Çevresel Kroşeler Bar Kroşeler

ÇEVRESEL KROŞELER Çevresel kroşeler, tutuculuk ve stabilizasyon kabiliyetlerinden dolayı en çok kullanılan kroşe tipidir.

Çevresel kroşelerin aşağıdaki dezavantajları mevcuttur: Dişe okluzalden yaklaştığından dolayı bar kroşelere göre daha geniş diş yüzeyi kaplanır. Bar tipi ile karşılaştırıldığında, alt çenede, daha fazla metal gerekebilir ve estetik sakınca doğurur. Yarım yuvarlak formu tutuculuğunu artırmak ya da azaltmak için yapılan uyumlamayı engeller.

C tipi veya Akers kroşe Çevresel kroşenin temel formu esas yapıdan uzanan bukkal ve lingual koldan oluşur. Doğru bir çevresel kroşede TUTUCU KOL RESPİROKAL KOL Bu kroşelerde en sık rastlanan hatalar Her iki tarafında tutucu kol olmasıdır. Uygun olmayan diş konturlarının düzeltilmemesi ve tutucu kroşe kolunun doğru olmayan lokalizasyonudur.

HALKA KROŞE Halka kroşe, orijinini aldığı yerden itibaren hemen hemen tüm diş yüzeyini sarar. Bu kroşe tipi özellikle proksimaldeki andırkata başka bir şekilde ulaşılamadığı durumlarda kullanılır. Örneğin: alt molar dişte mesiolingual andırkat varlığında, okluzal tırnak bölgesine yakınlığından dolayı akers kroşe andırkat bölgesine direk olarak gelememektedir. Ayrıca andırkatın dişin lingual eğiminde olmasından dolayı bar tipi kroşede kullanılamaz. Bu durumda halka kroşe okluzal orijininden itibaren dişin distalinden andırkat bölgesine yaklaşır

Bu kroşe tipi genellikle alt molar dişlerde mesiolingual, üst molar dişlerde de mesiobukkalde proksimale yakın andırkat bölgeleri için kullanılır. Her zaman halka kroşe tutucu olmayan bölgede destekleyici kısım ile birlikte kullanılmalıdır. Karşı marjinal sırtta da yardımcı bir okluzal tırnak kullanılması da düşünülebilir. Halka kroşe ön bölgede de dişsiz bölgeye komşu olan destek dişlerde yine proksimal bölgeye yakın olan bir andırkatın varlığında ters olarak kullanılabilir. Halka kroşe çok geniş bir diş yüzeyini kapladığından sağlam ve hatta iyi korunan dişlerde kullanılmalıdır. Etkili bir kroşe olmasına rağmen estetik olarak tatmin edici değildir.

GERİ DÖNEN KROŞE Halka kroşenin bir modifikasyonudur. Halka kroşeyle aynı dezavantajlara sahiptir. Bu kroşenin kullanımını onaylamak ta güçtür. Çünkü rijid küçük bağlayıcısı olmayan bir okluzal tırnakla kullanılır.Bu tırnak sadece kroşe koluyla desteklenmektedir. Bu da tırnağın doğru bir şekilde fonksiyon görmesini sağlayamamaktadır. Ancak mekanik ve biyolojik olarak doğru olmamasına rağmen bu kroşe tipi hala kullanılmaktadır.

EMBRAJUR KROŞE Modifikasyonu olmayan Sınıf II ve Sınıf III tipi ağızlarda arkın karşı tarafında kroşenin yerleştirilebilleceği uygun bir alan olmadığında, karşı tarafdaki dişler sağlıklıysa ve de tutucu bölgeler mevcutsa bu bölgede embrajur kroşe kullanılabilir. Embrajur kroşenin uygulanabilmesi için uygulanacağı yerdeki destek dişlerin okluzal üçlüsünde embrajur kroşenin esas yapısına yer olmalıdır. Bunun için ilgili bölgede dişlerin arasında konturlama işlemi yapılır.

Embrajur kroşe her zaman çift okluzal tırnakla birlikte kullanılmalıdır. Tırnak yuvaları hem bukkale hem de linguale doğru tutucu ve respirokal kollara yer sağlamak için genişletilmelidir. Proksimal bölgede de küçük bağlayıcı için uygun yer sağlanmalıdır. Bu, protezin interproksimal yönde kaymasını ve dişleri ayıracak bir kuvvet uygulamasını önler. Ayrıca gıda artıklarının da bölgede toplanmasını önler. Okluzaldeki çift okluzal tırnak da vertikal destekleme yanında gıdaların temas bölgesinden geçmesini sağlayarak gıda birikimini önler. Embrajur kroşe iki tutucu ve iki de resprokal kol içermelidir. İki tutucu ve iki karşılayıcı kol bilateral ya da diagonal olarak, simetrik veya asimetrik yerleştirilebilir

MULTIPLE KROŞE Multiple kroşe iki respirokal kolun terminal sonunda birleşen karşılıklı iki çevresel kroşeden oluşur. Diş destekli bölümlü protezlerde ilave tutuculuk istenildiğinde düşünülebilir. Dental arkın tüm yarısını kaplayan protezlerde dişli olan kısımda multiple kroşeleme retansiyona büyük katkıda bulunur. Bu kroşe tipi özellikle iki komşu dişteki andırkat bölgeleri birbirine bakan komşu kısımlar şeklinde olduğunda embrajur kroşeye tercih edilebilir (Şekil 6-21).

HALF AND HALF KROŞE Bir taraftan gelen çevresel tutucu kroşe kolu ve diğer taraftan gelen resiprokal koldan oluşur. Resiprokal kolun çıktığı küçük bağlayıcı yardımcı okluzal tırnaklı olabilir de olmayabilir de. Bu tasarım çift tutuculuk sağlamak için sadece unilateral bölümlü protez tasarımında nadiren kullanılabilir .

REVERSE ACTION (SAÇ TOKASI) KROŞE Bu tip kroşe proksimal andırkata doğrudan okluzalden yaklaşmak amacıyla kullanılır. Bu tip kroşe gingival doku andırkatları, eğik dişler, sığ vestibül nedeniyle bar tipi kroşe kolunun kullanılamadığı durumlarda kullanılabilir. Aynı bölgedeki andırkatı kullanmak halka kroşe ile de mümkün olabilir. Ancak bu kroşedeki lingual andırkat halka kroşedeki destekleyici kolun konumlandırılmasını engelleyebilir.

Bu saç tokası kroşenin kullanılması düşünülüyorsa birtakım dezavantajlarını göze almak gerekir:  Çok fazla diş yüzeyi kaplar ve gıda tutuculuğunu için uygun bir bölge oluşturur. Okluzal orijinli olması o bölgede fazlaca fonksiyonel yükün dişe gelmesine neden olur. Hemen proksimalindeki andırkata uzandığı için fleksibilitesi yeterli olmayabilir.  Posteriorda değil ama anteriorda çok fazla metal görünmesi nedeniyle estetik problemi vardır. Kroşenin andırkat bölgesine dönüş yaptığı yerin üstünde kalan kısım küçük bağlayıcı gibi düşünülmeli ve bu nedenle dönüşten sonraki andırkat bölgesindeki kısım fleksibıl olmalıdır. Dönüş yani üst ve alt kısmı birleştiren bölüm stres birikimini ve kırılmayı önlemek için yuvarlatılmalıdır

BAR KROŞELER Bar kroşe genellikle daha az tanımlayıcı olan Roach kroşe kolu teriminin yerine kullanılır. Bu tip kroşeler protezin metal kaidesinden çıkar ve andırkat bölgesine gingivalden yaklaşır. Bar kroşe kolları tutucu ucun şekline göre adlandırılırlar. T, modifiye T, I ya da Y kroşe gibi . Hepsinin genel olarak karakteristiği aynıdır: Protezin metal kaidesinden çıkıp gingival yönden andırkat bölgesine ulaşırlar. Mekanik ve fonksiyonel olarak etkili ve de az diş yüzeyini sarması, çok az metal görülmesi en önemli özellikleridir.

T ve Y kroşe kolları çok sıklıkla hatalı kullanılırlar T ve Y kroşe kolları çok sıklıkla hatalı kullanılırlar. Çünkü kroşe tutuculuğunda kroşenin diş yüzeyi ile temasının artarak sürtünme direncinin artırılması kroşe tutuculuğunu için katkı değildir. Sadece andırkat bölgesindeki kroşe teması, tutuculuğunu sağlayan bölgelerdir. Yani tutucu bölgeye uygulanan kolun deformasyona direnci ile sağlanır.

RPI Sistemi mesiookluzal tırnak (R), proksimal plak (P), I bar (I) sistem mesiolingual embrajüre yerleşen küçük bağlayıcıya bağlı olan mesiookluzal tırnaktan oluşur. Distal rehber düzlem, destek dişin marjinal sırtından orta ve gingival üçlünün birleşim yerine uzanır. Bu kısım proksimal plak için hazırlanır. Rehber düzlemin bukkolingual genişliği dişin proksimal konturu tarafından belirlenir. Tırnağı destekleyen küçük bağlayıcı ile bağlantılı olan proksimal plak, kroşe sisteminin stabilizasyon ve respirokal işlevini sağlar. I bar ise gingival üçlüdeki andırkat bölgesine yerleşir. I barın tüm kolu uca doğru incelmelidir. Ayrıca dişe yaklaşan kol gingival marjinden en az 4mm veya mümkünse daha uzakta olmalıdır

I barın kullanımını önleyen kontrendikasyonlar; Eğer destek diş bar tipi kroşe için bir kontrendikasyon oluşturuyorsa RPA I bar yerine akers kroşe kullanımı) modifikasyonu kullanılabilir. I barın kullanımını önleyen kontrendikasyonlar; ciddi doku andırkatları, bukkal ya da linguale aşırı eğimli dişler, sığ bukkal vestibül bulunması

RPI sistemindeki temel modifikasyon okluzal tırnağın distalden kaldırılıp mesiale yerleştirilmesidir. Bu şekilde destek diş 2. Sınıf bir kaldıraç prensibindeki gibi yüklenir. Serbest sonlanan plak okluzal yükler altında dokuya doğru hareket ederken tutucu kol ileri veya aşağı doğru hareket eder. Tırnak distaldeyken 2. sınıf kaldıraç oluşarak okluzal yükler altında tutucu kol desteğin önünde kaldığından tersine yukarı hareketle destek dişe çarparak zararlı kuvvetler yaratabilir. Klinik gözlemler RPI sisteminin destek dişe diğer sistemlerden daha az kuvvet ilettiğini göstermektedir

Bar kroşe kolu yarım yuvarlak formunun etkisinden ve birkaç düzlemde ilerlemesinden dolayı çevresel kroşeden daha az fleksibıldır. Destek dişte tork ve eğilme olasılığı bulunduğu durumlarda fleksibıl kroşe kullanımı iyi bir seçimdir. Bu nedenle bu tip dişlerde kombinasyon kroşe sistemi kullanılabilir.

Bar kroşe kolunun spesifik kullanım alanları: Çok küçük derecede bir andırkat dişin servikal üçlüsünde yer alıyorsa ve bu bölgeye de gingivalden yaklaşma şansı olduğunda.  Diş destekli bölümlü protezlerde veya diş destekli modifikasyon alanlı destek dişlerde.

KOMBİNASYON KROŞE Kombinasyon kroşe bükme tel tutucu kol ile döküm respirokal koldan oluşur. Tutucu kol hemen hemen her zaman çevresel olmaktadır fakat bar şeklinde de olabilir. Kombinasyon kroşenin temel avantajları; fleksibilitesi, uyumlanabilirliği, estetikliği (daha az görünür), kırılma riski düşük. ENDİKASYONLARI Maksimum fleksibilite arzulandığında Distal uzantılı protezlerde dişsiz alana komşu destek dişlerde ya da zayıf destek dişlerin varlığında Bar tipi kroşe kontrendike olduğunda düşünülebilir.

Kombinasyon kroşenin bir takım dezavantajları vardır: -Yapımı ekstra bir aşama gerektirir. Özellikle de yüksek erime ısısına sahip krom alaşımları kullanıldığında bu sıkıntı oluşturur. -Hastanın dikkatsiz kullanımı sonucunda distorsiyona uğrayabilir. -Adaptasyonu çok iyi olmayabilir ve dolayısı ile ekvator üstü bölgedeki stabilize edici etkisi azdır.

Dezavantajlarına rağmen uygun materyal seçimi ve doğru laboratuvar prosedürleri ile bu kroşe sistemi oldukça etkili bir klinik kullanıma sahip olmuştur. Kroşenin distorsiyonunun önlenmesi için hastaya protezi nasıl takıp çıkaracağı gösterilmeli, her zaman parmak uçları, kroşenin proteze bağlı olduğu rijid başlangıç noktasına konularak çıkartılmalıdır. Fleksibıl uç kısmından tutularak çıkartılmamalıdır. Bu sıkıntıyı önlemek için tutuculuk linguale resiprokasyon bukkale kaydırılabilir. Bu sayede hasta protezi takıp çıkarırken direkt olarak tel kısma dokunmaz ve de resiprokal kısım vasıtası ile protezini takıp çıkarabilir. Bu tipte tasarlandığında döküm kroşeden daha estetik olma avantajı yakalanmış olur. Ancak tercihte estetikten ziyade fonksiyonun ön planda olması gerektiği unutulmamalıdır.

Hangi tip kroşenin uygun olduğuna karar vermek için hastanın diğer klinik durumlarının da değerlendirilmesi yapılmalıdır. Klinik olarak dikkat edilmesi gereken şey dişe gelebilecek bu kuvvetlerin minimalize edilmesini sağlamaktır. Distal dişsiz sonlu ağızlar için maksimum doku desteği bu amaç için faydalı olabilir. Ayrıca protez kaidesinin doku uyumunun değerlendirilmesi ve hastanın kontrolleri sırasında gerekiyorsa relining işlemlerinin yapılması faydalı olabilir. Destek dişin hareketi ile ilgili olarak sadece kroşelerin değil iskeletinde uyumsuzluğunun da destek diş hareketlerine neden olduğu bilinmektedir. Destek diş hareketine, hareketli bölümlü protezin uyumunun etkisi oldukça önemli olduğundan iskelet yapının uyumlanması çok önemlidir. Hareketli bölümlü protez iskeletinin uyumlamasında kloroform ve allık ya da farklı gösterici mumların kullanılması fazla temasın olduğu yerlerin belirlenmesinde yardımcı olacaktır.