Hazırlayan : Serkan ESKİN KÖK-NEDEN ANALİZİ Hazırlayan : Serkan ESKİN

KÖK-NEDEN ANALİZİ NEDİR ? Herhangi bir sorunun nedenlerinin bulunarak kalıcı olarak ortadan kaldırılması için yapılan ‘neden’ e dayalı analiz biçimidir. Tarafsızlığa ve analitik yaklaşıma dayanır. Suçlu aranmaz (kişi) soruna neden olan süreç/sistem tespit edilir. Problemin niçin ve nasıl meydana geldiği öğrenilerek sistemdeki aksaklıkların düzeltilmesi için bir fırsattır. Problem, maskelenmek yerine kalıcı çözümler üretilerek sorunun kronikleşmesinin önüne geçilir.

KÖK-NEDEN ANALİZİ ARAÇLARI VE KULLANIM ALANI Balık kılçığı diyagramı, beyin fırtınası, pareto şeması, serpme diyagramı, akış şemaları, histogram, ağaç diyagramı, kontrol grafikleri vs kullanılan araçlardan bir kaçıdır. Sağlık hizmetlerinde en fazla kullanılan yöntem balık kılçığı modellemesidir. Sağlık hizmetlerinde, mal ve hizmet üreten tüm kurumlarda kök-neden analizi kullanılmaktadır.

KÖK-NEDEN ANALİZİNİN AMAÇLARI - Problemlerin gerçek çözümlerine ulaşmak, problemin varoluş nedenlerini öğrenmeyi sağlamak, Probleme nelerin sebep olduğunu analiz etmeden iyileştirmeler planlamak ve gerçekleştirmek, elemanların ve zamanın yanlış ve sorumsuzca kullanılması ile sonuçlanmaktadır. Bu oluşacak zaman kaybını önlemek, Sorunların doğru anlaşılmasını sağlayarak kurumda sahiplenmeyi arttırmak, - Kök neden analizleri sonucu, bilgi seviyesinin, farkındalıkların ve davranış biçimlerinin değişmesi ile hedeflerin de olumlu yönde değişmesini sağlamak.

KÖK-NEDEN ANALİZİ NASIL YAPILIR Sorunun köküne inebilmek için neden sorusuna cevap aranmasıdır. Burada balık kılçığı modellemesini kullanacağız. Tek bir problemin oluşması için birden çok etmenin olması olasıdır. Bu durumda sorunun kaynağı olabilecek nedenler sıralanmalıdır. En basit örnekle; NEDENLER Personel Ortam SORUN Teknik Yetersizlik Uygulama Yanlış ilaç uygulaması (İlaç Güvenliği)

KÖK-NEDEN ANALİZİ NASIL YAPILIR Sonrasında nedenler belirlendikten sonra varsa her bir nedenin alt kısımları yada dalları da adlandırılmalıdır. Örneğin ‘Personel’ kaynaklı nedenin neler olabileceği de sıralanmalıdır. Soruna dayalı veriler ve bilgiler toparlanmalıdır. Sonra tüm alt nedenler de sıralandıktan sonra tüm veriler beyin fırtınası vb. yollarla analiz edilir. Sonrasında anlamsız kalan nedenler ve fikirler elimine edilerek sorunun kaynağı olan neden yada nedenlere ulaşılır. Dalgınlık Yorgunluk PERSONEL Eksik Bilgi Stres (neden)

SHKS de KÖK-NEDEN ANALİZİ Hastanelerde GRS (Güvenlik raporlama Sistemi) kapsamında kök- neden analizleri yapılmaktadır. Şema halinde gösterirsek; OLAY BİLDİRİM (Kalite Yönetim Birimi) İLETİM (Komite-Hasta Güvenliği Komitesi) KÖK-NEDEN ANALİZİ (Komite) DÖF (Komite-KYB) SONUÇ (KYB) BİLDİRİM YAPILACAK OLAYLAR ASGARİ : İlaç Güvenliği Transfüzyon Güvenliği Cerrahi Güvenlik

SHKS de KÖK-NEDEN ANALİZİ Hastanelerde ‘ilaç güvenliği, transfüzyon güvenliği ve cerrahi güvenlik’ ile ilgili gelişen olaylar en kısa zamanda GRS formu ile birlikte Kalite Yönetim Birimine bildirilmelidir. KYB bildirimleri değerlendirerek ilgili komite olan Hasta Güvenliği Komitesine iletmelidir. Komite olayla ilgili araştırmaları yaparak kök- neden analizi yapmalı ve sonucunda DÖF başlatılarak yapılan işlemler hakkında KYB bilgilendirilmelidir.

ÖRNEK KÖK-NEDEN ANALİZİ SENARYO : Acil Servis müşahede odasında yatan hastada yanlış ilaç uygulanması sonucu hipovolemik şok gelişmiştir. Yapılan olay bildiriminin KYB tarafından değerlendirilmesi ve Hasta Güvenliği Komitesi tarafından kök-neden analizinin yapılması. UYGULAMA : KYB tarafından GRS formu ile bilgilendirilen Hasta Güvenliği Komitesi en kısa zamanda toplanır ve komite tarafından olay araştırılır.

ÖRNEK KÖK-NEDEN ANALİZİ Olay ile ilgili gerekli araştırmalar yapılır ve veriler toplanır. Olayın ana nedenleri çıkartılır ve balık kılçığının gövdesi oluşturulmuş olur. Örneklemimizde hastaya yanlış ilaç uygulaması sonucu hipovolemik şok gelişmiştir. Yanlış ilaç uygulanmasına neden olabilecek sebepler listelenir. Personel kaynaklı nedenler Malzeme kaynaklı nedenler Acil Servisin işleyişinden kaynaklı nedenler Dış kaynaklı nedenler

ÖRNEK KÖK-NEDEN ANALİZİ PERSONEL Bilgi ve tecrübe eksikliği Dalgınlık, dikkatsizlik vb. Yorgunluk, stres vb TEKNİK YETERSİZLİK Ekipman eksikliği Arızalar ACİL SERVİS İŞLEYİŞİ Prosedürün olmaması Yanlış alan kullanımı Acil Servis düzeni DIŞ KAYNAKLI NEDENLER Hasta kaynaklı Yoğunluk Olağan dışı durumlar

YANLIŞ İLAÇ UYGULAMASI BALIK KILÇIĞI DİKKATSİZLİK YANLIŞ İLAÇ UYGULAMASI EKİPMAN EKSİKLİĞİ BİLGİ VE TECRÜBE PERSONEL TEKNİK YETERSİZLİK YORGUNLUK ARIZALAR YOĞUNLUK ALAN KULLANIMI OLAĞAN DIŞI DURUM İŞLEYİŞ DIŞ ETMENLER PROSEDÜR HASTA KAYNAKLI DÜZEN

ÖRNEK KÖK-NEDEN ANALİZİ Olayın nedeni tek bir ana nedene bağlı olmayabilir. Yanlış ilaç uygulanması ‘dış etmenler – yoğunluk’ ‘teknik yetersizlik – ekipman eksikliği/arızalar’ ve ‘işleyiş – düzen’ kriterlerine bağlı olabilir. Alt nedenler de içinde birden fazla neden barındırabilir. Her bir neden ‘neden’ sorusunun son bulmasına kadar devam edebilir. Sorunun cevabı yani kök neden ikincil, üçüncül hatta dördüncül nedene bağlı olabilir. Yanlış İlaç Uygulanması : Dış etmenler Hasta kaynaklı Hastanın akıl sağlığı (hasta bilekliğini atmış yada değiştirmiş olabilir)

YANLIŞ İLAÇ UYGULAMASI OLAY : Acil Servis müşahede odasında toplam 4 hasta yatmakta, hastaların ikisinde isim benzerliği bulunmaktadır. Hasan ÜSTÜNDAĞ isimli hasta ‘hipertansiyon’ tanısıyla, Hakan ÜSTÜNDAL ise ‘gastroenterit’ tanısıyla yatmaktadır. Acil serviste toplam 4 yardımcı sağlık personeli görev yapmakta ve 112 birimi acil servis ile entegre çalışmaktadır. Hakan ÜSTÜNDAL’ın tedavisi sürmekte, Hasan ÜSTÜNDAĞ’ın yatışı ise yeni yapılmış ve hekim tarafından yazılan orderi antihipertansif ilaçlar içermektedir. Hasta bileklikleri barkod makinesi ile değil elle yazılmaktadır. Hemşire Y Hasan ÜSTÜNDAĞ’ın yatışını gerçekleştirmiş ve hasta bilekliğini manuel yazmıştır. Hemşire Y orderi uygularken ambulans ile vakaya çıkmış ve orderi hemşire X’e teslim etmiştir. Hemşire X Hasan ÜSTÜNDAĞ’a ait orderi Hakan ÜSTÜNDAL’a uygulamıştır. Buradan balık kılçığı modellememizde muhtemel nedenleri işaretleyelim

YANLIŞ İLAÇ UYGULAMASI BALIK KILÇIĞI DİKKATSİZLİK YANLIŞ İLAÇ UYGULAMASI EKİPMAN EKSİKLİĞİ BİLGİ VE TECRÜBE PERSONEL TEKNİK YETERSİZLİK YORGUNLUK ARIZALAR YOĞUNLUK ALAN KULLANIMI OLAĞAN DIŞI DURUM İŞLEYİŞ DIŞ ETMENLER PROSEDÜR HASTA KAYNAKLI DÜZEN

YANLIŞ İLAÇ UYGULAMASI Olay personel, işleyiş ve teknik yetersizlik ana nedenlerine bağlı 1- personel<dikkatsizlik-yorgunluk-bilgi ve tecrübe, 2- işleyiş<prosedür, 3- teknik yetersizlik<ekipman eksikliği kriterlerinde yoğunlaşmıştır. Bu durumda bu nedenlerin alt nedenlerine de bakılmalıdır. Nedenler kök-neden analizini yapan ekip tarafından ortaklaşa belirlenmeli ve sonrasında tüm nedenler arasında puanlama yapılarak en yüksek puanı alan neden ya da nedenler sorunun kök nedenini belirlemelidir.

PERSONEL KAYNAKLI NEDENLER Dikkatsizlik Kendini işe vermeme Görevini önemsememe Yorgunluk İş kaynaklı Özel yaşam kaynaklı Göreve yeni başlama Bilgi ve tecrübe eksikliği Eğitim geçmişi Sık nöbet tutma Düzensiz çalışma (Çalışma disiplini)

İŞLEYİŞ KAYNAKLI NEDENLER İlaçların yerleşimi İşleyiş Prosedür Çalışma prosedürünün olmaması Personel tarafından prosedürün bilinmemesi Alan kullanımı Sıkışık alan Düzensiz alan Düzen Ekipman düzeni Yetersiz eğitim Eğitime katılım

TEKNİK YETERSİZLİK KAYNAKLI NEDENLER Ekipman eksikliği Ekipmanın olmaması Ekipmanın eski olması Arızalar Arızalı ekipman

ÖRNEK KÖK-NEDEN ANALİZİ Sıralanan her bir nedenin açılımı yapılmalıdır. 1-Personel Kaynaklı Nedenler: a) Dikkatsizlik : Kendini işe vermeme ve görevini önemsememe şeklinde ikiye ayrılmaktadır. 1-) Kendini İşe Vermeme : kişinin önceki hal ve hareketlerine bakılır ve sorumlulardan bu konuda bilgi istenir. Sorun diğer nedenlerden kaynaklı değilse bu nedene bakılır. 2-) Görevini Önemsememe : kişinin önceki hal ve hareketlerine bakılır ve sorumlulardan bu konuda bilgi istenir. Sorun diğer nedenlerden kaynaklı değilse bu nedene bakılır.

ÖRNEK KÖK-NEDEN ANALİZİ b) Yorgunluk : iş kaynaklı ve özel yaşam kaynaklı olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. 1-) İş Kaynaklı : kişinin kendisinden kaynaklı yorgunluktur. İkiye ayrılır Sık Nöbet Tutma : kişinin nöbet değiştirme yoluyla olması gerekenden daha sık aralıklarda nöbet tutması. Düzensiz Çalışma : kişinin çalışma disiplinine sahip olmaması kendini yorması 2-) Özel Yaşam Kaynaklı : kişinin özel hayatından kalma yorgunlukları işe aksettirmesidir.

Hasta bilekliklerinin manuel yazılması (teknik yetersizlik) ANALİZ Her bir nedenin açılımı yapıldıktan sonra olayın kök nedenini belirten açıklamaların yapıldığı analiz yapılır. Örneğimizde ; Hasta bilekliklerinin manuel yazılması (teknik yetersizlik) Personelin hasta devir/teslimini doğru yapmaması (dikkatsizlik – yetersiz eğitim) Acil servis işleyişinin personel tarafından bilinmemesi (eğitime katılım) olayın nedenleridir. Komite tarafından analiz sonucu kalıcı çözümler bulunarak uygulamaya geçirilmelidir.

SORUNLARINIZIN KALICI OLARAK GİDERİLMESİ VE SORUNSUZ GÜNLER GEÇİRMENİZ DİLEĞİYLE TEŞEKKÜRLER