APLASTİK ANEMİ

APLASTİK ANEMİ Kemik iliğindeki aplaziye bağlı olarak periferik kanda pansitopeni (anemi, lökopeni ve trombositopeni) görülmesidir

AA SINIFLANDIRILMASI (I) PRİMER Konjenital (Fanconi ve non-Fanconi) İdiyopatik akkiz SEKONDER İyonize radyasyon Kimyasal maddeler: Benzen, TNT, insektisitler, saç boyaları, chlordane, DDT İnfeksiyonlar: Hepatit, parvovirüs B19, EBV, HIV, Tbc vb Endokrin nedenler: Gebelik, tiroid hastalığı vb

AA SINIFLANDIRILMASI (II) İmmünolojik nedenler: Timoma İlaçlar: Doza bağımlı olarak mutlaka AA yapanlar: Busulphan, cyclophosphamide, antrasiklinler, nitrosurealar vb Seyrek olarak AA oluşturanlar: Kloramfenikol, sulfonamidler, fenilbutazon, altın vb

AA PATOGENEZİ Pluripotent kök hücreler azalmıştır Mikroçevre bozuktur Pluripotent kök hücrelere karşı immün reaksiyon vardır SONUÇTA PLURİPOTENT KÖK HÜCRELER BAŞARILI BİR ŞEKİLDE ÇOĞALAMAZ VE OLGUNLAŞAMAZ

KONJENİTAL AA Fanconi aplastik anemisi, kalıtsal AA, büyüme geriliği ve bir dizi doğmalık malformasyonla birliktedir. 5 – 10 yaşları arasında sıktır % 10 kadarı AML ye dönüşür Mikrosefali Radius veya başparmak yokluğu Pelvik veya atnalı böbrek Deride hipo – hiperpigmentasyon Mental retardasyon Kromozom anomalileri Tedavide Androjenler veya KİT önerilir

İDİYOPATİK AKKİZ AA Çoğu olguda hastanın T lenfositlerinin otoimmün mekanizma ile hematopoetik kök hücreleri baskıladığı görülür. ALG, kortikosteroid ve siklosporin gibi immünsüpressif ajanlara klinik cevap alınır.

SEKONDER AA Sıklıkla hematopoetik iliğin radyasyon veya sitotoksik ilaçlarla doğrudan hasarlanması sonucu oluşur. Bazı ilaçlar uzun süre yüksek doz kullanıldığında (sitotoksik ilaçlar), bazı ilaçlar (sitotoksik olmayan) ise bazan AA yaparlar. Viral hepatitlerde birkaç ay hastalıktan sonra AA gelişebilir. Benzen genellikle hipersellüler diseritropoetik iliğe neden olur, nadiren AA oluşturur. Özellikle çocukluk çağındaki AA’ler nadiren akut lösemiye dönüşebilir. MDS hipoplastik ilikle gelebilir.

KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR AA 1 / 200 000 sıklıkta görülür En sık 30 yaş civarında görülür Erkeklerde kadınlara göre biraz daha sık görülür Hastalar anemi, nötropeni veya trombositopeninin oluşturduğu akut semptomlarla başvururlar ya da tesadüfen farkedilirler İnfeksiyonlar, kanama bulguları ve anemi semptomları vardır. LAP ve organomegali saptanmaz

LABORATUVAR BULGULARI Anemi: NN veya makrositiktir. Retikülosit sayısı düşüktür Lökopeni: 1 500 / mm3’ün altındadır. Nötropeni hakimdir. Bazı olgularda lenfopeni de bulunur. Trombositopeni: 70 000 / mm3’ün altındadır. Ciddi olgularda 10 000 / mm3’ün altındadır. Serum demiri artmıştır. Periferik kanda anormal hücre görülmez. Kemik iliği hipoplaziktir. Hematopoetik doku yerine Kİ’nin >% 75 yağ infiltrasyonu vardır. Kİ’de lenfosit ve plazma hücreleri vardır. Kesin tanı için Kİ biyopsisi şarttır. Nükleer manyetik rezonans görüntüleme: Kİ’nin hiposellüler olduğunu gösterir.

AYIRICI TANI AA diğer pansitopeni yapan nedenlerden ayrılmalıdır. Kemik iliği infiltrasyonu (karsinoma, Tbc., lenfoma) Lösemi, bazı MDS, myeloma Hipersplenizm (portal HT, Felty sendromu, depo hastalıkları) Megaloblastik anemi Myelosklerozis Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (bazı olgular)

MYELOFİTİZİK ANEMİLER

MYELOFİTİZİK ANEMİLER Kemik iliğinin hücreler veya doku komponentleri tarafından yaygın tutulumu sıklıkla tolere edilebilir. Ancak bazan anemi veya pansitopeni ile birlikte gider ki buna myelofitizik anemi adı verilir. Bu tür anemide periferik kanda sıklıkla şistosit ve gözyaşı şeklindeki eritrositler, eritroblastlar, megakaryosit parçacıkları ve immatür myeloid hücreler görülür. Buna lökoeritroblastosis denir.

Kİ İNFİLTRASYONU NEDENLERİ Metastatik malignansi Kanserler (AC, GİS, prostat, meme, böbrek, deri) Diğerleri (melanoma, Ewing sarkoma, nöroblastoma) Hematolojik malignansi Kök hücre hastalıkları AML KML PRV Agnojenik myeloid metaplazi MDS Malign histiositoz

Lenfositik hastalıklar ALL KLL HCL Multiple myeloma Lenfoma Hodgkin hastalığı İnfeksiyonlar, inflamasyonlar, granulomlar Bakteriel Fungal Miliyer tuberküloz Sarkoidoz Metabolik hastalıklar Gaucher hastalığı Diğer lipid depo hastalıkları

KLİNİK BULGULAR Myelofitizik anemilerde klinik bulgular genel olarak altta yatan hastalığa bağlıdır. Kemik ağrısı, kemik hassasiyeti, patolojik kırıklar, hiperkalsemiye bağlı bulantı, kas güçsüzlüğü ve stupor olabilir.

PATOGENEZ Metastatik kanserlerin Kİ infiltrasyonu genellikle mikroçevreye hasarı sonucu meydana gelir. Lenfoid malignensiler Kİ infiltre eder ancak hasar meydana getirmezler. Lipid depo hastalıkları, miliyer tüberküloz, fungal infeksiyonlar ve granülomatöz hastalıklar sıklıkla Kİ hasarına neden olurlar. İdiopatik myelofibrozis ve PRV’ya sekonder fibrozis, ilik nekrozu ve metastatik infiltrasyon Kİ mikroçevresini tamamen hasarlandırır.

Bazı hastalarda ekstramedüller hematopoezis nedeniyle anormal hematopoezis görülebilir. Dalak infiltrasyonu dalak büyüklüğü ve hipersplenik dekstrüksiyona neden olabilir. Malign hastalıklarda nutrisyonel yoksunluk IL-1 veya TNF gibi myelosupressiv sitokinlerin salınımına, eritropoetin yapımında azalmaya ve otoantikor salınımına neden olarak kan tablosunu bozabilir.

LABORATUVAR BULGULARI Hafif – orta dereceli anemi olabilir. Lökosit ve trombosit sayısı azalmış, normal, artmış olabilir. Periferik kanda eritrositlerde anizositoz, poikilositoz, gözyaşı şeklinde eritrositler görülebilir. Eritroblastlar ve immatür myeloid hücrelerin periferik kanda bir arada bulunmasına lökoeritroblastik kan tablosu adı verilir. Lökosit alkalen fosfataz skoru normal veya artmıştır.

Periferik kanda kanser hücreleri nadiren görülür, görüldüğünde ise mutlaka Kİ invasyonunu düşündürür. Kesin tanıyı koymak için Kİ biyopsisi şarttır. Kİ aspirasyonu her zaman başarılı olmaz, bazan infiltrasyon atlanabilir. Kİ biyopsisini iki taraflı ve hassas kemik bölgesinden almak hastalığı yakalama şansını artırır. MRI tanıda yardımcı olabilir.

MYELODİSPLASTİK SENDROM

MYELODİSPLASTİK SENDROM Hemotopoetik kök hücrelerdeki bozukluğa bağlı olarak ortaya çıkan, kemik iliğinin sonradan kazanılmış neoplastik bir hastalığıdır. Sıklıkla yaşlı kişilerde ortaya çıkar. Kemik iliği yetmezliği ile birlikte her üç myeloid hücre serisinde (eritrosit, granülosit/monosit ve trombositler) kalitatif ve kantitatif bozukluklar mevcuttur. Kemik iliği normo/hipersellülerdir, ancak ineffektif hemopoezis vardır.

MYELODİSPLASTİK SENDROM MDS de AML’ye dönüşüm eğilimi vardır, ancak hastaların büyük bölümü bu dönüşüm olmadan kaybedilirler. Olguların çoğu de novo olarak meydana gelmekte birlikte, önemli bir kısmında başka bir hematolojik problem veya diğer solid tümörler nedeniyle kemoterapi veya radyoterapi öyküsü vardır.

SINIFLANDIRMA Survi (ay) 50 11 5 Periferik kan Kemik iliği Refrakter anemi (RA) Blast <%1 Blast <%5 50 Yüzük sideroblastlı RA (RARS) Yüzük sideroblastlar total eritroblastların >%15 Blast fazlalığı olan RA (RAEB) Blast %5-20 11 Dönüşüm gösteren blast fazlalığı olan RA (RAEB-t) Blast >%5 Blast %20-30 Auer body (bazan) 5 Kronik myelomonositik lösemi (KMML) >1000 /mm3 monosit Promonositler

KLİNİK BULGULAR Hastaların yarısı 70 yaşının üstündedir, %25’ten azı 50 yaşın altındadır. Erkeklerde daha sık rastlanılır Hastalar genellikle sitopeninin meydana getirdiği sorunlarla başvurur (anemi, trombositopeni ve nötropeni). Fizik muayenede tipik bulgu yoktur. KMML de hepatomegali, splenomegali, LAP, diş eti hipertrofisi olabilir

LABORATUVAR BULGULARI (I) Periferik kan: Sıklıkla pansitopeni vardır. Eritrositler genellikle makrositik veya dimorfiktir. Nadiren hipokromiktir. Normoblastlar bulunabilir. Retikülosit sayısı azalmıştır. Granülosit sayısı ve granülasyon azalmıştır, fonksiyon bozukluğu vardır. Pelger anomalisi vardır. KMML de monosit sayısı >1 000 / mm3’tür ve total lökosit sayısı >100 000 / mm3 olabilir. Trombosit sayısı azalmıştır, olguların % 10’unda artmıştır. Kötü prognozlu tiplerde periferik kana myeloblastlar çıkabilir.

LABORATUVAR BULGULARI (II) Kemik iliği: Kİ genellikle hipersellülerdir. Yüzük sideroblastalar MDS nin 5 tipinde de görülebilir. Ancak RARS tipinde > %15’dir. Multinükleer normoblastlar ve diseritropoetik değişiklikler vardır. Granülosit öncü hücrelerinde granülasyon bozukluğu vardır. Megakaryositlerde mikro, küçük binükleer veya polinükleer formlar vardır. Olguların % 10 kadarında fibrozis vardır.

KROMOZOMAL VE ONKOGEN BOZUKLUKLARI Sekonder MDS lerde sitogenetik bozukluklar primer MDS lere göre daha fazladır. Kromozom 5, 7 veya Y nin total veya parsiyel kaybı, trizomi 8 olabilir. 5. kromozomun uzun kolunun kaybı 5q- sendromu olarak bilinir. Yaşlı kadınlarda makrositik anemi, normal veya artmış trombosit sayısı, mikromegakaryositler ile gider. Prognozu diğer kromozom bozukluğu olanlardan iyidir. % 20’sinde RAS, % 15’inde FMS mutasyonu görülür.