TEMEL KAROTİS STENTLEME Dr. Akif ŞİRİKÇİ GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ AD

karotis stentleme; A. Değerlendirme; Endikasyon Zamanlama B. Risk analizi Vasküler morfoloji Plak morfolojisi Tedaviye sistemik cevap C. Optimal malzeme seçimi D. Optimal İşlem Takip

Tanısal anjiografi; Arkus aortografi En az 2 projeksiyon, her iki karotis Serebral görüntüleme

Arkus yapısı; Inominate arterin aortadaki konumu; Tip 1: Inominate arter dış körv ile aynı planda Tip 2: iç ve dış körvden geçen horizontal aks ortasında Tip 3:İç körvden geçen horizontal aksın altında

karotis ve serebral anjiografi; Willis poligonu, izole hemisfer? AVM, anevrizma… Arteriyel fazda defekt? (Tedavi sırasında distal embolizasyon….) ECA açık mı? Tortiyozite? (lup, kink, koiling…) % 35 Katater pozisyonu Koruyucu filtre nereye yerleştirilecek?

semptom oluşturan stenoz: Sadece ICA : 3% Bifurkasyon: 90% Sadece CCA : 5% Multiple: 2% Tandem lezyon var mı?

Plak analizi;… Semptomatik vulnerable plak: plağın etkisizleştirilmesi Semptomatoloji 2 mekanizma ile; İlerleyici darlık; hipoperfüzyon Embolizasyon; intrakraniyal oklüzyon (daha sık) Semptomatik vulnerable plak: plağın etkisizleştirilmesi

Serbest Luminal Trombus;

Cerrahi Vulnerable plak

Premedikasyon Minimum 3-5g “dual antiplatelet” kullanımı Progresif inme (acil CAS): Clopidogrel yükleme- 6 tablet (450mg) + aspirin 300mg Clopidogrel maksimum plazma konsantrasyonuna 4 saatte! Ulaşır…Elektif hastada “clopidogrel yükleme” tercih edilmemeli “Dual antiplatelet” yerini tutan başka medikasyon yoktur

semptomatik plakta dual antiplatelet tedavisi 64y E R MCA infarkt R Karotis bifurk. plağı Karar: 1 ay sonra CAS 1 ay sonra (aspirin 300mg/g, clopidogrel 75mg/g) semptomatik plakta dual antiplatelet tedavisi olabildiğince uzun tutulmalı

kataterizasyon; Bu aşamada koruyucu filtre de yerleştirilmediği için komplikasyon riski yüksek… Bu risk - Serebral arterlerde kataterin bulunma süresi, fluoro süresi - Katater exchange sayısı - Girilen damar sayısı - Verilen kontrast volumü

İşlemin tüm aşamalarında guiding kateter ucunu ve filtreyi görüş alanı içinde tutulmalı…

İşlem: Tedaviye değişken fizyolojik cevaplar: sempatik tonusun inhibisyonu sonucu; Vazovagal cevap: Hipotansiyon ve bradikardi Vasodepresör yanıt: hipotansiyon (bradikardi yok) Duyarlılık; kişiden kişiye değişir. Ayrıca Kullanılan vazodilatatör ve β blokör ilaçlarla Karotis bulbusda kalsifikasyon bulunması ile artar Geçirilmiş CEA ile azalır Önlemler: Antihipertansif kullanan hastalarda sabah dozu atlanabilir Bradikardik (<50/dak) geçici pace-maker düşünülebilir Aynı seansta renal stent;- persistan hipotansiyon!

Serebral Filtre Koruma sistemi; işlemin ayrılmaz parçası Emboshield FilterWire EZ SPIDER AngioGuard

Tromboaspirasyon kateteri; 0 Tromboaspirasyon kateteri; 0.014 üzerinden filtrenin tıkandığında kull, 2. lümenden debris asp yapıyor

Balon; 2 mm balonla distal koruma olmaksızın predilatasyon Distal koruma yerleştirdikten sonra gerekiyorsa ikinci PTA: 3-4 mm /15-40 mm balon ile 2.predilatasyon (stent bırakıcı sistemin geçişi için) Stent bırakıldıktan sonra ekspansiyonu için 4.5-6 mm/15-30 mm (ICA’ya oranı 0.6-0.8)

Balon ve stent; Lezyonun pasifize edilmesi ve minimal rezidüel stenoz bırakılması (%30-40 kabul edilebilir) Agresiv ve tekrarlayan balon şişirilmeleri komp ları artırır Rezidüel stenozun en önemli nedeni kalsifiye plak; tekrar şişirmeye cevap sınırlı… Self exp stentlerin prosedür tamamlandıktan sonra da ekspansiyona devam edecekleri unutulmamalı

Stent seçimi…

1. Kapalı hücreli (paslanmaz çelik) stent Stent seçimi… 1. Kapalı hücreli (paslanmaz çelik) stent Avantajları: Dezavantajları Visibilitesi iyi Stent mashları küçük (stratlardan plak prolapsusu daha zor) İlk bırakmada radyal forsu yüksek Bifürkasyonda iyi remodeling Uçlarda radyal fors yetersiz Küçük lezyonları tedavi etmek için uzun stent Uçlarda mikro hareket Apozisyon; damar duvarında uygun olmayan pozisyon ICA’ da erken vasküler lup varlığında uygun değil

Serbest alan, pozisyon/apozisyon Closed cell Open cell

2.Açık hücreli (nitinol) stentler; Stent seçimi; 2.Açık hücreli (nitinol) stentler; Avantajları Dezvantajları Damar duvarında daha iyi uyumluluk sağlar Uçlarda radyal forsun yeterli Precise deployment (stent kısalması yok) Bırakma sırasında sıçrayabilir Stent mashleri daha geniş; plak protrüzyonu Stratlar protrüde olarak balon ya da stent bırakma sistemlerine takılabilir

Tortiyoz büklüntülerde prolaps

Gaziantep deneyimleri: 2003 yılından beri yılda ort. 80-100 olgu Zorluk derecesi yüksek olgular…

KARŞI ICA OKL., PREOKL. R CCA

YAŞ...

MULT DARLIKLAR Sol CCA Sol VA

6.Ay kontrol

ARKUS KAROTİS PROBLEMLERİ…

VULN. PLAK

Yeterli çeşitte malzeme!!! 2, 3, 4mm predilatasyon

ICA açılanması-tortiyozite…

Kalsifikasyon….

İleri Risk….. 50 Y ERKEK SEMP

İzole hem., disek, mult darlıklar

Plak analizleri…

Endikasyon: Perfüzyon BT

SONUÇ Kolay olgu yok… Normal bir stenoz ve tedavisinden farklı…. Tedavinin kendisi de bir inme nedeni…