Kronik Hipertansif Hastaya Yaklaşım Prof.Dr.Babür Kaleli Pamukkale Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D TJOD 2018

Kronik Hipertansiyon Kan Basıncı sistolik: ≥140 mmHg ve/veya diastolik ≥ 90 mm Hg Gebelik öncesi <20. hafta Postpartum >12. haftada tansiyonun devam etmesi Gebelik öncesi antihipertansif kullanımı

Gebelikte Kronik Hipertansiyon % 3-5 oranında görülür Obesite ve ileri anne yaşı önemli risk faktörleri Ölü doğum 2-3 kat artış 2-6/1000 termde ölü doğum

Komplikasyonlar Superimpoze preeklampsi IUGG Dekolman : X3 Gestasyonel diabet Preterm doğum Perinatal mortalite artışı c/s artışı

Superimpoze Preeklampsi Kronik hipertansiyon ve PE beraber bulunması Kr. hipertansiyonlu gebede proteinüri 20. haftadan sonra 20. haftadan önce proteinüri görülenlerde: Hipertansiyonun artışı KCFT artışı Trombosit azalışı >100000 Sağ üst kadran ve baş ağrısı Pulmoner ödem Böbrek yetmezliği gelişimi Artan protein kaybı

Superimpoze PE Maternal-fetal komplikasyonlarda artış var Kr. hipertansiyonlarının %13-40 gelişir

Kr. Hipertansiyon %90 primer %10 sekonder

Sekonder hipertansiyon En sık renal patolojilerde görülür Kr böbrek hastalığı, polikistik böbrek Pr. hiperaldosteronizm, renovasküler hipertansiyon Feokromasitoma, Cushing hastalığı

Sekonder Hipertansiyon Dirençli hipertansiyon Hipopotasemi: K <3.0mEq/L Serum kreatinin artışı > 1.1mg/dL 35 yaş altı hipertansiyon Renal patoloji aile hikayesi

Antenal takip Serum kreatinin Elektrolitler Urik asit KCFT Trombosit İdrarda protein Glukoz tarama Ekokardiografi

Gebelik Öncesi Takip Kilo verilmesi Sodyum kısıtlaması Gebeliğe uygun antihipertansif kullanımı

Tedavi Antihipertansif tedavinin amacı gebelikteki hipertansiyonun akut komplikasyonlarını önlemek Antihipertansif tedavinin superimpoze preeklampsi, dekolman üzerine olumlu etkisi yok Neonatal sonuçlar üzerine olumlu etkisi yok Agresif antihipertansif tedavi gelişme geriliği yapabilir (von Dadelszen P)

Tedavi Kr. hipertansiyonda TA’nın gebelikte kaç olması konusunda randomize kontrollü çalışma yok Farklı dernekler farklı tavsiyede bulunmaktadır

Gebelikte TA ACOG: 120/80 ile 160/105 mmHg SOGC: Komplikasyonsuz hipertansiyon: 155-130/105-80 mmHg Komplikasyonlu hipertansiyon : 139-130/89-80 mmHg ACOG: Antihipertansif tedaviye başlama: >160 sistol ve/veya >105 diastol SOMANZ: tedavi başlama sistol ≥ 160 veya diastol ≥100 mmHg İdamede 159-140/99-90 mmHg

Antihipertansif ajanlar Alfa metaldopa Nifedipin Labetalol Thiazid Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri

Metildopa Santral alfa2 adrenerjik agonist 0.5-3 gr/gün 2-3 doza bölünerek 6-8 saatte kan basıncını kontrol eder 1960 dan itibaren kullanılmaktadır Uteroplasental ve fetal hemodinamik üzerine kötü etkisi yok Doğum ağırlığı, neonatal komplikasyonlar, 7 yaşına kadar nörolojik gelişime olumsuz etkisi yok (Cockburn) Ağır hipertansiyonda beta bloker ve calcium kanal blokerleri kadar etkili değil Yan etki:hepatik disfonksiyon, nekroz, hemolitik anemi

Labetalol Nonselektif beta bloker ve vaskuler alfa reseptör blokeri 200-2400 mg/gün Plasebo ve metildopa ya göre perinatal sonuçlarda fark yok (Sibai,Plouin) Yan etki: letarji, yorgunluk, uyku bozukluğu, bronkospazm Astma,kalp hastalığında verilmez IUGG yapabilir (Magee)

Kalsium Kanal Bloker Nifedipin en sık kullanılan ajan 30-120 mg/gün Dil altı kullanılmamalı Perinatal sonuca kötü etkisi yok

Diüretik Second line tedavide düşünülebilir Tiazid diüretik 12.5-50 mg/gün Sıvı kaybı, hipopotasemi yapabilir

ACE inhibitörleri Fetal anormalliklerle ilgili 2. ve 3. trimester:Böbrek yetmezliği, oligohidramnios, pulmoner hipoplazi, kalvarian anormallikleri, IUGG Postpartum oligüri ve anüri yapabilir İlk trimester:kardiak ve santral sinir sistemi anomalileri yaygın ACE inhibitörleri, anjiotensin reseptör blokerleri, renin inhibitörleri, mineralokortikoid reseptör antogonistleri gebelikte kesilmelidir

Acil Hipertansiyon Tedavisi Sistolik:160 mmHg ve/veya diastolik 110 mmHg 35 randomize kontrollü çalışma var Bu çalışmaların çoğunda preeklamptik ve gestasyonel hipertansif gebelerde ilaç kullanımı ile ilgili Hidralazin, labetalol, kalsiyum kanal blokerleri en sık çalışılanlar Birbirlerine üstünlüğü ve etkisi konusunda yeterli veri yok

Labetalol 10-20 mg IV, 20-80 mg/20-30 dk, max 300 mg 1-2 mg/dakika Astma, kalp hastalığında kontrendike

Hidralazin 5 mg IM-IV, 5-10 mg/20-40 dakika 0.5-10 mg/saat Hipotansiyon, baş ağrısı, fetal distres

Nidefipin 10-20 mg oral, 30 dakika içinde tekrarla 10-20 mg/2-6 saatte Taşikardi, başağrısı

Dirençli Hipertansiyon Labetalol, hidralazin ve nifedipinin yanıt vermediği olgular Nikardipin:IV 5 mg/saat yavaş infüzyon (50 mL/saat) başlangıç arttırılır2.5 mg/saat her 15 dk,15 mg/saat aşmamalı Esmolol:Beta 1 bloker 500mcg/kg/1 dk ve 50 mcg/kg/dk 4dk idame:50 mcg/kg 200 mcg a kadar artırabilir Sodyum nitroprussid:0.25-10μg/kg/dk. İntrakranial basıncı artırabilir. Siyanid toksitesi Hipertansiyon kontrol altına alındığında maternal ve fetal durum değerlendirilmeli

Fetal Takip Tansiyon, idrarda protein, maternal semptomlar açısından izlenmeli IUGG sık görülür Hafif kr. hipertansiyonda %8-15.5, ağır olgularda %40 IUGG görülür Özellikle 3. trimesterden itibaren 2-4 hafta ara ile izlenmeli USG ile fetal gelişim izlenmeli Doppler, biofizik profil, fetal iyilik testleri yapılmalı Takip sıklığı hipertansiyonun şiddeti, maternal komplikasyonlar, ıugg, obstetrik hikayeye göre şekillenmeli

İntrapartum yaklaşım Komplikasyonsuz kr. hipertansiyonlarda perinatal komplikasyonlarda artış yok Doğum 38-39. haftalarda

Superimpoze preeklampsi TA artış Proteinüri: ani başlayan veya seviyesi artan Ağır superimpoze preeklampsi: Antihipertansif tedaviye rağmen ta yükselmesi Trombositopeni KCFT yükselmesi Böbrek yetmezliği Akciğer ödemi Serebral ve görme bozuklukları

Superimpoze preeklampsi Yakın takip önemli Maternal-fetal takip yapılmalı Anihipertansif tedavi 160 veya 105 olunca başlanmalı End organ tutulumunda daha düşük seviyede tedaviye başlanmalı Tedavinin perinatal komplikasyonlar etkisi yok, maternal komplikasyonları azaltır

Antenatal takip Konvülziyon profilaksisi için magnezyum ağır olgularda verilmeli Preterm doğum için kortikosteroid verilebilir Doğum gebelik haftası ve hastalığın ağırlığına göre belirlenir

Superimpoze-Doğum 37 haftada doğum 37. haftanın altında: Ağır değilse, maternal ve fetal durum stable ise takip uygun 34-37 arası ağır olmayan olgularda yeterli veri yok. Ağır olmayan olgularda maternal durum stable ise 37. haftaya kadar takip edilebilir

>34 ağır superimpoze Maternal stabilizasyondan sonra hemen doğum Kortikosteroid tedavisini takiben doğum Takip

Hemen Doğum Kontrolsüz hipertansiyon Eklampsi Akciğer ödemi DIK Dekolman Böbrek yetmezliği Fetal distres

Steroid Tedavisi ve Doğum Nörolojik ve epigastrik ağrı HELLP sendromu Trombositopeni KCFT yüksekliği IUGG

Ağır Superimpoze-Takip TA iyi kontrollu End organ hasarı yok Fetal durum iyi

Postpartum TA 160/100’ün altında tutulmalı Yeni başlayan superimpoze PE, Mg verilmeli Komorbiditeli hastalarda postpartum TA yüksekliği daha sık görülür Postpartum dönemde serebrovasküler sorunlar daha sık olabilir

Emzirme Antihipertansif alan kadınlar emzirmeli Süte kandan daha az orana geçer Metil dopa süte az miktarda geçer, güvenlidir Atenolol ve metoprolol süte, labetalol ve propranolol’a göre daha çok geçer Kaptopril ve enalapril süte az geçer, güvenilir olduğu düşünülür Nifedipin için olumsuz etki bildirilmemiş Diüretikler süt üretimini etkileyebilir

Sonuç Perinatal komplikasyonlar daha fazla görülür Gebeliğe uygun antihipertansif kullanılır Antihipertansif tedavinin amacı gebelikteki hipertansiyonun akut komplikasyonlarını önlemek-neonatal sonuca etkisi yok Tedavi başlama sınırı:160 /105 mm/hg Metil dopa, nifedipin, labetalol Tedavi ile 120/80 ile 160/105 mmHg arasında olmalı

Sonuç Tansiyon, idrarda protein, maternal semptomlar ve IUGG açısından izlenmeli Komplikasyonsuz olgularda 37. haftada doğum Komplikasyonlu olgularda 34. haftadan itibaren doğum Postpartum dönemde emzirilmeli Maternal komplikasyonlar açısından izlenmeli