Antiaritmik ilaçlar Doç.Dr.M.Kemal Yıldırım

Antiaritmik ilaçların sınıflandırılması: Kullanılış yerlerine göre; 1.Taşiaritmilerin tedavisinde kullanılanlar 2.Bradiaritmilerin tedavisinde kullanılanlar

1.Taşiaritmilerin tedavisinde kullanılanlar: SINIF I ANTİARİTMİK İLAÇLAR: Sınıf I ilaçların ayırtedici özellikleri kalp hücrelerinde faz 0 sırasında hücreye sodyum girişini yavaşlatmaları ve böylece faz 0’ın maksimum hızını ve doruk düzeyini düşürüp aksiyon potansiyeli amplitüdünü azaltmalarıdır.

Terapötik dozdan daha yüksek dozda lokal anestezik etki yaparlar ve ayrıca myokardın kontraktil gücünü deprese ederler. Bu grup ilaçların prototipi kinidin’dir. İkincil nitelikteki bazı etkilerine dayanarak Ia, Ib ve Ic alt gruplarına ayrılır.

A. Ia ALT-GRUBU KİNİDİN: Antimalaryal bir ilaç olan kinin’in dekstro izomeridir. Negatif kronotrop etki yapar. Faz 0’ın hızını belirgin şekilde düşürür ve bu fazın sonunda membran potansiyalinin eriştiği düzeyi alçaltır.

Aksiyon potansiyeli süresini uzatır. Antifibrilatuar etkisi vardır. Diğer etkileri: Zayıf alfa adrenerjik reseptör bloker etkisi vardır. Yüksek dozda bradikardi yapar. PR intervali, QRS kompleksi ve QT intervali uzar.

Farmakokinetik özellikleri: İlk geçiş eliminasyonuna uğrar. Bireyler arası biyoyararlanım %45 ile %100 arasındadır. Eliminasyonu esas olarak karaciğerde metabolize edilmek suretiyledir.

Digoksin almakta olan hastaya kinidin verilirse digoksinin plazma düzeyi %50-100 oranında yükselir. Bunun nedeni digoksinin dokulardaki bağlanma yerinden salıverilmesi ve Böbrekten ve böbrek dışı yoldan eliminasyonunun azaltılmasıdır.

Kullanılış: Atriyum flatteri, fibrilasyonu, extrasistolleri, supraventriküler taşikardi hallerinde kullanılır. Geniş spektrumlu bir antiaritmik olarak kabul edilir.

Yan tesirleri: Yan tesirleri oldukça fazladır. Sıklıkla bulantı, kusma, diyare ve karın krampı yapar Uzun süren kinidin tedavisi allerjik trombositopenik purpuraya neden olur. Yüksek dozlarda alındığında Çinkonizm yapar.

PROKAİNAMİD: Plazmadaki psödokolinesteraza dayanıklıdır. Sadece karaciğerde yavaş olarak hidroliz edilir. Karaciğerde uğradığı en önemli değişme asetillenmedir. Kalpteki elektrofizyolojik etkileri aynı kinidininkiler gibidir.

Otomatik hücrelerin ve ektopik odakların otomatisitesini suprese eder. Yüksek dozlarda A-V blok yapar. Kalbin eksitabilitesini azaltır. Kinidine göre daha zayıf antikolinerjik etkisi var.

Ventriküler aritmilerin tedavisinde ağız yolundan uygulanır. Myokard infarktüsünde ventriküler aritmi gelişmesini önlemek için, proflaktik olarak ağızdan kullanılabilir. Ventrikül fibrilasyonuna öncülük eden ventriküler aritmileri düzeltebildiği halde ventrikül fibrilasyonunun gelişmesini önleyemez ve onu tedavi edemez.

Yan tesirleri: Prokainamid, prokain kadar değilse bile SSS’ne girer.Buna bağlı olarak; Halisünasyon ve diğer psikoz belirtilerine, parastezilere neden olabilir. Sık olarak allerjik belirtilere(ciltte döküntü,ateş) neden olur.

Uzun süre(6 ay veya daha fazla) kullananlarda yaklaşık %8 oranında Lupus eritamatozus oluşturabilir. Bu ilaç; ilaca bağlı lupus eritamatozus olgularının en başta gelen sorumlusudur. İlacın kesilmesi sonucu hastalık kendiliğinden düzelir.

Dizopiramid: Farmakolojik etki profili yönünden kinidin ve prokainamide benzer. Normal myokard hücrelerinde aksiyon potansiyelinin fırlama hızını azaltır, aksiyon potansiyelinin süresini ve refrakter periyodu uzatır.

Belirgin negatif inotropik etkisi vardır Belirgin negatif inotropik etkisi vardır.İntravenöz yoldan verildiğinde daha belirgin olmak üzere myokard kontraktilitesinin depresyonuna bağlı olarak kalp debisini düşürür ve hipotansiyon yapar.

Konjestif kalp yetmezliği geçirmiş olan hastaların yaklaşık %50’sinde dizopiramid tedavisinin yetmezliğin nüksetmesine neden olduğu görülmüştür. Ventriküler ektopik atışların ve ventrikül taşikardisinin önlenmesi ve tedavisi için kullanılır. Bu indikasyonda kinidin kadar etkilidir.

Kinidine göre üstünlüğü daha az yan tesire neden olmasıdır. Supraventriküler taşikardiye karşı kullanılabilir. Dizopiramid uygulamasının, daha fazla denenmiş ilaçlar olan kinidin ve prokainamid’e cevap vermeyen olgularda yapılması tavsiye edilir.

Yan tesirleri: Dizopiramidin oldukça güçlü antikolinerjik etkisi vardır. Atropin-benzeri yan tesirler oluşturur. Hipotansiyon, kalp bloku ve taşiaritmilere neden olabilir. Eğilimi olanlarda nisbeten sık konjestif kalp yetmezliği oluşturur.

B.Ib ALT-GRUBU Özellikle ventriküler taşiaritmilerin tedavisinde kullanılırlar. Prematür ventriküler atış ve süreksiz ventriküler taşikardi olgularının %50’sini düzeltebilirler.

Lidokain: Başlangıçta lokal anestezik olarak çıkarılmış ve sonradan antiaritmik olarak da kullanılmaya başlanılmıştır. Kalp cerrahisi, kalp kateterizasyonu ve akut myokard infartusu sırasında gelişen akut ventriküler aritmilerin önlenmesinde ve ortadan kaldırılmasında intravenöz yoldan verilmek suretiyle başarı ile ve sık kullanılan bir ilaçtır.

Atriyum kaynaklı aritmilere karşı etkisizdir. Dijital zehirlenmesine bağlı ventriküler aritmilere karşı kinidin ve prokainamidden fazla etkilidir. Kinidin ve prokainamid gibi spontan diyastolik depolarizasyon hızını yavaşlatır.

EKG’de Q-T mesafesini kısaltır. Normal yolaklarda impuls iletimini azaltmaz. Otonom sinir sistemi ile ilgili dolaylı bir etki göstermez. Karaciğerden ilk geçişte önemli ölçüde inaktive edilir(%70). Ağızdan etkisizdir.

Lokal anestezik olarak kullanılması gereken ve adrenalin veya diğer bir vazokonstriktör ilaç içeren lidokain müstahzarları antiaritmik olarak kullanılmamalıdır. Lidokain dar spektrumlu bir antiaritmiktir. Atriyal ve nodal kaynaklı aritmilere karşı etkisizdir.

Yan tesirleri: Dozu fazla gelirse uyuşukluk, paresteziler, ataksi, dizartri, nistagmus, dezoriyantasyon ve ajitasyon gibi SSS belirtilerine neden olur. Lidokain uygulaması sırasında gelişebilecek konvülsiyonlara karşı tiopental ve benzeri ilaçlar hazır bulundurulmalıdır.

Meksiletin: Yapıca ve elektrofizyolojik etkileri yönünden lidokaine benzer. Ondan farkı, ağız yolundan da etkilidir. Ventriküllerde otomatisiteyi deprese eder,atriyum ve A-V düğüm üzerinde belirgin depresyon yapmaz.

Ventriküler taşiaritmilerin, özellikle akut myokard infarktusu sırasında oluşanların tedavisinde kullanılır. Ciddi durumlarda önce i.v. lidokain ile tedavi yapılır, sonra oral meksiletine geçilir. Konjestif kalp yetmezliği, kardiyojenik şok ve ağır bradiaritmilerde kontrindikedir.

Tokainid: Yapıca lidokain ve meksiletine benzer. Sadece oral yoldan kullanılır. Ia alt-grubundaki ilaçlara cevap vermeyen ventriküler taşiaritmilere karşı etkili olabilir.

Fenitoin: Ventriküler taşikardilerde ve prematür atışlara karşı daha etkili yeni ilaçların çıkması ile antiaritmik olarak önemini büyük ölçüde kaybetmiştir.

C.Ic ALT-GRUBU Ventriküler prematür atışlara ve ventriküler süreksiz taşikardilere karşı kullanılırlar. Olguların yaklaşık %75’inde düzelme sağlarlar. Purkinje liflerinin ve ventriküler myokard hücrelerinin depolarizasyon hızını azaltırlar ve iletimi yavaşlatırlar.

Gerek A-V ve gerekse ventrikül içi iletimi fazla yavaşlatırlar. Flekainid, enkainid ve lorkainid supraventriküler ve ventriküler taşiaritmileri suprese ederler. Myokard infarktusu geçirmiş olanlarda gelişen ventriküler prematür atışlarda kontrindikedir.

Enkainid: Mutad olarak kullanılan ilaçlara yeterli cevap vermeyen ventriküler ve kavşaksal aritmilerin tedavisinde kullanılır. Prematür ventriküler atışlara ve süreksiz ventriküler taşikardilere karşı kinidinden daha etkilidir.

Enkainid ve flekainid myokard infarktusu öyküsü olanlarda ve semptomsuz ya da hafif semptom veren ventriküler aritmilerde kontrindikedirler. Enkainidin en sık görülen yan tesirleri baş dönmesi, baş ağrısı, bulanık ve anormal görmedir.

Propafenon: Karma etkili bir antiaritmiktir. Propranolola yapıca benzerliği nedeniyle zayıf beta-bloker etki, Zayıf kalsiyum kanal antagonisti ve amiodaron-benzeri etkinlik gösterir. Ventriküler taşikardilerin,supraventriküler taşiaritmilerin ve Wolff-Parkinson-White sendromuna eşlik eden aritmilerin ortadan kaldırılmasında kullanılır.

Oral verilişten sonra ileri derecede ilk-geçiş eliminasyonuna uğrar. Diğer sınıf I antiaritmikler gibi aritmojenik(proaritmik) potansiyeli vardır.2. derece blok ve diğer iletim bozuklukları yapabilir. Negatif inotropik etkisi nedeniyle konjestif kalp yetmezliğini artırabilir.

SINIF II ANTİARİTMİK İLAÇLAR Beta-adrenerjik reseptör blokörleri: Propranolol, bu grup blokör ilaçlar içinde, antiaritmik olarak en fazla kullanılanıdır. Antiaritmik etkisi esas olarak beta-reseptörleri bloke etmesine bağlıdır. Kalbin çeşitli kısımları üzerinde sempatoadrenal sistemin etkinliğini azaltır.

Diğer bir deyişle bu ilaçlar, adrenerjik sinir ucundan salıverilen noradrenalin ile adrenal medulladan salgılanan adrenalinin kalp üzerindeki etkisini antagonize ederek antiaritmik etki yaparlar. Atriyoventriküler iletim hızını azaltır. Sinus düğümünü yavaşlatır.

Propranolol’un oral ve parenteral dozu arasında büyük fark bulunmasının nedeni karaciğerden ilk geçişi sırasında önemli ölçüde inaktive edilmesidir. Propranololun en önemli kullanılış yeri supraventriküler taşikardilerdir. Diğer bir kullanılış yeri uzun-QT sendromudur.

Propranolol heyecan, stres, ekzersiz ve hipertiroidizm gibi sempatoadrenal aktivitenin arttığı durumlarda çıkan aritmilere karşı da etkilidir. Kalp glikozidleri ile zehirlenmelerde ortaya çıkan ventriküler aritmilere karşı oldukça etkili, fakat atriyum kaynaklı olanlarına karşı az etkilidir.Ancak, propranolol kalp glikozidlerinin A-V düğüm üzerindeki bloke edici etkisini arttırıp asistoli tehlikesi yaratabilir.

Akut myokard infarktusunda negatif inotropik etkisi nedeniyle konjestif kalp yetmezliğine götürme tehlikesi vardır. Özellikle i.v. verildiğinde eğilimi olanlarda kolayca konjestif kalp yetmezliği ortaya çıkabilir.

Asebutolol: Hem kardiyoselektif olması hem de intrinsik sempatomimetik etkisi olması nedeniyle prematür ventriküler kompleksleri bulunan hastaların tedavisinde diğer beta-blokörlere tercih edilir. Propranolola göre daha hafif bradikardi yapar.

Esmolol: Etki süresi en kısa olan ve kardiyoselektif etkinlik gösteren bir beta-blokördür. İntrinsik sempatomimetik etkisi veya membran stabilize edici özelliği yoktur.

SINIF III ANTİARİTMİK İLAÇLAR Bu sınıfta amiodaron, sotalol ve bretilyum bulunur. Sınıf III ilaçların ortak özellikleri, optimal terapötik dozlarda faz 0’ın hızına ve amplitüdüne ve istirahat membran potansiyeline dokunmadan hızlı hücrelerde (Purkinje hücreleri ve ventrikül myokard hücreleri gibi), aksiyon potansiyelinin devam süresini ve efektif refrakter periyodu uzatmalarıdır.

Bu sınıf ilaçlar,diğer antiaritmik ilaçlara yeterli cevap vermeyen ventriküler taşikardi ve ventrikül fibrilasyonunun tedavisi için birinci sıra ilaç olarak kullanılırlar.

Amiodaron: Yapıca tiroksine benzer. Geniş spektrumlu bir antiaritmik ilaçtır. Pek çok taşiaritmi tipinin tedavisi ve önlenmesinde kullanılabilir. Bazı sakıncaları nedeniyle; ancak, diğer antiaritmik ilaçlara cevap vermeyen ve yaşamı tehdit eden ventriküler taşiaritmilerin tedavisi için tercih edilir.

İlginç farmakokinetik özellikleri özellikleri vardır. Oral biyoyararlanımı büyük değişkenlik gösterir(%20-80). Vücutta dokulara büyük ölçüde bağlanır(yağ dokusu, akciğerler, çizgili kaslar, karaciğer ve dalak). Sanal dağılım hacmi 5000 litredir.

Etkisi yavaş gelişir. Eliminasyon yarılanma ömrü çok uzundur(40-63 gün). Enterohepatik döngüye girer. Ağızdan kolestiramin verilerek, zehirlenme ve aşırı-doz durumlarında itrahı hızlandırabilir. Tiroid fonksiyon bozukluğu yaptığı için hipotiroid ve hipertiroid hastalara verilmemelidir.

Sotalol: Selektif-olmayan, intrinsik (sempatomimetik) etkinliği ve membran stabilize edici özelliği bulunmayan bir beta-blokördür. Beta-blokör etkisiyle sinoatriyal düğümü ve A-V düğümdeki iletimi yavaşlatırken, sınıf III etkisi ile atriyum, A-V düğüm, ventrikül myokard, Purkinje hücrelerinde repolarizasyonu yavaşlatır ve refrakter periyodu uzatır.

Özellikle koroner kalp hastalığına bağlı veya koroner baypas ameliyatından sonra gelişen ventriküler taşiaritmilerin (fibrilasyon gibi) tedavisi ve nükslerinin önlenmesinde kullanılır.

Bretilyum Lidokain ve prokainamid gibi rutin olarak kullanılan ilaçlara cevap vermeyen ventrikül fibrilasyonunun tedavisinde kullanılır.

SINIF IV ANTİARİTMİK İLAÇLAR Kalsiyum antagonistleri: Bu sınıf, kalsiyum kanal blokörlerini kapsar. Prototipi verapamil’dir. Sınıf IV ilaçlar esas olarak sinoatrial düğüm ve atriyoventriküler düğüm hücreleri gibi yavaş cevap veren kalp hücrelerini deprese ederler. Yavaş depolarizasyondan sorumlu Ca++ girişini bloke ederler. Klinikte esas olarak paroksismal supraventriküler taşikardilerin tedavisi için kullanılır.

Verapamil: A-V düğüm ve çevresindeki iletimi yavaşlatır. A-V düğümde fonksiyonel ve efektif refrakter periyodu uzatır. Sinoatriyal düğümde spontan deşarj hızını ve iletimi yavaşlatır. Antiaritmik olarak başlıca kullanılış yeri akut supraventriküler taşikardinin tedavisidir.

ADENOZİN: Adenozin, A1 reseptörleri aktive ederek kalpte A-V iletimi inhibe eder. Yüksek dozda myokardın kontraktilitesini azaltabilir. Eliminasyon yarılanma ömrü 10 saniye kadardır. Eritrositlere ve damar endotel hücrelerine kandan uptake yapılarak hemen yıkılır. Paroksismal supraventriküler taşikardiyi sinus ritmine çabuk dönüştürmek için kullanılır.

II.Bradiaritmilerin tedavisinde kullanılanlar: Atropin: Parasempatolitik bir ilaçtır. Sinoatriyal düğüm ve A-V düğüm üzerinden vagal tonusu kaldırır. Sinus ritminin hızlanmasına ve normal atriyoventriküler iletim hızının artmasına neden olur.

Sinus bradikardisi, sinoatriyal durma, sinoatriyal blokun ve ikinci derecede A-V blokların 1. tipinin tedavisinde kullanılır. Diğer kullanılış yeri dijital zehirlenmesinde ortaya çıkan ağır bradikardilerdir.