Dr. Funda K. AKARCA EÜTF Acil Tıp Anabilim Dalı Nisan 2013 Şok ve Arrest Yönetimi Dr. Funda K. AKARCA EÜTF Acil Tıp Anabilim Dalı Nisan 2013

Kardiyak arrest sonrası bakım

Göğüs Kompresyonlarının Önemi YÜKSEK KALİTELİ KPR-2010* Sert ve hızlı göğüs basıları, En az dakikada 100 bası, Bası derinliği en az 5 cm, Her bir basıdan sonra göğsün gevşemesine izin veriniz, Bası yapanı 2 dakikada bir değiştirin, Göğüs basılarındaki duraksamayı en aza indirin, Basıyı durdurmadan önce def. Şarj et… Defibrilasyon için en fazla 5 sn durakla Aşırı ventilasyondan kaçın, 4

Hayatı tehdit eden aritmiler VT (Nabızlı / Nabızsız) VF NEA Asistoli

112 CPR 30:2 Cevapsızlık? Hava yolunu aç Solunumu değerlendir Ritmi Şok gereksiz Asistoli/NEA Şok gerekli VF/nabızsız VT 1 şok 150-270 J bifazik 360 J monofazik CPR 30:2 2 dk CPR 30:2 2 dk

Olgu 1 39 yaşında erkek hasta Futbol maçı sırasında retrosternal göğüs ağrısı Bakı birimine alınır, EKG çekimi sırasında Hastanın bilinci kapanır

VF / Nabızsız VT

VENTRİKÜLER FİBRİLASYON/NABIZSIZ VT Kardiyak arrest Defibrilatöre ulaş Vasapressör Antiaritmik CPR CPR CPR CPR + + + Ritim kontrol Ritim kontrol Ritim kontrol 5 siklus veya 2dk CPR Defibrilatör şarj edilirken CPR CPR Şok +

VF / Nabızsız VT Vazopresssör Antiaritmikler Adrenalin Vazopressin Amiadaron Lidokain Magnezyum

Adrenalin  adrenerjik etkileri  adrenerjik etkileri Koroner perfüzyon basıncını artırır Serebral perfüzyon basıncını artırır Güçlü vazokonstrüksiyon (SKB-DKB ↑)  adrenerjik etkileri Kalp hızını artırır Myokardın kontraksiyonunu artırır Bronkodilatasyon yapar Histamin etkilerini antagonize eder

Alkalen solüsyonlarla geçimsizdir Adrenalin Uygulama yolları Periferik ven Santral yol Subkutan İntraosseoz Etki başlama:1-2 dk Etki: 2-10 dk Alkalen solüsyonlarla geçimsizdir Işıkta hızla bozulur

Adrenalin Kardiak arrest Diğer Asistoli Nabızsız elektriksel aktivite Defibrilasyona cevapsız nabızsız VT/VF Diğer Anaflaksi, hipersensivite reaksiyonlarında brokodilatatör Septik şokta vazopressör

Adrenalin Adrenalin güvenli bir damar yolundan verilmelidir, çünkü ilacın damar dışına kaçması sonucu lokal iskemiye bağlı doku hasarı ve ülserler ortaya çıkabilir. Alkalen solüsyonlar içinde inaktive olduğundan sodyum bikarbonat ile bir arada kullanılmamalıdır.

VF / Nabızsız VT AMİODARONE 300mg IV puşe 150mg tekrarlanabilir LİDOKAİN 1-1.5mg/kg IV puşe, 3-5 dk da tekrar max 3mg/kg MAGNEZYUM 1-2 gr IV Torsad ve hipomagnezemide HCO3

Amiodaron Class III antiaritmik Negatif inotropik Negatif kronotropik myokardda faz 2 ve 3 de K+ iyon akımını engelleyerek, aksiyon potansiyeli ve relatif refrakter periyodu uzatır

AMİODARON Doz Nabızsız VT/VF 300mg amiodaron 20ml %5 Dxt içinde Gerekirse 150mg 20ml %5 Dxt içinde tekrar 1 mg/dk 6 st, 0.5 mg/dk 18 st max: 900 mg/24 saat

AMİODARON Doz Diğer ritim bozuklukları 150 mg amiodaron 20ml %5 Dxt içinde 10-15 dk 1 mg/dk 6 saat, 0.5 mg/dk 18 saat max: 900 mg/24 saat

AMİODARON Yan Etkiler QT uzatan ilaçlarla verilmemeli Hipotansiyon, bradikardi Pulmoner ve hepatik toksisite Tiroid fonksiyonlarını bozabilir

Asistoli Tedavisi Havayolu, O2, Entübasyon IV damar yolu CPR Defibrilasyon ABC kontrolü Lead-monitör kontrolü Transvenöz veya Transkütan pil (Özellikle P-wave asistolide) ( Eğer kullanılacaksa erken takılmalı, rutin kullanımı gereksiz) Epinefrin 1mg IV (3-5 dk ara ile) Atropin 1mg IV (3-5dk ara ile, max 3 gr )

Devam eden Asistoli Resüsitasyonun kalitesini değerlendir Atipik olgular ( Hipotermi, ilaç OD): resüsitasyonu uzun sürdür Hasta atipik değil &  10 dk yeterli ve kaliteli resüsitayona rağmen asistoli sürüyorsa: CPR’ ı sonlandır.

ASİSTOLİ CPR VASOPRESSİN ADRENALİN 1mg IV 3-5 dk. da bir tekrar

Olgu 2 65 yaşında kadın hasta KBY’li, diyaliz programında Bugün aniden fenalaşmış,112 tarafından acil servise getirildi Nabız yok, solunum yok

(nabız 60 ın altında ise kullanılır) CPR NEA ADRENALİN 1mg IV, 3-5dk.da bir tekrar ATROPİN (nabız 60 ın altında ise kullanılır) 1mg IV,3-5dk da bir max 3mg

NEA’ye en sık neden olan durumlar Hipovolemi Hipoksi Hidrojen iyon- asidosis HiperK, hipoK Hipotermi Tabletler Tamponad kardiyak Tansiyon pnomotoraks Trombozis koroner Trombozis pulmoner 5 H 5 T NEA’ye en sık neden olan durumlar

ASİSTOLİ VE NEA CPR CPR CPR CPR Defibrilatöre ulaş Vasopressor Adrenalin Atropin Kardiyak arrest CPR CPR CPR Ritim kontrol Ritim kontrol Ritim kontrol CPR = 5 siklus veya 2 dk CPR

KARDİYAK ARREST ALGORİTMİ CPR 30:2 Ritmi değerlendir! VF/VT bir kez defibrile et Non VF/non VT (asistoli veya NEA)

15:2 30:2 Kompresyon derinliği 3-5 cm 100/dk Mümkün olduğunca aralıksız Dekompresyona izin ver 30:2

ESKİ 2000 YENİ 2005 ve 2010 Ventilasyonda; ETT Ritim kontrolü için CPR’a sık ara veriliyordu Defibrilasyon sonrası ritim bakılıyordu İlaçlar; IV veya ETT CPR 15:2 Ardışık 3 defibrilasyon Defibrilasyon 200, 200-300, 360J Atropin; 0.04mg/kg YENİ 2005 ve 2010 ETT Class IIa; LMA ve combitube Ritim kontrolü için CPR’a ara mümkün olduğunca verilmeyecek CPR sonrası ritim bakılacak IV ve IO CPR 30:2 Tek defibrilasyon Defibrilasyon 360J Bifazik defibilatörler Max 3mg

BRADİARİTMİLER Sinüs bradikardisi AV-Bloklar I. Derece AVB II. Derece Mobitz tip 1 AVB II. Derece Mobitz tip 2 AVB III. Derece AVB 33

Bradikardi Akış Şeması Gereksinim varsa ABC sağla ve destekle Oksijen ver Monitör ve EKG Damar yolu aç Bradikardinin neden olduğu perfüzyon bozukluğu bulgu ve semptomları var mı? (Bilinç durumu değişikliği, göğüs ağrısı, hipotansiyon, akut KKY vs) Yeterli perfüzyon var Monitöre bağla ve izle Yeterli perfüzyon yok Atropin 0.5 mg  her 3-5 dk maksimum 3 mg yararsızsa Transküten pacemaker veya, Dopamin (2-10 mcg/kg/dak) veya, Epinefrin (2-10 mcg/dak) Monitöre bağla ve izle Kalıcı pace hazırlığı Eşlik eden durumların tedavisi İleri uzman görüşü 34

SİNÜS BRADİKARDİSİ Kalp hızı 40-50/dak altına inmedikçe ve hipoperfüzyon bulguları ortaya çıkmadıkça tedavi gerektirmez. Tedavi: Atropin (0.5 mg) IV verilir. Toplam 0.04 mg/kg (max. 3 mg) bir veya iki doza genelde cevap verir. Atropine yanıt yoksa→ transkutan pacemaker

Atriyoventriküler Bloklar I. derece AV blok PR aralığında uzama (5 küçük kareden daha fazla; > 0.20 sn) Her P dalgasını bir QRS kompleksi izler Genellikle tedavi gerektirmez 36

II. Derece AV Blok Mobitz Tip I (Wenckebach Fenomeni) Progresif PR uzaması PR uzaması, bir P dalgasına QRS yanıtı oluşmayana kadar devam eder. Bir P dalgası bloke olduktan sonra normal bir PR aralığı ile başlayan yeni bir siklus başlar 37

II. Derece AV Blok Mobitz Tip 2 PR aralığı sabit ancak normal veya uzamış olabilir. Normal ritm sürerken düzenli olarak bir P dalgasına QRS yanıtı alınamaz. Kalbin ileti sisteminde kalıcı bir hasar olduğunu gösterir ve AV tam bloğa ilerleyebilir.

III. Derece AV Blok (Tam Blok) Atriyumlar ve ventriküller birbirinden bağımsız. Ventrikül hızı genellikle düşüktür P dalgaları ile QRS’ler kendi aralarında düzenli olarak oluşur ve QRS’ler geniştir. PR aralıklarının sabit olmaması, 2. derece Mobitz tip II’den ayrımında önemlidir.

Atropin Sülfat Antimuskariniktir (Parasempatolitik) Vagal aktiviteyi baskılayarak sinüs nodda impuls devamlılığını ve AV iletimi sağlar Antikolinerjik etkileri de vardır Etki başlama 3-5 dk Yarılanma zamanı:2-4 st

Endikasyonlar Unstabil bradikardilerde (class I) AV bloklar (class IIa) Kolinerjik ajanlarla intoksikasyonlar Morfin kullanımı ile olan bulantı-kusmalarda

Taşikardiler Hasta; stabil mi ? unstabil mi ? (Hipotansiyon, nefes darlığı, bilinç değişikliği, göğüs ağrısı, kalp yetmezliği, nöbet, senkop) Unstabil ise kardiyoversiyon!! Stabil ise aritmiyi sınıfla ve uygun algoritme git:

DİSRİTMİLER ANSTABİLİTE KRİTERLERİ Göğüs ağrısı Nefes Darlığı Bilinç Bulanıklığı Senkop Hipotansiyon Şok Bulguları Akciğer ödemi Konjestif Kalp Yetmezliği Akut Miyokard Enfarktüsü 43

44

VT’lerin sınıflandırılması Şekline göre: Monomorfik VT Eş biçimli QRS’ler Polimorfik VT Değişik biçimli QRS’ ler -Torsades De Pointes

2010 Kılavuz / Taşikardiler -Senkronize Kardiyoversiyon- Dar kompleks regüler (SVT): 50-100 J, adenozinde düşün Dar kompleks irregüler (AF): 120-200 J Bifazik, 200 J monofazik Geniş kompleks regüler (Monomorfik VT, dal bloklu SVT): 100 J Geniş irregüler (Polimorfik VT, Aberan iletili AF, AF+WPW) : Defibrilasyon dozu (senkronizasyon kullanma) 46

AMİODARONE AMİODARONE stabil VT’ de kullanımı: Puşe: 150 MG (1 AMPÜL) iv puşe, 10 dakikada İnfüzyon: 500 cc %5 dextroza 5 ampül İlk 6 saat 40 cc/saat, (1 mg/dakika) Takipeden 16 saat 20 cc/saat (0.5 mg/dakika). AMİODARONE VF’ de kullanımı: Puşe: 300 mg iv, Diğer siklusta 150 mg tekrarı, Daha sonra yukarıdaki dozda infüzyon 47 47

SVT – VT ayrımı ECC 2005 guideline 2 kural belirlemiştir. Tüm geniş kompleks taşikardileri VT gibi tedavi et. İlk kuralı asla unutma. 2010 kılavuz  önce adenozin dene !!! 48 48

Dopamin Doz:2-20 mcg/kg/dk Endojen katekolamin Direk  ve  adrenerjik ve dopaminerjik etkili Etkileri doza bağımlı Doz:2-20 mcg/kg/dk

Dobutamin Doz:2-20 mcg/kg/dk Sentetik bir katekolamindir Pozitif inotropiktir β1-adrenerjik reseptörlere selektif etkili Özellikle myokard fonksiyonundaki yetersizliğe ikincil gelişen düşük kalp debisi tedavisinde kullanılır. Etki doza bağlı Doz:2-20 mcg/kg/dk

DOPAMİN VE DOBUTAMİN İÇİN PRATİK DOZ HESABI 100 ml SF + 100 mg dopamin veya dobutamin konur 6 x kg x istenen doz= cc/st 100 formülü ile ml/st cinsinden ilacın veriliş hızı bulunur.

ÇOCUKLARDA… En sık asistoli, dönme şansı < %1 Çoğunlukla sebep hipoksi VF/VT 2 J/kg, 2-4 J/kg, 4 J/kg Adrenalin tüm resüsitasyon protokoller İV 0.01mg/kg (1:10000 0.1ml/kg) İV yoksa Kemik içi uygulama(İO) Resusitasyon sonlandırmak kritik bir karar, 30 dk üzerinde CPR da survey çok düşük.

Altı bıçak darbesi Her yıla bir tane...   Kanayan Et değil, tırnak değil. Kaburgamın orta yeri Şah damarım Kaçamak uykularım Korkularım Umutlarım Alın ödedim işte Kışkırtılmış öfkeye Verilen son kurbanım Biz orta yer malıyız Peşkeş çekin herkese Bir çocuğun öfkesi öldürür mü insanı Ölüm suskunluğumuzda saklı Ölüm çaresizliğimizde. Dr. Gültekin Akarca