Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD. PLEVRA HASTALIKLARI Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD. dikensoy@yahoo.com 2011-TTD-KO-İstanbul

Öğrenim Hedefleri MODÜL No/Adı: 11 Plevral hastalıklar Bilgi Hedefleri Beceri Hedefleri Tutum Hedefleri Türk Göğüs Hastalıkları Yeterlilik Kurulu

Öğrenim Hedefleri Plevral sıvıların: Tanım ve sınıflandırmasını Epidemiyolojisi ve Etyolojisini, Patofizyolojisini Fizik muayene bulgularını öğrenmek PS ların makroskopisini değerlendirebilmek, Transüdatif /eksüdatif ayırımı yapabilmek Tedavi yaklaşımlarını öğrenmek

Tanım Plevra yaprakları arasında normalden daha fazla sıvı birikmesi ( 0.01 mL/kg/saat; 17mL/gün - adult) (fizyolojik plevral sıvı) Plevral Efüzyon

Sınıflandırma Transüda-Eksüda Görünüme göre (ampiyem, hemorajik vs.) Radyolojik miktar ve görüntüye göre (masif, loküle vs.) Hücresel - biokimyasal içeriğine göre (eosinofilik, malign, şilotoraks, şilöz, ürinotoraks vs.)

Sınıflandırma Ampiyem: Püy Hemorajik sıvı: Hct≥1 Hemotoraks: pHct≥kHctx1/2 Eozinofilik : >%10 eosinofil Masif:>2/3 hemitoraks Şilotoraks: trigliserit>110 mg/dL Şiliform: Kolesterol kristalleri

Plevral Sıvıların Epidemiyolojisi Tüm dahili branşlara gelen olguların %10’u (Kuntz, E.: Die Pleuraergüsse. 1968) Göğüs konsültasyonu istenenlerin %25’i (Mathur, P. Eur Respir Mon 2002) Çok sık hastalanır Primer patoloji az Çoğu komplikasyon Bilinmeyenleri diğer bir çok hastalıktan fazla

ABD de Etyoloji KKY 500,000 (%36) PNÖMONİ 300,000 (%22) 1.384.000 olgu/yıl KKY 500,000 (%36) PNÖMONİ 300,000 (%22) MALIGN EFÜZYON 200,000 (%14) PULMONER EMBOLİ 150,000 (%11) TEŞHİSSİZ (?VIRAL) 100,000 POST-CABG 50,000 SİROZ-ASİT 50,000 GASTROINTESTINAL 25,000 BAĞ DOKUSU HAST 6,000 TUBERKÜLOZ 3,000 %83 %17 Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001

GAZÜ’de Etyoloji

Fizyoloji

Qf = Lp x A[(Pcap - Ppl) - s ( πcap - πppl) Hidrostatik Parietal Visseral +30 +24 - 5 30-(-5)=35 24-(-5)=29 6 34-(5)=29 34-(5)=29 +5 +34 +34 Onkotik Light RW. Pleural Diseases.Lippincott.2001

Patofizyoloji T E Plevral Efüzyon Oluşum Mekanizmaları Hidrostatik basınç artışı Onkotik Basınç azalması Mikrovasküler geçirgenlik artışı Atelektazi Lenfatik drenaj azalması Batından geçiş T E

Sıvı oluşumu / Drenaj kapasitesi Patofizyoloji Sıvı oluşumu / Drenaj kapasitesi

Semptom ve Bulgular Bulgular: Semptomlar: Matite Nefes Darlığı Diafram kısıtlanır Göğüs Ağrısı Parietal plevra Bıçak batar Yanda hissedilir Sıvı artınca kaybolur Bulgular: Matite

OLGU Ne Yapalım? Kliniğe göre tedavi Takip Torasentez Plevra Biyopsisi Toraks BT

OLGU Ne Yapalım? Kliniğe göre tedavi Takip Torasentez Plevra Biyopsisi Toraks BT

Transüda-Eksüda Ayırımı Neden Önemli? Konjestif kalp yetmezliği Siroz Nefrotik sendrom Hipoalbuminemi S. vena kava obstrüksiyonu Konstriktif perikardit Fontan prosedürü Ürinotoraks Periton dializi Glomerülonefrit Miksödem Eksüda Neoplastik İnfeksiyöz Pulmoner Emboli GIS Post-CABG Jinekolojik Kolajen doku İlaçlar Hemotoraks Şilototaks Diğer Transüdalar akciğer dışı sebeplere bağlı Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001

Makroskopi Plevra sıvısının ilk muayenesi Koku: Ürinotoraks, anaerobik enf. Renk: Sarı: seröz (eksüdatif sıvıların çoğu) Kırmızı: Hemorajik, hemotoraks, Malign, PTE Bulanık: PPE, Ampiyem, Romatolojik Beyaz: Şilotoraks, Psödoşilotoraks

Transüda-Eksüda Ayırımı Light Kriterleri: Plevral sıvı/serum protein > 0.5 Plevral sıvı/serum LDH > 0.6 Plevral sıvı LDH > 2/3 serum normalin üst sınırı Biri pozitif ise eksüda İlave kriter: Protein gradienti > 3.1 gr/dL Albumin gradienti>1.2 gr/dL ise transüda

Torasentez Kime? Nasıl? Ne kadar sıvı? KKY olmayan KE olmayan FM Radyoloji Alttaki kotun üstü Lokal anestezik Ne kadar sıvı? 10-30 mL

Ultrasonografi Donnelly E. Plevra Bülteni 2008;2:81

Görüntüleme Yöntemleri Her 100 olgunun 100’ ünde de PE var demek için: P-A grafide: 500 mL Lateral: 200 mL USG: <200 ml BT: en duyarlı (ACELE ETME)

P-A Akciğer Grafi

Neden Yan Grafi Daha Duyarlı?

Toraks BT Qureshi NR Clin Chest Med 2006

Kimde Ne Daha Olası? Eksüdatif PE Yaşlı Hasta Genç Hasta Akut Subakut PPE PTE Malign TBC TBC PPE

Kime Kapalı Plevra Biyopsisi? Malignite veya Tbc düşünülüyorsa anlamlı

Başarılı Kapalı Plevra Biyopsisinin Püf Noktaları Enstrüman: Bakım (keskin mi) Hasta: Bilgilendirme Anestezi Operatör: Tecrübe Hasta seçimi Biyopsi yeri Biyopsi Sayısı Enstrüman+Hasta+Operatör

TANISAL ALGORİTMA Rutin tetkikler Transüda ise %90 KKY Eksüda ise % 70 Protein, LDH, Ayırıcı Hücre Sayımı Transüda ise %90 KKY Eksüda ise % 70 Malignite (Sitoloji-Histopatoloji) Parapnömonik efüzyon (Komplike mi?) TBC (ADA, Kapalı biyopsi) Pulmoner Tromboemboli (BT anjio)

OLGU-2 Torasentez Hikaye: EKO: BNP: Yüksek Ne Yapalım? Akut artan ND Ortopneik Bilinen KKY EKO: Sistolik Disfonksiyon BNP: Yüksek Ne Yapalım? Torasentez

OLGU-2 KKY tedavisine rağmen efüzyon gerilemedi Torasentez yapıldı: Protein oranı: 0.58 LDH oranı: 0.65 Ne yapalım? Protein gradienti bakalım

OLGU-3 21 yaşında erkek 1 aydır öksürük, yan ağrısı, ateş Askerlik yapıyor Rutin dışı ne isteyelim?

Adenozin Deaminaz ADA>35 U/L %93 duyarlı %90 Özgün PPE ların %40’ı Aşırı yüksek ADA= Ampiyem, lenfoma Porcel JM, et al. Eur J Intern Med. 2010 Oct;21(5):419-23

TBC PLÖREZİTE TEDAVİ Drenaj gerekirmi? Kortikosteroid gerekirmi?

OLGU-4 45 y erkek 3 gündür yüksek ateş, öksürük, balgam, ND Rutin dışı tetkik? Komplike mi? (Drenaj gerekiyor mu?)

CHEST 2000, 18:1158–1171

KİME VATS veya DAHA İNVAZİV DRENAJ? Drenaj+Fibrinoliğe rağmen sepsis kliniği devam ediyorsa yapılan tedavi yetersiz demektir. Yapılacak ileri invazif müdahele hayat kurtarıcı olacaktır.

MALİGN EFÜZYONLARDA TEDAVİ YAKLAŞIMI Primer Hastalığın Tedavisi Semptomatik Tedavi

PRİMER HASTALIĞIN TEDAVİSİ Çoğu malignenside hayal kırıklığı Eğer PE aşağıdaki sebeplere bağlıysa: lenfoma, Meme CA, Akc. Küçük hücreli karsinomu Germ hücreli tümorler Prostat kanseri, Over kanseri, Tiroid kanseri, Radiotherapy: mediastinal lenf nodları varsa Kemoterapi yardım edebilir Heffner JE. Uptodate 2009

Semptomatik: Yaşam Kalitesini Arttırıcı Tedavi Plöredezis Kim en iyi plöredezis adayı? Semptomlar (dispne) PE ile direk ilişkilimi? Efüzyon tekrarlayıcımı? Akciğerler ekspanse oluyormu? Yaşam beklentisi nedir? (ph<7.20 and glc<60 mg/dL) Panadero FR and Antony VB. Eur Res J 1997;10:1648

Başarı Oranları ve Dozlar Agents Succes rate, % Dose Talc 93 2.5-10 gram Doxycycline 76 500 mg Bleomysine 54 15-240 unit Silver nitrate 75-90 20 ml 0.5 % Silver N Quinacrin 64-100 500 mg, in 200 ml saline Iodopovidone 64-96 20 ml %10 iodopovi, in 80 ml saline Dikensoy O, Light RW. Curr Opin Pulm Med. 2005;11:340

Kalıcı Kateter Dikensoy O, Light RW. Tuberk Toraks. 2005;53:121-2

Özet Plevral efüzyonlar çok sık görülüyor En sık sebepler KKY ve Malignite BT de plevrayı incele (kontrastlı) USG den yararlan Yan grafide posterior resese bak ADA ampiyem ve malinitelerde yüksek çıkabilir Enstrümanını iyi tanı ve koru PPE da hastayı sepsise terk etme MPE da hastanın semptomlarını önemse