GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ H GAMZE DEMİRTEPE EĞİTİM HEMŞİRESİ

GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) kapsamında kurumlar, hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden olaylarda gerekli düzeltici ve önleyici tedbirlerin alınabilmesi için “Güvenlik Raporlama Sistemi” kalite çalışmalarının en önemli göstergelerinden birini oluşturmaktadır.

GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ Bu sistemde ana hedef bireyler değil sistemdir. Olayın sorumluları değil, sistemin kendisi odak noktasıdır. Gerekli düzenlemeler kişiler üzerinden değil, sistem üzerinden yürütülmelidir.

AMAÇ; Hastaya/ çalışana zarar veren olayların tekrarlanmasını, zarar oluşmadan önce fark edilen olayların meydana gelmesini önlemektir Hastanelerde meydana gelen olaylardan ders çıkartmak Benzer olayların bir daha yaşanmasını engellemek

İstenmeyen Olay: Hasta, hasta yakını, çalışanlar ve/veya sağlık hizmetiverilen kuruluşta bulunan diğer kişilerin güvenliğini olumsuz etkileyenveya etkileyebilecek olaylardır. Hasta güvenliği ile ilgili istenmeyen olaylar; ilaç güvenliği, cerrahi güvenlik,transfüzyon güvenliği, tesis güvenliği, düşmeler, radyasyon güvenliği,bilgi güvenliği gibi konularda gelişebilir. Çalışan güvenliği ile ilgili istenmeyen olaylar; kesici delici alet yaralanması,tesis güvenliği, radyasyon güvenliği, mesleki enfeksiyonlar, kan ve vücut sıvıları ile temas gibi konularda gelişebilir

Ramak Kala Olay: Hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek, gerçekleşmek üzereyken son anda, gerçekleşmeyen istenmeyen olayları ifade eder.

RAMAK KALA OLAY BİLDİRİMİ Neredeyse kaza olacaktı, kaza sıyırdı geçti, Allah esirgedi, ucuz atlattık gibi tabirler ile tanımlanan olaylara denir. Ramak kala olaylar çoğu zaman dikkate alınmaz ve de üzerinde durulmaz. Oysa ciddiye alınsa ve de üzerine gidilse muhtemel bir hatanın önüne geçilebilir.

Ana öğe Çalışanlar tarafından, yaşanan olayların bir daha yaşanmasını engellemek için yapılan bildirimler

GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ (OLASI OLAY BİLDİRİMİ) Hasta veya çalışan zarar görmeden önce fark edilen olayların benzerlerinin oluşmasını engellemek için bildirimlerin yapılması ve buna yönelik önleyici tedbirlerin alınması büyük önem arz etmektedir.

Güvenli Hastane Çalışanlar takdir edilmeli İyi bir iletişim ağı kurulmalı Bilgilendirmeler net olarak yapılmalı Kurumsal bir öğrenme süreci oluşturulmalı Görüş ve önerilere değer verilmeli Güvenlik Raporlama Sisteminin işlerliği sağlanmalı Hastaları için güvenli hizmet sunan Çalışanları için güvenli çalışma ortamı sağlayan

Güvenlik Raporlama Sistemi Güvenliği Tehdit Eden Olaylar Güvenlik Raporlama Sistemi Çalışan Güvenliği Hasta Güvenliği

Güvenlik Raporlama Sistemi Hasta Güvenliği Çalışan Güvenliği İlaç Güvenliği Kesici Delici Alet Yaralanmaları Transfüzyon Güvenliği Kan ve Vücut Sıvıları ile Temas Cerrahi Güvenlik Tesis Güvenliği Hasta Düşmeleri Rasyasyon Güvenliği Radyasyon Güvenliği Mesleki Enfeksiyonlar Bilgi Güvenliği

Güvenlik Raporlama Sistemi Olay Olay Bildirim Formunun Doldurulması Olay Bildirim Formunun Kalite Birimine Gönderilmesi Bildirimlerin İlgili Komitelere Yönlendirilmesi Kök Neden Analizlerinin Yapılması Eğitim Çıktılar

KALİTE YÖNETİM BİRİMİ ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ KOMİTESİ HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ

GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİNDE SORUMLULUKLAR Yönetici Sistemin kurulmasından Kalite Yönetim Birimi Bildirimlerin kabulünden Olayların gizliliğinden Çözüm uygulamalarından Alt Kurullar/Komiteler Olayların kök neden analizinden Çözüm ve iyileştirme önerilerinin sunulmasından Çözüm ve iyileştirme çabalarının uygulanmasından Çalışanlar Bildirim yapmaktan Çözüm ve iyileştirme çalışmalarının uygulamaktan

Çalışanların Sİsteme Adaptasyonu Cezalandırılmayacak Yaptırım uygulanmayacak Sistem eğitimi verilecek Form doldurma eğitimi verilecek Görüşü alınacak

Kilit Nokta: Formlar Formlar kolay doldurulabilir olmalı Karmaşık olmamalı Bildirimi yapanın cümleleri olmalı Olayın nedeni/çözümü ile ilgili görüşler alınmalı

Formlar Kişi isimlerine asla yer vermeyin Olayla ilgili kişiler hakkında bilgi verilmesine izin vermeyin Karmaşık olmasın

Formlar Nasıl Olmalı ? Olayın adı Olay Olay hakkında görüş ve öneri

Formlar Nasıl Olmalı? Olayın Adı: İlaç güvenliği Transfüzyon güvenliği Cerrahi güvenlik Hasta düşmesi Kesici delici alet yaralanması Kan ve vücut sıvıları ile temas…

Formlar Nasıl Olmalı Olay: Olayı bildirenin KENDİ CÜMLELERİ ile olay anlatılmalı Olay Hakkında Görüş ve Öneriler: Olayı bildirenin OLAYIN NEDENİ ve ÇÖZÜMÜ hakkındaki görüşler yazılmalı

Sistem kapsamında belirlenen olayların bildiriminin yapılabilmesi için bilgisayar kullanma imkanı olmayan çalışanlar güvenlik raporlama sistemi bildirim formunun doldurarak kalite yönetim birimine bildirim yapabilirler.

Güvenlik Raporlama Sistemi Kim/kimler ÖNEMLİ DEĞİL Sistem ÖNEMLİ Sistemin aksayan yönleri ÖNEMLİ Sistemi düzeltmeye yönelik önlemler ÖNEMLİ Hasta ve Çalışan Güvenliği ÖNEMLİ

İlaç Güvenliği Yanlış ilaç istenmesi, Yanlış ilaç uygulanması, İlacın yanlış yolla uygulanması, Eczaneden yanlış ilaç gelmesi, Eczaneden ilaçların uygun şartlarda gelmemesi, Kayıtların yanlış olması.

Transfüzyon güvenliği, Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması, Yanlış kan ve/veya kan ürünü, Kan ve/veya kan ürününün yanlış etiketlenmesi, Kan ve/veya kan ürününün uygun olmayan depolanması, Transfüzyon sırasında uygun takip yapılmaması, Uygulama sonrası reaksiyon gelişmesi.

Cerrahi güvenlik, Hasta kimlik doğrulanmasının yapılmaması, Ameliyat taraf işaretleme yapılmaması, Yanlış taraf/organ cerrahisi, Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin yanlış doldurulması,(STH-F-43) Cerrahi işlem sırasında oluşan istenmeyen olayların gerçekleşmesi. ( Yanık gelişmesi gibi)

Hasta düşmeleri Hastanın yatağından düşmesi, Hastanın sedyeden düşmesi, Hastanın banyoda düşmesi, Hastaların düşme riski yönünden değerlendirilmemesi, Düşme riski değerlendirilmesi sonucunda uygun önlemlerin alınmaması.

Kesici-delici alet yaralanmaları Hastadan örnek alma sırasında iğne batması, Ameliyat sırasında bistüri batması, Laboratuvarda lam/lamel batması, Hastaya katater takma sırasında katater batması, Kesici delici alet kutularının aşırı doldurulması, Tıbbi atık poşetlerinin taşınması sırasında kesici delici alet batması

Laboratuvar güvenliği Hatalı test istemi Test isteminde eksiklik Kayıtsız numune Hatalı kayıt Yanlış hastadan numune alınması

Kan ve vücut sıvıları İle temas Hastaya müdahale sırasında hastaya ait kan ve vücut sıvılarının sıçraması

Bize Ne Faydası Var ? Hasta ve çalışan güvenliğini sağlar. Kurumda güvenlik kültürünün gelişimini teşvik eder. Hataları azaltır. Kurumsal bir öğrenme süreci oluşturur. Yaşam kalitesini artırır. Maliyet etkinliği sağlar. Verimliliği sağlar.

Güvenlik Raporlama Sisteminin İşlerliği; Hastanenizin Güvenlik Düzeyinin ve Güvenlik Kültürünün Bir Göstergesidir