ACİL JİNEKOLOJİDE ULTRASONOGRAFİ KULLANIMI DOÇ. DR. BÜLENT KARS ÖZEL DRAGOS TIP MERKEZİ TJOD 2018 ANTALYA

GELİŞEN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ GELİŞEN LABORATUAR TEKNİKLERİ ARTAN BİLGİ BİRİKİMİ GELİŞEN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ GELİŞEN LABORATUAR TEKNİKLERİ HASTALAR HIZLICA DEĞERLENDİRİLP MORBİDİTE VE MORTALİTE EN AZA İNDİRİLMEYE ÇALIŞILMAKTADIR.

Son on yıl içinde ultrasonun jinokolojik hastalıklardaki yaygın kullanımını büyük ölçüde etkilenmiştir. Değişken ve yüksek frekanslı taransvaginal transduserler 3d power doppler teknolojisi Bilgisayar teknolojisinde ilerleme

3d USG Ultrasonda uterus Uzunlamasına Enlemesine Koronal düzlemde Çoklu kesitlere izin vermekte ve manipülasyonunda devrim yaratmaktadır

3d USG 3d üniteleri ilgili bölgeyi tarar ve tüm bilgiyi bilgisayar hafızasına kaydeder. Klavyedeki tuşlar ,istenilen düzlemde yeniden düzenleme yapmak için kullanılır. En kullanışlı ve yaygın olarak kullanılan görüntüleme formatı,ekrana üç dikey düzlemde yansıtma şeklidir Uzunlamasına ,enlemesine ve koronal Koronal görüntünün 2d taramalarda elde edilmesi zor olurken ,3d ile görselleştirilmesi oldukça kolaydır

VCI( Volume Contrast Imaging)

TUI (Tomographic USG Imaging)

PELVİK AĞRI SEBEPLERİ Non-jinekolojik Jinekolojik Feçesle dolu rektum veya kolon Dolu mesane Kolon kanseri Divertikül Apendisit Pelvik böbrek Retroperitoneal kitle Kist hidatik Batın duvarında abse, hematom Jinekolojik Uterus Gebelik Myom Gelişim anomalileri Endometrial patolojiler Tubalar Ektopik gebelik Salpenjit Tuboovaryen abse Hidrsalpenks Primer tuba karsinomu Paraovaryal kistler OVERLER

RÜPTÜRE EKTOPİK GEBELİK SALPENJİT HEMORAJİK OVER KİSTLERİ AKUT ABDOMEN SERGİLEYEN EN YAYGINTANI ALAN İLK 3 JİNEKOLOJİK DURUMDUR. DEJENENERE MYOM ADNEKSAL TORSİYON DAHA AZ SIKLIKLA MEYDANA GELMEKTEDİR.

AKUT PELVİK AĞRISININ NEDENLERİ NEGATİF GEBELİK TESTİ POZİTİF GEBELİK TESTİ

PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK (PID) En sık neden Neisseria gonorrhea, C trochomatis Tanı : Alt abdominal hassasiyet ( ± rebound) Serviks hareketlerinde hassasiyet Adneksiyal hassasiyet Ateş (30%) Lökositoz İnflamatuar kitle Kuldosentezde WBC veya Gr(-) diplokok (tanı içinşart değil)

ULTRASON BULGULARI Tüp duvarının en az 5mm kalınlaşması Sonolusent veya düşük düzeyde ekolar içeren dilate tüpte mukozal katlantılar Bu bulgu akut/kronik olgular arasında ayırım yapmaz Sıvı dolu gerginleşmiş bir tüpün çapraz kesitinde görüntülenen 2-3 mm civarında hiperekoik mural noduller İpte dizili boncuklar belirtisi Tuboovaryen kompleksin oluşumu Cul-de-sac’ta sıvı Adneksal bölgeden ede edilen düşük ile orta derecede direnç indeksi

Endometrit. (a) Transvajinal US’ de endometrial kavitede sıvı (ok) ve endometrium konturunda düzensizlik (okbaşı) izlenmektedir. (b) Endometrial kavitedeki sıvının ekojen görünümü ve kavite içinde hava ekojeniteleri (oklar) pyometriumu düşündürmektedir.

TUBO-OVARYAN ABSE (TOA) Rekürren infeksiyonun, kronik hasarlı adneksiyal doku üzerine süperimpoze olması sonucu gelişir %60 unilateraldir IUD kullanıcılarında sık ( A.israelii ve granulamatöz infeksiyon)

TUBO-OVARYAN ABSE (TOA) Genç hasta, düşük parite, pelvik infeksiyon öyküsü Menstrual periyoddan 2 hafta sonra yakınma başlar Uygun tedavi ile mortalite < %2 Definitif cerrahi yapılmamışsa (medikal tedavi, abse aspirasyonu...) reinfeksiyon oranı %10

TUBO-OVARYAN ABSE PROGNOZU Rüptüre Olmamış TOA : Medikal tedavi ve sonrasında koruyucu cerrahi ile sonuçlar iyi. Lokalize abselerde transvajinal abse aspirasyonu Başarılı tedaviye rağmen fertilite % 5 - 15 azalır Reinfeksiyon < % 10 Rüptüre TOA : Antibiyoterapi ve acil cerrahi olmaksızın % 80 – 90 mortalite Başarılı tedavi ile < %2 mortalite

RÜPTÜRE OVER KİSTİ En sık gözlenen ve rüptüre olan kistler fonksiyonel over kistleri (follikül, c.luteum) Ağrı hafif-orta şiddette ve kendini sınırlayıcı Hipotansiyon, anemi, kuldosentez sıvısında Htc >%16 ise hemoperitoneum Laparotomi ve L/S ile cerrahi girişim

RÜPTÜRE OVER KİSTİ ULTRASON BULGULARI GERİ ÇEKİLEN KAN PIHTILARINA BAĞLI FARKLI KARAKTERİSTİK ÖZELLİKLERE SAHİPTİR. İNTERNAL EKOLAR GERİ ÇEKİLEN PIHTIYI TEMSİL EDER. FİBİNOLİZE PIHTI TİPİK OLARAKHİPOEKOİKTİR. PIHTI BAZEN KİST DUVARINDAN PROTRUZE OLMUŞ SOLİD BİR OLUŞUM OLARAK GÖRÜLEBİLİR.

Hemorajik kist. Gri skala transvajinal US’ de adneks lokalizasyonunda içinde balık ağı şeklinde septaları olan komplike kist (oklar) izlenmiştir. Renkli Doppler US’ de lezyon içindeki septalarda vaskülarite izlenmemiştir.

ADNEKSİYAL TORSİYON En sık torsiyon olan benign kistik teratom İnflamatuar kitleler ve over ca, yapışıklıklar nedeniyle genellikle torsiyone olmazlar En çok 4-8 cm olan adneksiyal lezyonlar torsiyona uğrar. Tüp ligasyonu ardından tüp torsiyonu olgularıda bildirilmiş.

ADNEKSİYAL TORSİYON Tanı: Zorlu bir hareket veya egzersiz sonrası başlayan sürekli veya intermitan ağrı Lenfatik ve venöz drenajın blokajı sonucu ani büyüyen kitle

ADNEKSİYAL TORSİYON Tedavi : Cerrahidir (Laparotomi veya L/S) İnfarkt oluşmamışsa adneks detorsiyone edilir kistektomi yapılır ve gerekirse pelvis yan duvarına asıcı işlem ile sabitlenir Nekroz oluşmuşsa ooforektomi yapılır

Over torsiyonunda arteriyel akım kesilmeden önce venöz dolaşım kesilir Over torsiyonunda arteriyel akım kesilmeden önce venöz dolaşım kesilir. Bu nedenle over torsiyonu değerlendirilirken arteriyel dolaşımın saptanması torsiyonu ekarte ettirmez. Erken torsiyonda sadece venöz akım kesilmiştir. Spektral Doppler US’de overde venöz akım saptanması ile adneks torsiyonu büyük oranda dışlanır.

ENDOMETRİYOZİS Klasik endometriyozis semptomu adet bağımsız ısrarcı ağrı ve adet öncesi menstruasyon ile ilişkili kronik ağrıdır. Klasik endometriyozis semptomu kronik ağrı olsa bile olguların yaklaşok %20’si akut pelvis ağrısı ile prezente eder.

ENDOMETRİYOZİS Endometrioma Solid bileşenleri olan veya olmayan Diffüz düşük ekolar içeren kist olan anekoik kist ile solid görünümlü kitle arasında değişen çeşitli ultrason görüntülerine sahiptir. Kist içeriğinin öğütülmüş cam görünümü Etrafında düşük dirençli akım

R.İ.A. Fundustaki boşluğu ve uterus korpusunun üst kısmını net inceleme imkanı verir. Miyometriuma göç İntrauterin cihazın ipinin görünmemesi Ağrı Anormal vajinal kanama Aşağıya yerleştirilmesi yüksek oranda kontraseptif problemler ile karşımıza çıkar.

RİA

AKUT PELVİK AĞRISININ NEDENLERİ NEGATİF GEBELİK TESTİ POZİTİF GEBELİK TESTİ

VAJİNAL KANAMA Düşük, ektopik gebelik, Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar, implantasyon kanaması(fizyolojik), servikal ektropion gibi nedenleri vardır. Üreme çağında olup, vajinal kanama ya da karın ağrısı nedeniyle başvuran ve histerektomili olmayan tüm kadınlara gebelik testi yapılmalıdır.

ABORTUS Uyarılmış ve spontan düşük erken gebelik komplikasyonlarıdır. İnsidans : %20-40’ı implantasyondan sonra subklinik kayıp ve yalnızca %10-15’i klinik semptom göstermektedir. %75’i 8-10 haftadan önce gerçekleşir. Vajinal kanama ve ağrı şikayeti ile hasta başvurmaktadır.

Gestasyon kesesinin azalmış çapı ve düzensiz şekli CRL uzunluğunda ≥3mm ölçümünde FKA tespit edememe Anembryonik gebelik( embryonun gelişemediği veya görüntülenemeyecek kadar erken bir evrede öldüğü bir durum Anembryonik gebelikte gestasyon kesesi boş koryonik boşluğu gösterir.

βhCG - USG βhCG ovulasyondan 9-11 gün, son mensten 24 gün sonra kanda belirlenebilir Anormal yüksek βhCG hali; ilerlemiş gebelik, birden çok fetus, GTH, bazı ovaryan tümörlerde izlenebilir βhCG 1500IU/ml olduğunda transvajinal Usg ile gebelik görülmeli Son mensten 41-47 gün sonra kalp atımları görülmeli

Ektopik gebelik BLASTOKİSTİN ENDOMETRİYAL KAVİTE DIŞINDA HERHANGİ BİR YERE İMPLANTASYONU SONUCU OLUŞUR.

LOKALİZASYON Tubal % 98.3 Abdominal % 1.4 Servikal % 0.15 Ampullar % 79.6 İstmik % 12.3 Fimbrial % 6.2 Interstisyal % 1.9 Abdominal % 1.4 Servikal % 0.15 Ovaryen % 0.15 Sezaryen skar %0.15 Pisarka MD, Carson SA. Ectopic pregnancy . In Scott JR, Di Saia PJ, eds. Danforth Obst. & Gyneacology. 8.th ed

EKTOPİK GEBELİK TANISI Semptomlar : Abdominal ağrı Amenore Vajinal kanama Gebelik semptomları Parça düşürme Bulgular : Adneksiyal has. Adneksiyal kitle Uterin büyüme Ortostatik değişiklikler

EKTOPİK GEBELİK TANI: USG, β -hCG, Laparoskopi ( Gold Standart ) Kuldosentez Laparoskopi ( Gold Standart ) Laparotomi

Vaka 30 y, G0P0 10 günlük adet rötarı mevcut 4 gün evvel bir hastanede VASER lipo operasyonu geçirmiş FM: batın ileri dercede hassas, Def(+),Reb(+) BK:24600, hg:10mg Bhcg:8400

Vaka USG: uterin kavitede GS görülmedi Batında yaygın serbest sıvı saptanması ğzerine Laparatomi kararı verildi.

SONUÇ-1 AKUT PELVİS AĞRISI ÇEŞİTLİ PATOLOJİK DURUMLARIN BİR SONUCU OLABİLİR. DİKKATLİ YAKLAŞIM İLE OLASI TÜM AKUT PELVİS AĞRI YAPABİLECEK NEDENLER DEĞERLENDİRİLMELİDİR. ULTRASON DÜŞÜK MALİYET VE YAYGIN KULLANIM ALANINA SAHİPTİR.

SONUÇ-2 LABORATUAR TESTLERİ İLE BİRLİKTE FİZİK MUAYENEYE YARDIMCI OLARAK ULTRASON AKUT PELVİS AĞRISI NEDENLERİ SERGİLEYEN HASTALARDA DOĞRU TANIYA VARMADA DUYARLILIĞI VE SPESİFİKLİĞİ ARTTIRMAKTADIR.

TEŞEKKÜRLER