GEÇ GELEN HASTA DR. HATİCE ÜDÜRGÜCÜ 20.10.2018 Adana

Havaalanı yer hizmetinde çalışıyor. 48 yaşında erkek hasta 6 aydan beri olan İştahsızlık Halsizlik Kilo kaybı (15 kg) Ağızda tekrarlayan yaralar Bu şikayetlerle malignite açısından tetkik edilmek üzere gastroenteroloji kliniğine yatırılmış. Ateşi olunca gastroenteroloji kliniğinde seftriakson 2x1 gr iv başlanmış. Havaalanı yer hizmetinde çalışıyor.

Fizik Bakı Bulguları Ateş: 36,7° Kaşektik ve düşkün görünümde Ağızda yaygın kandidal plaklar Dinlemekle akciğer ve kalp sesleri doğal Batın rahat, organomegali yok Genitoüriner sistem muayenesi doğal

Laboratuar değerleri Wbc: 4540 N:%77 L:%10 :Mo:%5 Eo:%4.8 Hb:10,6 Htc:35,1 Plt:178000 Sedim:102 mm/saat CRP:24mg/L AST:51 IU ALT:40 IU Üre:24 mg/dl Cre:0,73 mg/dl HIV RNA:7.361.865 IU/ml Lenfosit: 454 CD4: 34 (%7)

Laboratuar değerleri Balgamda ARB(‐) Balgam kültüründe patojen bakteri saptanmadı  Anti‐Toxo IgM(‐), Anti‐Toxo IgG(‐)  Anti‐Rubella IgM(‐), Anti‐Rubella IgG(+)  Anti‐CMV IgM(‐), Anti‐CMV IgG(+) Avi:85.2(High +) CMV PCR:507 Anti‐HAV(+)  HBsAg(‐), Anti‐HBs(‐), Anti HBe(-), HBeAg (-) Anti HBcIgG (+) HBV DNA PCR (-), Anti HDV (-), HDV RNA PCR (-) HSV1 IgM (-), HSV1 IgG (+), HSV2 IgM (-), HSV2 IgG (+) HSV1 PCR (-) HSV2 PCR (-) EBV VCA IgM(‐), IgG(+) VDRL (+), TPHA (+), RPR:1/8

Görüntüleme Batın BT: Karaciğer segment 7’de 11x10 mm boyutta milimetrik düzgün konturlu, IVKM sonrası kontrastlanmayan hipodens görünümler izlenmektedir (basit kistler?) Toraks BT: Bilateral akciğer üst lob apikallerde plevral kalınlaşmaların eşlik ettiği parankimal fibrotik değişiklikler izlenmektedir.

Tedavi Azitromisin 1200 mg 1x1 /hafta po Flukonazol 400 mgr 1x1/gün iv Trimetoprim/Sulfometoksazol (800/160 mgr) tb 1x1 Benzatin Pen-G 1x2400IU/hafta (3 hafta) CMV enfeksiyonu kliniği olmadığı için CMV’ye yönelik tedavi başlanmadı. Seftriakson tedavisi 7 güne tamamlandı. ART Tenofovir/Emtrisitabin 1x1 po Dolutegravir 1x1 po

FM: takipneik, taşikardik, dinlemekle bilateral ral, ronküslar Tedavinin 6. gününde ateş, nefes darlığı, özellikle ekspiryumda kuru öksürük şikayetleri başladı. FM: takipneik, taşikardik, dinlemekle bilateral ral, ronküslar Ön tanılar IRIS? Tüberküloz ? PCP(PJP) ?

Toraks BT tekrarlandı: Bilateral akciğerlerde yaygın yer yer hava bronkogramları içeren konsolide alanlar, buzlu cam ve retiküler görünüm, milimetrik pulmoner noduller (atipik pnömoni?, bronkopnömoni?)

Balgam kültürü: Balgamda ARB (-) Quantiferon (-) Solunum yolu paneli: Üreme olmadı Balgamda ARB (-) Quantiferon (-) Solunum yolu paneli: Pnömocystis jiroveci PCR (+)

Pnömocystis jiroveci pnömonisi düşünülerek TMP/SMX dozu 3x5/25 mg/kg/gün iv olarak değiştirildi. Eş zamanlı prednizon 2x 40mg/gün (0-5 gün), 40mg/gün (6-10 gün), 20 mg/gün (11 gün) başlandı. Tedavinin 3. gününde ateşi ve solunum şikayetleri geriledi. Tedavi 21 güne tamamlanarak TMP/SMX profilaksi dozuna geçildi.

Kontrol BT Bilateral akciğer üst lob apikallerde plevroparankimal fibröz kep Bilateral akciğer posteriorlarda yer yer buzlu cam opasiteleri ve buzlu cam nodülleri (enfeksiyöz proçes?) Bir önceki BT’ de tanımlanan yaygın buzlu cam opasiteleri ve konsolide alanlarda belirgin gerileme

Tedavinin 10. gününde sağ dudak kenarında herpes labialis gözlendi, asiklovir krem tedaviye eklendi. Ancak lokal tedaviyle lezyonlar gerilemedi, tekrarlayan, veziküllü herpetik lezyonlar ve kanamalar başladı. Tedaviye asiklovir 5x200mg PO eklendi.

Asiklovir tedavisi 14 güne tamamlandı. Hasta taburcu edildi. Kontrolde herpetik lezyonların gerilediği görüldü.

Tedavinin 1. ayında kontrol HIV RNA: negatif Lenfosit: 490 CD4: 36,4 (%14) CMV PCR: 257 ıu/ml

Akılda kalacaklar Anamnezin önemi PJP’ nin CD4 sayısı düşük hastalarda profilaksi alıyorken de ART ile reaktive olabileceği Oral kandidiyaz varlığında PJP riskinde artış HSV enfeksiyonunun steroid tedavisi altında nüks edebileceği, veziküler lezyon varlığında sistemik asiklovir tedavisi gerekliliği

Sorular Geç gelen hasta hangi klinik şekillerde karşımıza çıkabilir? Geç gelen hastada beklenen enfeksiyonlar nelerdir? Hıv pozitif ve immünsupresif kişilerde görülebilecek enfeksiyon nedir?

TEŞEKKÜRLER..