Su ve elektrolit dengesi bozukluklarında kullanılan ilaçlar Doç.Dr.M.Kemal Yıldırım

1.Dehidratasyon durumlarında kullanılan sıvılar: 1.%0.9’luk sodyum klorür solüsyonu: 154 mEq/L sodyum ve 154 mEq/L klorür içerir. Fizyolojik serum veya salin diye adlandırılırsa da gerçekte fizyolojik bir sıvı değildir. Na+ ve Cl- içeriği plazmanınkinin epey üstündedir; fakat ekstrasellüler sıvı ve alyuvarlar ile izoosmotiktir.

Fazla miktarda ve uzun süre fizyolojik salin verilirse hiperkloremi ve buna bağlı asidoz gelişir. Böyle durumlarda asidozu önlemek için fizyolojik serumun, hacminin yarısı kadar 1/6 molar laktat solüsyonu ile karıştırılarak verilmesi tavsiye edilir.

İzotonik dehidratasyon hallerinin tedavisi için, özellikle Ca2+ ve K+ gibi spesifik iyonların eksikliğinden veya asid-baz dengesinin bozukluğundan şüphe edilmeyen olgularda tercih edilir.

2.%5’lik dekstroz solüsyonu: Hipertonik dehidratasyon hallerinde, özellikle ağız yolundan su alamayan (komada olduğu gibi) hastalarda kullanılır. Dekstroz (glukoz) vücutta metabolize edilip kaybolur ve serbest kalan su, ekstrasellüler ve intrasellüler sıvı kompartmanındaki eksikliği tamamlar. Primer su eksikliğinde, eksikliğin derecesine göre 3 litre veya daha fazla vermek gerekebilir.

3.%3 veya 5’lik sodyum klorür solüsyonu: Hipertonik bir solüsyon olduğundan hipotonik tipteki dehidratasyon hallerinde kullanılır. 4.Dengeli solüsyonlar: Dengeli solüsyonlar, vücut sıvılarının elektrolit bileşimini taklit edecek şekilde, sodyum klorüre ilave olarak diğer elektrolitleri de içeren solüsyonlardır.

Ringer solüsyonu: Sodyum klorür’e ilave olarak fizyolojik konsantrasyonlarda K+ ve Ca2+ içerir. Bir litre solüsyonda: 8.6 g sodyum klorür (145 mEq Na+ ve Cl-) 0.3 g potasyum klorür (4 mEq K+ ve Cl-) 0.33 g kalsiyum klorür (6 mEq Ca2+ ve Cl-) bulunur.

Ringer solüsyonu her ne kadar elektriksel bakımdan nötr ise de vücut sıvılarındakinden daha yüksek konsantrasyonda klorür içerdiği için vücutta hafif asidleştirici etkisi vardır. Laktatlı Ringer solüsyonu: Normal Ringer solüsyonunun hafif asitleştirici etkisini düzeltmek için sodyum laktat ilave edilmiş şeklidir.

Bileşimi aşağıdaki gibidir (litrede): 6.0 g sodyum klorür (103 mEq Na+ ve Cl-) 0.3 g potasyum klorür (4 mEq K+ ve Cl-) 0.2 g CaCl2.H2O (2.7 mEq Ca2+ ve Cl-) 3.0 g sodyum laktat (27.7 mEq Na+ ve laktat-)

Asidoz ve hipokalemi ile birlikte olan şiddetli diyare olgularında (kolera ve basilli dizanteri gibi) ve diğer asidoz+ hipokalemi durumlarında kullanılabilir. İsolyte ve benzerleri: Magnezyum klorür ve kalevileştirici olarak sodyum sitrat ile sodyum asetat içeren modifiye Ringer solüsyonudur.

Bileşimi aşağıdaki gibidir (litrede): 5.0 g sodyum klorür (85 mEq Na+ ve Cl-) 0.75 g potasyum klorür (10 mEq K+ ve Cl-) 0.35 g kalsiyum klorür (5 mEq Ca2+ ve Cl-)

0.31 g magnezyum klorür (3 mEq Mg2+ ve Cl-) 6.4 g sodyum asetat (47 mEq Na+ ve asetat-) 0.75 g sodyum sitrat (8 mEq Na+ ve sitrat-)

5.Dekstroz ve sodyum klorür solüsyonu: Dehidratasyon tedavisi için kullanılmak üzere dekstrozun %0.9’luk sodyum klorür solüsyonu içindeki %5’lik solüsyonu da yapılmıştır. Bu solüsyon alyuvarlarla izotonik değildir.

Fakat vücutta dekstroz metabolize olup kaybolacağından ekstrasellüler sıvı kompartmanı üzerindeki etkisi %0.9’luk sodyum klorür solüsyonununki gibidir ve içindeki dekstrozdan dolayı besleyici değeri vardır.İntravenöz infüzyon şeklinde uygulanır.

Diğer bir dekstroz ve sodyum klorür solüsyonu, izotoniktir Diğer bir dekstroz ve sodyum klorür solüsyonu, izotoniktir. %4 dekstroz ve %0.18 sodyum klorür (30 mEq/L Na+ ve Cl-) içerir. Dehidratasyon tedavisinde i.v. İnfüzyonla kullanılır.

6.Oral rehidratasyon sıvıları: Esas olarak, bebeklerde akut diyareye bağlı dehidratasyon halinde kullanılmak üzere çıkarılmış dengeli solüsyonlardır.Dünya Sağlık Örgütünün ve UNICEF’in tavsiye ettiği formül aşağıdaki bileşimdedir (g/L):

Madde g/L iyonlar-glukoz(mmol/L) NaCl 3.5 Na+ 90 NaHCO3 2.5 K+ 20 KCl 1.5 HCO3- 30 Glukoz 20 Cl- 80 Glukoz 100

Bu formül belirtilen tuzların ve glukozun, verilmesi öngörülen sıvı hacmine uyan miktarlarının, içme suyunda çöülmesi ile hazırlanır. Bazı modifikasyonları da yapılmıştır; bunlardan birine göre potasyum klorür %50 artırılarak 2.25 g/L miktarında konulur, bu hiperkalemi yapabilir.

2.Hiperhidratasyon durumları: Dehidratasyonun aksi hiperhidratasyondur. Ekstrasellüler sıvı hacminin artması ile karakterizedir. Primer hiperhidratasyon (su zehirlenmesi), aşırı antidiüretik hormon verilmesi ya da vücutta aşırı veya uygunsuz salıverilmesi hallerinde görülür.

Bu hipotonik (hiponatremik) hiperhidratasyondur. Tedavi için su alınması kısıtlanır. Akut serebral belirtiler ortaya çıktığında 50-150 ml %5’lik sodyum klorür solüsyonu i.v. verilir.

3.Özgül iyonların düzeyinin değişmesi hallerinde kullanılan solüsyonlar: Potasyum eksikliğinin düzeltilmesi için aşağıdaki sıvılar kullanılır: 1.Potasyum klorür solüsyonu: İzotonik potasyum klorür solüsyonu %1.14’lüktür. Acil durumlarda 5 ml/dk hızını geçmemek koşuluyla yavaş intravenöz injekte edilebilir.

Potasyum klorür’ün %5’lik glukoz solüsyonu içindeki %0. 2 veya %0 Potasyum klorür’ün %5’lik glukoz solüsyonu içindeki %0.2 veya %0.3’lük solüsyonu da sık kullanılır. Ayrıca 1 litrelik başka bir solüsyona potasyum klorür katmak için kullanılan ve %15 oranında potasyum klorür içeren 10 ve 20 ml’lik ampulleri de vardır, bunlar hafif asidik solüsyonlardır.

2.Potasyum fosfat solüsyonu: 20 ml’de 60 mEq potasyum içeren ve mono ve dibazik potasyum fosfat karışımı ile hazırlanmış ampul halinde bulunur. 100 ml %5’lik dekstroz solüsyonu içine ilave edilerek kullanılır.

Tamponlayıcı etkisi de vardır. Asidoz hallerinde tercih edilir. Şişe içinde 5 kısım dibazik ve 1 kısım monobazik potasyum karışımından steril olarak toz halinde 2.5 g içeren preparatlar da kullanılabilir.

3.Potasyum asetat: 20 ml’de 40 mEq potasyum içeren ampuller halinde bulunur. 1000 ml %5’lik dekstroz içine ilave edilerek kullanılır. Bu solüsyon, fosfat ve klorür retansiyonu olan asidoz hallerinde tercih edilir.

4.Darrow solüsyonu: Dengeli bir potasyum solüsyonudur. Bir litresinde: 2.7 g potasyum klorür (35 mEq K+ ve Cl-) 4.0 g sodyum klorür (60 mEq Na+ ve Cl-) 5.9 g sodyum laktat (53 mEq Na+ ve laktat-) bulunur.

Darrow solüsyonu intravenöz yoldan verilir. Potasyum kaybı ile metabolik asidozun bir arada bulunduğu, bebeklerin diyaresinde tercih edilir. 5.Oral potasyum: Potasyum klorür ve glükonat ağız yolundan da verilebilir. Tabletleri, ince barsak mukozasındaki temas yerinde erozyona, ülsere ve nedbeleşme sonucu stenoza neden olur. Bu nedenle solüsyon halinde içilmesi tavsiye edilir.

Hiperkaleminin tedavisinde kullanılan ilaçlar şunlardır: 1.Kalsiyum solüsyonu: Kalsiyum iyonu, hiperkaleminin kalp üzerindeki toksik tesirlerini hızlı bir şekilde antagonize eder. Bundan dolayı, hiperkalemi halinde, kalemiyi normale düşürmeye yönelik uygulamalara başlarken,bu önlemler etkisini gösterene kadar kalbi korumak veya aritmileri düzeltmek için, %10’luk kalsiyum glükonat solüsyonundan 10 ml i.v. İnjeksiyonla verilir.

2.Hipertonik glukoz solüsyonu+insülin: %20’lik solüsyon halinde intravenöz yoldan yavaş olarak (en az 1 saat içinde) 60-100 g glukoz verilir. Bununla birlikte kan glukoz konsantrasyonunu normal düzeyde tutmak için, ciltaltından veya intravenöz yoldan 20-30 Ü kristalize insülin injekte edilir.

İnsülin miktarı 2-3 g glukoz için 1 ünite olarak hesaplanır. İnsülin, çizgili kas ve karaciğer hücreleri tarafından potasyum uptake’ini artırarak, potasyumun ekstrasellüler mesafeden intrasellüler mesafeye geçişine neden olur.

3.Sodyum bikarbonat solüsyonu: İntravenöz yoldan solüsyon halinde 50 mEq kadar sodyum bikarbonat yavaş olarak infüze edilir. Kan pH’sinin her bir 0.1’lik yükselmesi kalemiyi 0.6 mEq/L düşürür. Aşırı sodyum yüklenmesinden ve metabolik alkalozdan kaçınmak için dikkatli olmak gerekir.

4.Sodyum polistiren sülfonat (Kayexalate): Sülfonik tipte bir katyon değiştirici reçinedir. Sodyum tuzu şeklinde olduğundan, bu tip reçinelerin fazla asidik özelliğini göstermez. Bir gramı, 1 mmol potasyum bağlar ve buna karşılık 2-3 mol sodyum salıverir.

5.Adrenalin: Adrenalin ve hücrelerin β2 reseptörlerini aktive eden diğer sempatomimetik ilaçlar, K+’un kandan çizgili kas hücrelerine geçişini artırarak hiperkalemiyi düşürürler. Ancak yan tesirleri nedeniyle rutin olarak kullanılmazlar. 6.Peritoneal diyaliz veya hemodiyaliz: Potasyumu vücuttan uzaklaştırmak için son çare olarak yapılabilirler.

Kalsiyum eksikliğinde kullanılan ilaçlar şunlardır: 1.Kalsiyum glükonat: Ağızdan, i.m. veya i.v. verilebilir. İnjeksiyonluk solüsyonu %10’luktur. İ.v. injeksiyonu yavaş olarak yapılmalıdır. Kalsiyum solüsyonlarının hızlı i.v. İnjeksiyonu kalbin sistolde durmasına neden olabilir.

2.Kalsiyum klorür: Solüsyonu irritandır ve vücutta asitleştirici etki yapar. Sadece ağız yolundan kullanılır, injekte edilmez. 3.Kalsiyum fosfat: Dibazik ve tribazik kalsiyum fosfat karışımı veya kalsiyum fosfat ve glukonat karışımı şeklinde,

Ağız yolundan kalsiyum ve fosfat vermek için kullanılır. Ayrıca kalsiyum fosfatların antiasid etkisi vardır. Kalsiyum eksikliğine karşı kullanılan müstahzarlara kalsiyum absorpsiyonunu artırmak için D vitamini de ilave edilebilir.

Hipomagnezeminin tedavisinde kullanılan ilaçlar: Hipomagnezeminin tedavisi için tavsiye edilen dozlam kliniklere göre değişiklik gösterir. Magnezyum tedavisinde magnezyum, %50’lik MgSO4 (2.1 mmol Mg2+/ml) solüsyonu şeklinde parenteral verilir.

Magnezyum sülfat injeksiyonuna eklampsi, lokal beyin ödemi ve tetanus gibi nedenlere bağlı olan konvülsiyon hallerinde de başvurulabilir. Bronşiyal astma nöbetini de düzeltebilir. Magnezyumun antikonvülsan etkisi, kısmen, beyinde glutamat NMDA reseptörlerini bloke etmesine bağlıdır.

Hipermagnezeminin tedavisinde kullanılan ilaçlar: Hipermagnezeminin tedavisi için furosemid ile zorlu diürez (i.v. Furosemid+ fizyolojik sıvı infüzyonu) ve semptomatik tedavi uygulanır.

İnjeksiyonla uygulanan magnezyumun aşırı miktarda verilmesi sonucu ortaya çıkan akut zehirlenmenin antidotu kalsiyum tuzlarıdır. Bu durumda genellikle kalsiyum glukonat solüsyonu kullanılır ve yavaş olarak i.v. İnjekte edilir.