Hastane Hizmetlerinde Kalite ve Verimlilik - Değişen Hastaneler- ÜNİVERSİTE HASTANELERİ BİRLİĞİ XVI. TOPLANTISI Ekim 2013 / Adana S.Aydın

İçerik Hastanelerin değişen rolü Hastaların hizmet almasındaki potansiyel değişmeler Personelin çalışma tarzındaki potansiyel değişmeler Hastane «işleri»nin karakteristiği Hastane verimliliği yaklaşımı: stratejik ve taktik performans Üniversite /Eğitim hastanesi kimliği S.Aydın

Hastane davranışını yönlendiren ortamlar Malikler Yönetişim Devlet Stewardship Politika teşvikli satınalma Sigortalar Pazar teşvikli satınalma Tüketiciler utonomy İÇ TEŞVİK ÇEVRESİ Özerklik Hesap verebilirlik Sosyal fonksiyonlar Pazar riski Mali sürdürülebilirlilik (karlılık) DIŞ TEŞVİK ÇEVRESİ S.Aydın

Hastanelerin değişen rolü 1-Ölümü bekleyen hastalardan organ nakline 2-Yeni “kamu yönetimi” anlayışı öne çıkması (new public management (NPM)/ new public administration) (Greenwood, Pyper & Wilson, 2002) –Y–Yarı-piyasa güçleri > planlama –P–Performans ölçümü ve denetleme mekanizmaları (Hood, 1991; Andresani & Ferlie, 2006) S.Aydın

Hastanelerin değişen rolü 3-Yeni hastanelerde farklı yönetim anlayışları –Y–Yavaş devirli, yüksek maliyetli, belli alanda uzmanlaşmış, verimlilik, hasta oryantasyonu ve innovasyona odaklı hastaneler –Y–Yüksek volümlü, hızlı devirli acil ve elektiv vakalara odaklı hastaneler –H–Hizmet alımları: Erken taburcu, “medi-oteller”, evde bakım, laboratuvar hizmetleri, cathring, çamaşırhane, arşiv, vb. (Braithwaite et al., 1995). 4-Değişime zorlayan çağdaş baskılar –D–Demografik ve epidemiyolojik değişiklikler, Teknoloji konsantrasyonu, Entegre bakım, Tüketici beklentileri, Klinik araştırmalar Kaynak: Durán A, Dubois HWF and Saltman: RB The evolving role of hospitals and recent concepts of public sector governance. In: Saltman RB, Durán A, Dubois HFW(eds): Governing Public Hospitals, Reform strategies and the movement towards institutional autonomy Ch.1, pp.15-33, WHO 2011, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policy. S.Aydın

Hastane değişim baskıları Talep tarafı değişikliği Arz tarafı değişikliği Geniş toplumsal değişiklikler Demografik Hastalık paternleri Halkın beklentileri Teknolojik ve klinik bilgi Sağlık insan gücü Mali baskılar Sağlık sist. Uluslararasılaşması Küresel AR-GE pazarı Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, Entegre bakım S.Aydın

 «Değişim nasıl olursa olsun, kesin olan şey, kamu hastanelerindeki, yekpare, emir-komuta-kontrola dayalı yönetim modeli geleceğin hastanelerinin yönetişiminde geçerli olmayacaktır.» Kaynak: Durán A, Dubois HWF and Saltman: RB The evolving role of hospitals and recent concepts of public sector governance. In: Saltman RB, Durán A, Dubois HFW(eds): Governing Public Hospitals, Reform strategies and the movement towards institutional autonomy Ch.1, pp.15-33, WHO 2011, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policy. S.Aydın

Hastaların hizmet almasındaki potansiyel değişimler Hastalar sistemi birbiriyle ilişkisiz epzodlar şeklide kullanır. İhtiyaç tahmin edilir; Hastaneler ve sağlık sistemi hastalığın bütün seyrini yönetecek yöntemler geliştirir, hastaya kendi evinde de destek verir, tedavinin sürekliliğini temin için elektronik hasta kaydını tutar. Hastalar pasif hizmet alıcılarıdır. Hastalar kendi aldıkları hizmetin yönetimine müdahil olurlar. Sistemde hasta akışı en az bekleme süresiyle gerçekleşir. Cihazların zorlanması ve personelin meşguliyeti, sistemde hastaların pürüzsüz akışını teminden daha az önemlidir. Hastalar grup olarak ele alınır ve zamanının çoğunu sistem içinde bekleyerek geçirir- kıymeli personel ve araçlar sürekli meşguldür. ESKİ ANLAYIŞYENİ (ÖZLENEN) ANLAYIŞ S.Aydın

Hastaların hizmet almasındaki potansiyel değişimler Hastalara sanki onların zamanı bolmuş gibi muamele edilir. Hastanenin işini koaylaştırmak için önemli miktarda bedeli ödenmeyen iş ve süreci üstlenmeleri gerekir. Tüketimin özendirilmesi ve gittikçe artan zaman kısıtlılığı, işlerin kolaylaştırılması ve hızlı yapımasına öncelik kazandırır. Verimlilik baskısı ve süreçteki gereksiz adımların kaldırılması için, - hastalardan ziyade- bilginin ve personelin hareketiliği daha kabul edilebir bir prensiptir. Hizmetler hastanenin geleneksel yapılanması etrafında düzenlenir. Hizmetler hastaların ihtiyaçlarını görmek üzere düzenlenir. Hastane dışında ev-temelli teknoloji ve tanı araçları, hastaneye olan ihtiyacı azaltır. Hastalar rutin kontrol için hastaneye gider. ESKİ ANLAYIŞYENİ (ÖZLENEN) ANLAYIŞ S.Aydın

Hastaların hizmet almasındaki potansiyel değişimler İletişim bire-bir ve yüz yüzedir. E-posta, telefon kullanılabilir, bazı durumlarda grup görüşmeleri iş görebilir. Hastanın kontrol ve sevklerini hizmet sunucu tayin eder. Hasta kendisi kontrol edilmesine karar verebilir ve eğer ihtiyacı oluğuna inanıyorsa doğrudan uzman hekimine başvurma hakkı vardır- taburcu oduktan sonra bile-. Hastaların son dönem bakımları için planları vardır. Hastalar evlerinde ölmeyi arzu etmelerine rağmen genellikle hastanede ölürler. ESKİ ANLAYIŞYENİ (ÖZLENEN) ANLAYIŞ Kaynak: Bernd Rechel, Stephen Wright, Nigel Edwards, Barrie Dowdeswell, Martin McKe: Introduction: hospitals with a changing context, In: Investing in the hospitals of future, Chapter 1, p.17, World Health Organization 2009, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. S.Aydın

Personelin çalışma tarzındaki potansiyel değişimler Muhatap olan kıdemsiz ve terfi edebilen personeldir (muayene, yatış vb). Kararları verip delege edebilen kıdemli personel muhataptır. –Bu durum hastaneye başvuru sayısını ve yatış süresini azaltmalıdır. Görüşme doktorla yapılır.En uygun meslek mensubu ile görüşülür. Verimlilik ve çıktıların iyileştirilmesi için meslek çeşitliliği (skill mix) artırılır. Tasarruf için meslek çeşitliliği (skill mix) düşük tutulur. ESKİ ANLAYIŞYENİ (ÖZLENEN) ANLAYIŞ Personel problemlere karşı “alternatif çözümler” geliştirir. Personel sürüdürülebilir çözümleri oluşturmak için kök neden analizleri yapar. S.Aydın

Personelin çalışma tarzındaki potansiyel değişimler Kötü süreç tasarımından dolayı çok zaman israf edilir – güvenlik de riske edilebilir. İş süreçlerinin ve çalışma ortamının uygun tasarımı ile birlikte BT sistemleri kullanımıyla gereksiz personel hareketliliği azaltılabilir. Birçok hizmet akşamları ve hafta sonunda verilmez. Uzman muayenesi, tanı hizmetleri ve diğer destek hizmetleri, geleneksel çalışma süresinden çok daha uzun süreli devam eder. Yataklar maliyet odağıdır; cerrahi olmayan acil baş vurular sistemin başarısızlığı olarak görülür. Hasta yatakları prestij ifadesidir ve gelir kaynağıdır. ESKİ ANLAYIŞYENİ (ÖZLENEN) ANLAYIŞ Kaynak: Bernd Rechel, Stephen Wright, Nigel Edwards, Barrie Dowdeswell, Martin McKe: Introduction: hospitals with a changing context, In: Investing in the hospitals of future, Chapter 1, p.18, World Health Organization 2009, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. S.Aydın

Hastane işlerinin karakteristiği %10 H %90 Hastalar için değer üreten işler Hiç değer üretmeyen işler % 50 iyleştirme % 5 Kaynak: Fillingham D (2008). Lean health care: Improving the patient’s experience. Chichester, AKD Press’den yararlanarak S. Aydın Verimlilik çalışmaları Zaman, beklemeler ve gecikmelerle yutulursa, S.Aydın

Hastanelerde uzun dönem teorik maliyetler eğrisi ortalama maliyetler Hizmet alanı büyüklüğü uzun dönem ortalama maliyetler Kaynak: Adapted from Aletras et al. (1997), John Possnet: Are bigger hospitals better? In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 6, p.101, Open University Press, Büyük hastaneler daha mı iyi? S.Aydın

Hastane verimliliği yaklaşımı Taktik performans: Hizmet sunumu odaklı. Yeni ihtiyaçlara cevap verebilme Stratejik performans: Tasarım temelli. Değişen hizmet talebi dinamikleri ile gelişen klinik teknolojlerin üstesinden gelme ve Devlet otoritesi ile yapılan sözleşme çerçevesinde sağlık sistemi önceliklerini gözetebilme. Kaynak: Knut Samset, Barrie Dowdeswell: Concept planning: getting capital investment right, In Rechel B, Wright S, Edwards N, Dowdeswell B, McKee M (eds). Investing in the hospitals of future, Chapter 4, p.69, World Health Organization 2009, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. S.Aydın

+ Taktik (sunum) + 0 Strateji (tasrım) 4.Tam başarısız 3.Hatalı proje 2.verimsiz/maliyetli 1.yüksek derecede başarılı Stratejik ve Taktik Performans - - Kaynak: Knut Samset, Barrie Dowdeswell: Concept planning: getting capital investment right, In Rechel B, Wright S, Edwards N, Dowdeswell B, McKee M (eds). Investing in the hospitals of future, Chapter 4, p.69, World Health Organization 2009, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. S.Aydın

+ Taktik (sunum) + 0 Strateji (tasrım) 4.Tam başarısız Geri-tip hastane 3.Hatalı proje St Olavs Hospital, Norway 2.verimsiz/maliyetli National Uni. Hospital, Norway 1.yüksek derecede başarılı Nihai hastane Stratejik ve Taktik Performans yılında, bir yıl geç tamamlanmış, bütçe aşılmış, klinik ve sosyal yararı büyük. Kampus yeni ve büyük binalarla genişliyor, Proje bütçesi planlandığı gibi, maliyet etkili. Stratejik olarak ihtiyaçlar iyi tanımanmamış, Bölge kalkınması için ayrılan devlet fonu değerlendiriliyor. Taktik bütçe yapılmış, başlangıç maliyetleri göz ardı edilmiş, umulan yarar abartılmış. Klasik anlamda “programa alınmış” yatırım. Aşırı küçük veya aşırı büyük, kötü tasarlanmış, Verimsiz, teknolojik olarak yetersiz, Tedaviye odaklanmış, yüksek yatış oranlı Tanımı zor, Nihai hastane hedefi, Nadir. Politikacı, medya, halk  Kaynak: Knut Samset, Barrie Dowdeswell: Concept planning: getting capital investment right, In Rechel B, Wright S, Edwards N, Dowdeswell B, McKee M (eds). Investing in the hospitals of future, Chapter 4, p.69, World Health Organization 2009, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. S.Aydın

Üniversite Hastanesi ÜNİVERSİTE İÇ ÇEVRE EĞİTİM ARAŞTIRMAHİZMET DIŞ ÇEVRE = TOPLUMSAL DİNAMİKLER Devlet Ekonomik politikalar Eğitim politikaları Sağlık politikaları Sosyal güvenik politikaları Ar-Ge teşvikleri Reel setör Hizmet sektörü Finans sektörü Ulaşım Şehirleşme Ekonomik istikrar Siyasi istikrar Haberleşme medya İç rekabet Ulusararası rekabet Bilimsel ve teknolojik gelişmeler İnsan kaynakları Kalkınma hızı Milli Gelir Halkın eğitim düzeyi Beklenti ve talepler S.Aydın

Üniversite Hastanesi ÜNİVERSİTE İÇ ÇEVRE EĞİTİMARAŞTIRMAHİZMET DIŞ ÇEVRE = TOPLUMSAL DİNAMİKLER S.Aydın

Üniversite Hastanesi ÜNİVERSİTE İÇ ÇEVRE EĞİTİMARAŞTIRMAHİZMET DIŞ ÇEVRE = TOPLUMSAL DİNAMİKLER Girişimli, Dış çevreden bağımsız değil ! S.Aydın

Üniversite / Enstitü Hastanesi EĞİTİM ARAŞTIRMA HİZMET H H H Hizmet, eğitim ve araştırmanın katı ayırımı: Örnek: SSCB Kanser ve Nöroloji araştırma merkezleri: Vakalar: sevkli, komplike (teorik olarak) Araştırma - tıp eğitiminden bağımsız Hizmet: fragmente, çift katmanlı (Field 1990). Kaynak: Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, S.Aydın

Üniversite Hastanesi EĞİTİM ARAŞTIRMA HİZMET H Üniversite Hastanesi EĞİTİM HİZMET ARAŞTIRMA S.Aydın

Eğitim hastaneleri: Sistemin kilit paydaşlarıdır. Doğrudan rol: – Kaliteli, üst düzey sağlık hizmeti, – vasıflı sağlık personeli (doktor hemşire vb) eğitimi Dolaylı rol: – Mezunların istihdamı ile sistemin etkilenmesi Kaynak: Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, S.Aydın

Eğitim Hastaneleri 3. Basamak hastaneler – Nadir ve komplike vakalar – İleri teknoloji cihazlar – Eğitilmiş sağlık personelinin marjinalizasyonu ? Tıp eğitimine uygun vasat değil? (Britton et al 1999) Kaynak: Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, S.Aydın

Eğitim alanı / Eğitim hastanesi ? Sağlık hizmeti gittikçe hastane dışına kayıyor (Waghorn and McKee 1999) – 3. basamakta eğitim vasatı kaybı, – diğer hastaneler (eğitim hastanesi / diğer ayırımı kalkıyor), – hastane dışı ayaktan hizmeler, – mobil hizmetler, – 1. basamak sağlık hizmetleri Kaynak: Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, S.Aydın

Eğitimin hizmet verimliliğine etkisi Eğitim kliniği özel tasarımı Muayene için fazla vakit Eğitim araçları Öğrenci eğitim alanları Uygun eğitim metodları Kaynak: Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, S.Aydın

Eğitim ve araştırmanın riske edilmesi Hizmet alıcıların (sigorta) hastaneden “verimlilik”, “ana hizmet” talepleri, (efficiency, core business) Managed-care Organizasyonlarının (MCO) yüksek kâr beklentisi (ABD), Birçok üniverste hastanesinin kapanma riski (x MCO) (McKee and Mossialos 1998) Tartışma: Başka kurumda yetişen sağlık personelinin katkısı, Eğitim ve araştırmayı koruyacak mekanizmalar ihtiyacı. Kaynak: Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, S.Aydın

Eğitim ve araştırma maliyeti Maliyetler tam bilinmiyor: araştırma eksik. Veri zarflama yöntemiyle ölçülebilir (Sherman 1984) Eğitim/araştırma için ekstra bütçe (İngiltere NHS), (Baven 1999). – Hastanelere ek kaynak / hastane dışı ayaktan hizmette eğitimin finansmanı, – Sıkıtıları var (Swales 2000). Kaynak: Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, S.Aydın

Hastane Araştırmaları Hastanenin aştırma konusu olması, ayrı bir açı; – yeterli değil. Sağlık hizmetleri araştırmaları: –h–hastanelerin rolü ve verimliliği ? Eğitim ve araştırma: –h–hastanenin ana rolleridir. Verimlilik baskısı: –k–kısa dönemli fakat sürdürülebilir olmayan yararlar. Kaynak: Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, S.Aydın

Determinations of hospital behaviour Owners Governance Government Stewardship Policy driven purchasing Purchasers Matket driven purchasing Consumers utonomy INTERNAL INCENTIVE ENVIRPONMENT Autonomy Accountability Social functions Market exposure Residual Claimant status EXTERNAL INCENTIVE ENVIRONMENT Innovations in health service delivery: WB, 2007

Pressure for changes Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, 2002.

Bernd Rechel, Stephen Wright, Nigel Edwards, Barrie Dowdeswell, Martin McKe: Introduction: hospitals with a changing context, In: Investing in the hospitals of future, Chapter 1, p.17, World Health Organization 2009, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Bernd Rechel, Stephen Wright, Nigel Edwards, Barrie Dowdeswell, Martin McKe: Introduction: hospitals with a changing context, In: Investing in the hospitals of future, Chapter 1, p.18, World Health Organization 2009, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Büyük hastane daha iyi mi? Kaynak: Adapted from Aletras et al. (1997), John Possnet: Are bigger hospitals better? In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 6, p.101, Open University Press, 2002.

İyileştirmenin etkisi Hastane gibi karmaşık organizasyonlarda hastalar için değer üreten (veya onların ihtiyacını karşılayan) işin hiç değer üretmeyen işlere oranı en iyi durumda 1/10 dur. Değer üreten kısımdaki % 50’lik iyileşme bile sürecin bütününe % 5 olarak yansıyacaktır. Eğer iyileşme ile elde edilen zaman, başka noktalardaki beklemeler ve gecikmelerle yutulursa, yansıma daha az olur. Kaynak: Fillingham D (2008). Lean health care: Improving the patient’s experience. Chichester, AKD Press.

Yeni yapılan birçok hastane 4. kategoride inşa ediliyor. Politikacılar, medya ve halk genelde taktik performans düşüklüğüne ilgi duyar (2 ve 4 projeler). Stratejik potansiyel ve performansı göz ardı ederler. Odaklanması gereken yer stratjik performans düşüklüğüdür (3 ve 4 projeler). Stratejik olarak tam başarısızlık örnekleri bile, kabul edilebilir taktik icraatlarıyla halkın dikkatinden kaçabilir. Stratejik ve Taktik Performans