GENEL SAĞLIK SİGORTASI 25 Ekim 2005 Ömür Şengün G E N Ç S İ G O R T A C I L A R D E R N E Ğ İ

NEDEN SOSYAL GÜVENLİK SİSTEMİNDE REFORM’A İHTİYAÇ VAR? •Varolan sistemin karmaşık ve dengesiz bir yapıda oluşu, •Sosyal güvenlik kurumlarının finansman açıklarının artışı, bu açıkların ekonomik istikrarı tehdit etmesi, •Sağlık hizmetlerinde hızla yükselen maaliyetler, •Sağlık güvencesi olmayan kişilerin varlığı, •Sağlık hizmetlerinde standardın düşmesi/olmaması, •Nüfusun hızla yaşlanma eğilimi, sağlıkta dönüşümü gerekli kılıyor

REFORM SÜRECİ •Genel Sağlık Sigortası •Emeklilik Sigortaları •Primsiz Ödemeler •Tek Kurumsal Yapı basamaklarından oluşmaktadır. •Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanun Tasarısı ile somutlaştırılmak üzere halen TBMM’de görüşülmektedir.

•Genel Sağlık Sigortası, •Emeklilik Sigortaları, •İsteğe Bağlı Sigortalar, •Kısa Vadeli Sigortalar (İş Kazası-Meslek Hastalığı) •Uzun Vadeli Sigortalar (Maluliyet-Yaşlılık-Ölüm-Evlilik ve Cenaze yardımları gibi), •Prim Düzenlemeleri dahil olmak üzere devletin tüm sosyal güvenlik sistemleri düzenlenmektedir. SS ve GSS KANUN TASARISI - BRANŞLAR

•Bu yasa taslağı, sosyal güvenlik sisteminin yeniden yapılandırma çalışmasıdır. •SSK, Emekli Sandığı, Bağ-Kur, Yeşil Kart ve diğer kurumların;  Farklı çatılar altında,  Farklı aktüeryal yaklaşımla,  Farklı teminat paketleriyle,  Farklı hizmet sunucularıyla yürütmekte oldukları dağınık, karışık, pahalı ve etkin olmayan mevcut sistemler son bulmaktadır ! •Bunların yerine; tek, basit ve maliyet etkin bir sistem hedeflenmiştir. SS ve GSS KANUN TASARISI - HEDEF

Bunun yerine;  SAĞLIK  EMEKLİLİK  PRİMSİZ ÖDEMELER olmak üzere üç ayrı kurum ortaya çıkmaktadır. SS ve GSS KANUN TASARISI - KURUMLAR

Herbiri;  FİNANS  YÖNETİM  AKTÜERYAL açıdan özerk faaliyet gösterecektir. SS ve GSS KANUN TASARISI - KURUMLAR

 Doğumdan itibaren tüm vatandaşlar,  Türkiye’de 1 yıldan fazla süre ikamet eden yabancılar,  Vatansızlar,  Sığınmacılar, tek bir çatı altında ve aynı teminat paketi ile sisteme girmek zorundadır. GSS – KAPSAM

•Teminatlar ; estetik amaçlı tıbbi işlemler ve alternatif tıp yöntemleri dışında, koruyucu hizmetler ve kısırlık tedavisi dahil tüm sağlık hizmetlerini kapsamaktadır. •Sağlık Primi; gelirin %12,5’u kadardır. (asgari ücret ile bunun 6,5 katı arasında) •Geliri olmayanlar için devlet, asgari ücretin %12,5 miktarını GSS kurumuna yatıracaktır. GSS – TEMİNAT/PRİM

•GSS kurumu sadece finans işleri ile uğraşacak, sağlık hizmeti sunumu yapmayacaktır. Bu hizmetleri özel ya da resmi sağlık kurumlarından satın alacaktır. •Sağlık kurumları ile yapılacak doğrudan ödeme anlaşmasında, GSS ücret tarifesi esas alınacaktır. •GSS süreci, aile hekimlerinden başlayan basamaklı sevk sistemi üzerine kurgulanmıştır. •Sisteme giriş ve hizmet alımında TC Kimlik Numarası esas alınacaktır. GSS - İŞLEYİŞ

•Anlaşmalı ya da anlaşmasız kurum farkı olmaksızın, sadece sevk olup olmadığına göre değişen sabit katılım payları söz konusudur. •İş kazası, kronik hastalık, kontrol muayenesi ve koruyucu sağlık hizmetlerinde katılım payı alınmayacak, diğer işlemlerde ise, kısırlık tedavisi hariç, katılım tutarı net asgari ücretin %75’ini geçemeyecektir. •Muayene işlemlerinde 2 YTL, Ayakta verilen ilaçlar için ve her türlü kullanılacak ortez-protez-gereç için %10-%20 arasında katılım payı alınacaktır. •Sevk sistemine uyulmadığı durumda ise bu sabit katılımlar %50 artarak uygulanacaktır. GSS – KATILIM PAYLARI

1.ANLAŞMA ŞARTLARINI KABUL EDEN DOĞRUDAN ÖDEMELİ KURUMLAR  GSS kendi payını sigortalı adına sağlık kurumuna Doğrudan Öder,  Sevkli başvuruda: sabit katılım payları ve özel oda farkı (GSS yatak ücretinin en fazla 4 katına kadar) dışında sigortalı ek bir ödeme yapmaz,  Sevksiz başvuruda: GSS tarifesinin %70’lik kısmı GSS tarafından, kalan %30 ise sigortalı tarafından ödenir. Ayrıca sabit katılımlar %50 zamlanır, GSS – NETWORK

2.SINIRSIZ FİYAT FARKI TALEP EDEN SONRADAN ÖDEMELİ KURUMLAR:  GSS kendi payını sigortalıya Sonradan Öder. Sigortalı önce sağlık kurumuna ödeme yapar, GSS’den daha sonra talep eder,  Sevkli başvuruda : GSS, tarifeye göre hesaplayacağı tutarın %70’lik kısmını sigortalıya öder. Varsa sabit katılım paylarını bu ödemeden keser. Kalan %30 ve işlem başına kurumun isteyeceği tüm fark ücretler sigortalı tarafından finanse edilmiş olur.  Sevksiz başvuruda: GSS, tarifeye göre hesaplayacağı tutarın %50’lik kısmını sigortalıya öder. Varsa sabit katılım paylarını %50 artmış olarak bu ödemeden keser. Kalan %50 ve işlem başına kurumun isteyeceği tüm fark ücretler sigortalı tarafından finanse edilmiş olur. 3.TAMAMEN GEÇERSİZ KURUMLAR: Acil durumlar dahil olmak üzere, tıbbi ve teknik açıdan yeterli bulunmayan kurumların sistem dışında tutulması öngörülmektedir. GSS – NETWORK

GSS – ÖZET

ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI •GSS uygulaması özel sağlık sigortaları ile beraber düşünülmelidir •GSS ile birlikte isteğe bağlı sağlık sigortaları; tamamlayıcı sağlık sigortaları sunulması birçok Avrupa ükesinde olduğu gibi kaçınılmaz olarak karşımıza çıkacaktır. •Devletin sistemin getirmiş olacağı ağır yükün altında kalmaması için GSS sistemine geçildiğinde özel sağlık sigortaları Tamamlayıcı sigorta rolü üstelenecektir

Ö ZEL SİGORTA ŞİRKETLERİ VE ÖZEL SAĞLIK SİGORTALILARI SAYISININ YILLARA GÖRE DAĞILIMI, KAYNAK: T ü rkiye Sigorta ve Reas ü rans Şirketleri Birliği, 2004 Yıllar Ö zel Sigorta Ö zel Sağlık Ö zel Sağlık Şirketi Sayısı Sigortası Satan Sigortalı Şirket Sayısı Kişi Sayısı

ÖZEL SAĞLIK SİGORTACILIĞI PRİM ÜRETİMİ, KAYNAK: Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği, 2004 Yıllar Sağlık Sigortası Satan Toplam Sigorta Primi Şirketlerin Topladığı Prim İ ç inde Sağlık Sigortası (Milyon USD) Prim Oranı(%) , , , , , , , , , , , , ,

ÖZEL SAĞLIK SİGORTACILIĞI TAZMİNAT/PRİM ORANLARI, KAYNAK: Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği, 2004 YıllarÖzel Sağlık Sigortacılığında Önceki Yıla Yıllık Tazminat/Prim Oranı Göre Fark

ÖZEL SAĞLIK SİGORTACILIĞI PRİM ÜRETİMİNDE İLK ON ŞİRKET, 2005 İLK ALTI AY KAYNAK: Sigortacı Gazetesi,2005 Sıra Şirket AdıPrim Üretimi Sektör Payı (Bin YTL) (yüzde) 1 Koç-Allianz Yapı Kredi Anadolu Hayat Acıbadem Sağlık ve Hayat Axa Oyak Hayat Başak İsviçre Hayat Aksigorta Garanti Genel Yaşam Diğer Şirketler TOPLAM

 İnsanlar ödedikleri primlerin karşılığını almayı, tazminatlarını kurumlar arasında bölüştürmeyi beklemektedirler,  Günümüzde, mevcut poliçelerimiz ve kurumlarımızla da bu TSS faaliyeti yürütülmektedir,  Ancak; yavaş ve zahmetli bir süreçtir,  Aynı şekilde GSS’de devam edilmesi, gereksiz maliyetler oluşturacaktır, TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI

 Ülkemizde, Toplam Sağlık Harcamalarının üçte biri zaten cepten ödemeler şeklinde gerçekleşmektedir,  3-4 milyar dolar olarak hesaplanan bu bölüm, aynı zamanda büyük oranda kayıt dışındadır,  Özel Sağlık Sigortaları ise milyon dolarlık finansman sağlarken, her kuruş sisteme dahil edilmektedir, TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI

 Tüm dünyada olduğu gibi bizde de arz-talep dengesi, sağlık kurumlarının ücret farkı isteğini doğuracak niteliktedir,  Anlaşmalı kurumlarda ücret farkı alınmasını yasaklamanın pratik sonuçları: 1.Bu farkların illegal olarak alınması ve, ne Fak-Fuk Fon’dan ne de özel sigortalardan tazmin edilememesi, veya, 2.Aynı kurum çatısı altında fakat farklı tüzel kişilik olarak anlaşmalar yapılarak, “GSS’liler kuyrukta, fark ödeyenler içerde” manzarası yaşanmasıdır. TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI

 Anlaşmalı kurumlarda ücret farkı alınmasına olanak tanınmalıdır,  Ancak her kurum, önceden tanımlanmış standart fiyat kategorilerinden birisini seçmeli ve ilan edilmelidir,  Yeşil Kartlılar bu fark ve katılımlardan muaf tutulur,  Kategori dışı-yüksek fark isteyen kurumlardaki giderlerin GSS’den tazmini için ise, GSS ile özel şirketler arasında rücu sağlayan bir sistem ve otomasyon kurulmalıdır,  Bu bile TSS için önemli bir motivasyon sağlayacaktır, TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI - ÖNERİ

 Ücret farkı alınmasına izin verilmesi, GSS kurumunun rekabet olmayan bazı bölgelerde kendi tarifesi üzerinden- ücret farkı olmayan- anlaşmalar yapmasını zorlaştıracaktır,  Bu bölgelerde, Yeşil Kartlılar hariç diğer vatandaşların ücret farkı ödeyecek olması, politik olarak hükümeti zorlayacak en önemli konudur, TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI - SORUNLAR

 Diğer ülke uygulamaları ve bizi REFORM’a getiren deneyimlerimiz göstermektedir ki; kamu düzeneği tek başına sağlık finansını ve hizmetini çözememektedir,  GSS’nin tamamlanacak bir eksiği yoktur,  Ancak tüm paydaşların fazlaya ilişkin talepleri vardır,  Bu talepleri yasal zeminde dengeleyecek ve REFORM’a ivme verecek sistem TSS’dir. TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI - SONUÇ

YASA TASARISINA BİRLİĞİN ÖNERİLERİ •Madde 87 nin 2.fıkrasında ‘’kişilerin primini ödemek suretiyle TSS alabileceği’’ •Madde 99 un 5. fıkrasında ‘’sağlık hizmeti sunucusuna ‘’ ve ‘’sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller kadar’’ ibarelerinin ilavesine •Madde 99 un 4.fıkrasına ‘’acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedeli’’ •Madde 99 un 4.fıkrasının sonunda yer alan’’ Acil Hallerde fark talebi’’

•Madde 134 ün 1. fıkrasına ‘’Özel sigortalara ilişkin mevzuat hükümleri, bu kanun hükümlerinin yorumlanmasında dikkate alınmaz’’ •Madde 98 in 2. fıkrasına ‘’ Ödenecek tutarların belirlenmesi için öngörülen komisyona TSRŞB nin de dahil edilmesi’’ gibi hususların ilavesi önerilmiş ve Maliye Bakanlığı, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Müsteşarlarına ve TBMM Sağlık, Çalışma,Aile ve Sosyal İşler Komisyon Başkanına aktarılmıştır. YASA TASARISINA BİRLİĞİN ÖNERİLERİ