekip yapısı;doktor, fizyoterapist

PULMONER REHABİLİTASYON NEREDE?   Advantajlar Dezavantajlar Hastane Yoğun Sabit lokalizasyon Ciddi olgular Maliyet Yakınların olmaması Ayaktan (hastane) Maliyeti düşük Yaygın-ulaşılabilir Kanıtı fazla Günlük seyahat Toplum Eve yakın merkez Potansiyel hasta populasyonu Uygun ekibin olmaması Gözetim kalitesi  Ev Ev ortamında ilgi Seyahat yok Maliyeti yüksek Grup etkisi yok

Hastanede yatarak Pulmoner rehabilitasyon; KİMLERE? Ciddi,kompleks hasta ( Nöromusküler, transplantasyon önce ve sonrası) Atak sırası Detaylı beklenti ( AC Ca preoperatif ) Aile desteğinin olmaması Yoğun bakım/ ara yoğun bakım hastası Ayaktan takipli PR Merkezlerine ulaşım sorunu

Hastane merkezli, AYAKTAN TAKİPLİ,DİREKT GÖZETİMLİ PULMONER REHABİLİTASYON;KİMLERE ? Stabil hastalıkta en yaygın kabul gören yapılandırma PR endikasyonu olup ulaşım problemi olmayan tüm olgular Multidisipliner yaklaşım gerektiren, komplike, FEV1<%60

EVDE Pulmoner Rehabilitasyon KİME ? Direkt denetimli Ventilatör bağımlı olgu Ciddi hastalık, kondüsyonsuzluk Transfer problemi Uzaktan denetimli Uyumlu, Semptomatik, FEV1>%60 Denetimsiz PR Merkezine ulaşım problemi İdame tedavi

Pulmoner Rehabilitasyon Programları Egzersiz Eğitimi DAYANIKLILIK EGZERSİZLERİ GÜÇLENDİRME EGZERSİZLERİ SOLUNUM KASI EGZERSİZLERİ

Kas eğitim prensipleri Özgüllük Kas grupları Eğitim tipi Yük Yoğunluk Sıklık & Süre Bireysel Farklılıklar Pulmoner rehabilitasyonda egzersiz eğitimi hem alt ve hem de üst ekstremite kas gruplarını,endurans, güçlendirme ve endikasyonu olan olgularda solunum kas eğitimini içermelidir. Süre, sıklık, egzersiz modu ve yoğunluk kişinin başlangıç egzersiz test verileri, kondüsyon tablosu ve hastalığının ciddiyeti göz önünde bulundurularak reçetelenmelidir

Pulmoner rehabilitasyon; Egzersiz eğitim tipi (I) Alt ekstremite egzersizi (bisiklet, treadmill, yürüme) Üst ekstremite egzersizi (kol ergometresi) Aerobik egzersizleri (endurans)

Pulmoner rehabilitasyon; Egzersiz eğitim tipi (II) GÜÇLENDİRME Spesifik kas grupları (biceps, triceps, latissimus) Serbest ağırlık, terebant, dinamometre

SOLUNUM KAS EGZERSİZLERİ - Maksimal solunum manevraları -Resistif ya da eşik yüklere karşı soluma 40 % MIP 30dk /gün, 5/haftada, 5 hafta Bilinen solunum kas zayıflığı olan olgu, Periferik kas dayanıklılık ve güçlendirme egzersizine rağmen semptomatik hastalarda uygulanmalıdır. Bilinen solunum kas zayıflığı olan olgu, Periferik kas dayanıklılık ve güçlendirme egzersizine rağmen semptomatik hastalarda uygulanmalıdır.

KILAVUZLARA GÖRE Pulmoner Rehabilitasyon egzersiz eğitim programları Minimum 20 seans, 3 x hafta, 2’si gözetimli Yüksek yoğunluk  daha fazla fizyolojik yanıt Üst ve alt ekstremite egzersizleri Endurans ve güçlendirme egzersizleri kombinasyonları birçok yararlı etkiye sahip ve iyi tolere edilebilir Endurans egzersizi maksimal iş yükünün %60’ından fazla olmalı Total efektif egzersiz süresi ideal olarak 30 dakikayı geçmeli Güçlendirme egzersizleri 2-4 set , 6-12 tekrar, %50-85 RM

Solunum Eğitimi Torakoabdominal bölgede doğru hareket paterninin yerleştirilmesi -Diyafragmatik solunum -Yavaş ve derin solunum - Solunum kontrolü Fizyoterapi uygulamalarında anormal göğüs duvarı hareketini, solunum işini, yardımcı solunum kas aktivitesini ve dispneyi azaltmak, solunum etkinliğini arttırmak ventilasyon dağılımını iyileştirmek amacıyla diyafragmatik solunum veya yavaş derin solunum teknikleri kullanılır. Diyafragmatik solunum: i

Solunum Eğitimi Göğüs kafesinin dinamik hiperinflasyonunu azaltmak için solunum eğitimi; - Büzük dudak solunumu - Gevşeme egzersizleri BDS ile endekspiratuar Ac volümleri azalır hiperinflasyon azalır, ventilatuar O2 gerksinimi azalır

Havayolu temizleme teknikleri

Dispne pozisyonları & Enerji saklama teknikleri

Ambulasyon, Transfer, GYA Mobilite Rollator Tekerlekli sandalye Transfer & kaldıraç sistemleri Ulaşım

Pulmoner rehabilitasyon süresi Ayaktan takipli PR programlarında uygulamalar 4-78 Hf Hastanede yatarak 2-4 Hf En ideal egzersiz programı süresi ??? Ortalama süre: 4-12 hafta Uzun programlarda sonuçlar daha iyi

SONUÇ: Kronik solunum sorunlu her olgu PR gereksinimi için değerlendirilmelidir. PR idame tedavisi, uzaktan denetimli yada denetimsiz programlar için ilgili göğüs hastalıkları uzmanı ile iletişim sağlanmalıdır. Ciddi KOAH’lı olgular denetimli PR programı yapılandırılmak üzere pulmoner rehabilitasyon merkez/ünitelerine yönlendirilmelidir.

Teşekkürler