DR. TUĞÇE TOPTAN PROF. DR. NURTEN İNAN BAŞ AĞRISI VAKA SUNUMU DR. TUĞÇE TOPTAN PROF. DR. NURTEN İNAN 15. ULUSAL AĞRI KONGRESİ

49 y K Evli- Ev hanımı Sağ elli ÖG: Hipertansiyon SG: Özellik yok Alışkanlıklar: Sigara alkol kullanımı yok

ŞİKAYETİ: 15 yaşindan beri olan baş ağrıları, Son 3 aydır ağrı sıklığında artış ÖYKÜ: Tek ( sağ veya sol) veya iki taraflı Kimi zaman oksipital kimi zaman frontal başlangıçlı Zonklayıcı ağrı Ağrı çok şiddetli olduğunda bulantı/kusma eşlik edebiliyor. ffb (+), fnb(+), ofb (+) Ağrı kesici almadığında günlerce devam edebiliyor Baş hareketleri ve fizik aktivite ile ağrıda artış Ağrı sırasında karanlık sessiz bir yerde kalmayı tercih ediyor. Eşlik eden otonom semptom yok

Son 3 aydır atak sıklığında artış ile birlikte analjezik kullanımında artış Ayın neredeyse her günü ağrılı Daha çok bilateral ağrılar Zonklayıcı vasıfta VAS: 8-10 ( şiddetli olduğunda 10-12 gün/ ay)

UYKU: Düzenli ( amitriptilin 10 mg kullaniyor) DEPRESİF ŞİKAYETLER: Var KULLANDIĞI İLAÇLAR: Valsartan-hidroklorotiyazid 160-12.5, Trazadon 50 mg Amitriptilin 10 mg Triptan ( ayda 10 adet) + NSAİİ ( ayda 15-20 adet)

TA: 120/ 80 NB: 84 NÖROLOJİK MUAYENE: Doğal Bilateral GON VE Supraorbital sinir hassasiyeti var.

Vit B12, Vit D ve folat eksiklikleri MRI: Sağ temporal araknoid kist KAN TETKİKLERİNDE: Vit B12, Vit D ve folat eksiklikleri MRI: Sağ temporal araknoid kist T1 aksiyel T2 aksiyel Diffüzyon

ÖN TANILAR

Kronik gerilim tipi baş ağrısı Kronik migren Bilateral Baskı/ sıkıştırıcı Hafif-orta şiddette Rutin fiziksel aktivite ile şiddetlenmez Tek veya iki taraflı Migrenöz karakterde Orta veya çok şiddetli Rutin fiziksel aktivite ile artış Ayda ≥ 15 gün ağrılı Kronik günlük baş ağrıları Ilaç aşırı kullanım baş ağrısı Hemikrania kontinua Daha önce baş ağrısı olan bireyde ayda≥15 gün baş ağrısı 3 ay veya daha uzun süreli düzenli akut veya semptomatik ilaç kullanımı Ilaç kullanımının kesilmesi ile şikayetlerde düzelme Yeni başlangıçlı günlük persistan baş ağrısı Israrlı tek taraflı ağrı Otonom bulgular Günlük veya devamlı, ağrısız dönem yok Orta şiddette fakat arada çok şiddetli ataklar Indometazin yanıtlı Kesin net bir tarihte başlayan ( 3 gün içinde) yeni başlangıçlı baş ağrısı

KRONİK MİGREN İLAÇ AŞIRI KULLANIM BAŞ AĞRISI ( Triptan + nsaii )

Kronik migren İlaç aşırı kullanım baş ağrısı (2018)

İlaç aşırı kullanım baş ağrısı tedavisi Çekilme tedavisi hakkında öneriler ve eğitim ve cesaretlendirme Derhal kesilecek ilaçlar; NSAİİ, ergotamin deriveleri, veya triptanlar Kademeli kesilecek ilaçlar; opioidler, benzodiazepinler, barbitüratlar Opioid, benzodiazepin veya barbiturat aşırı kullanımı + ciddi psikiatrik veya medikal komorbidite Hospitalizasyon düşün 2 hafta yakın takip Gerekirse Köprü tedavisi; ıv, oral prednisone Sinir blokajları, tetik nokta enjeksiyonları, kuru iğneleme Önleyici tedavi: topiramat 100mg/gün, amitriptilin > 50mg/day

DAHA ÖNCE BAŞ AĞRISI NEDENİ İLE KULLANILAN İLAÇLAR: Topiramat : Aşırı kilo kaybı Valproik asit Amitriptilin Hastaya bilateral GON blok ve tetik nokta enjeksiyonu yapıldı. Analjezik kullanımı kısıtlandı. Duloksetin ve Metoprolol başlandı. 1 hafta sonraki kontrol: GON blok tekrarlandı. Duloksetin ile yan etkiler (+)---- ilaç kesildi. Amitriptilin 25 mg başlandı. Metoprolol 50 mg devam edildi.

GON blok 4 hafta, haftada 1 olacak şekilde yapıldı. 1 ay sonra kontrol ; Haftada 1 veya 2 atak VAS: 3-4 Ataklar domperidon ve basit analjezikler ile geçiyor. Triptan ve nsaii kullanimi yok. 2-3 ay boyunca ayda bir enjeksiyon tekrarlanmak üzere hasta takibe alındı.

Migren patofizyolojisinde trigeminovaskuler sistem önemli rol oynar. Trigeminal sinir nukleusu ile üst servikal spinal segmentler arasında anatomik ve fizyolojik ilişki vardır. Piovesan EJ, Kowacs PA, Tatsui CE, et al. Referred pain after painful stimulation of the greater occipital nerve in humans: evidence of convergence of cervical afferences on trigeminal nuclei. Cephalalgia 2001; 21: 107-109. GON blokajının sensitize trigeminoservikal kompleks nöronlarını etkileyerek hem baş ağrısını hem de allodiniyi geçirdiği gösterilmiştir. Ashkenazi A and Young WB. The effects of greater occipital nerve block and trigger point injection on brush allodynia and pain in migraine. Headache 2005; 45: 350–354.

Kronik migren hastalarında lokal anestezik ile yapılan tekrarlayıcı GON blokajı plaseboya üstün sonuçlar göstermiştir. Atak sayısı süresi ve şiddetinde anlamlı azalma yapmıştır. Triptan aşırı kullanım baş ağrısı olan hastalarda, ilaç kesilmesi + tekrarlayan bilateral GON blokajları ile ağrıda anlamlı azalma elde edilmiştir. ( sadece ilaç kesilmesi ve ilaç kesilmesi + tek sefer GON blokajına göre daha iyi sonuçlar )

Sfenopalatin Ganglion Trigeminal Otonomik Sefaljilerde otonomik fonksiyonların ortaya çıkmasında önemi var. Trigeminal sinirin maksiller dalı ile bağlantı halinde Migrende ve Trigeminal nevraljide, Küme başağrısında etkin

Kronik migren tanısı alan hastalarda akut tedavide, Tx360 ile 0,3 ml %0,5 bupivakain ile blokaj uygulandıktan sonra 15 dk, 30 dk ve 24 saat sonra plaseboya üstün bir iyilik sağlamıştır. Aynı hasta grubunda haftada 2 defa altı hafta boyunca uygulandığında, 1. ve 6. ay takiplerinde bupivakain grubunda atak sayısı daha az, hasta memnuniyeti daha yüksek, atak tedavisi için ilaç kullanımı daha düşük olmakla birlikte plaseboya üstünlük anlamlı olmamıştır.

SONUÇ: İntranazal lidokain, bu olgu sunumunda aurayı takiben baş ağrısı semptomlarının gelişmesini engellemiştir. Böyle bir etki migren ağrısının gelişiminde sfenopalatin gangliyonun rolünü düşündürmektedir.

Kontrollü çalışmada,intranazal % 4'lük lidokain ile tedavi edilen 95 kişiden 34'ünde , plasebo alan 108 olgunun 8'inde baş ağrısı 15 dk içinde rahatlamıştı. İntranasal lidokain ile migren semptomlarında hızlı düzelme ve işleme yanıtlı hastalarda 6 ay boyunca etki azalmamıştır.

Teşekkürler..