Vaginal Doğum ve Yönetimi Prof Dr M Tamer MUNGAN tdmungan@gmail.com

DOĞUM: Önemli Noktalar Doğum Tanımlaması yapılırken, Normal Doğum yerine, VAGİNAL DOĞUM adlandırması yapılmalıdır. Doğumun şekli önemli olmakla beraber asıl olan sağlıklı ANNE ve BEBEK ile sonuçlanan doğum sürecidir. Bebeğin doğması ile doğum yönetimi bitmez, özellikle erken post partum dönem yönetimi de çok önemlidir. Doğum ister vaginal ister abdominal yolla yapılsın, bir ekip işidir. Tek başına hekimin üstesinde gelmesi beklenmemelidir. Yakın zaman kadar doğumun daha iyi anlaşılması için geliştirilen doğum evreleri yaklaşımı, geçerliliğini kaybetmiştir. Ancak halen kullanıla gelmektedir.

Vaginal Doğum Term Preterm Nonverteks geliş Spontan Aktif doğum yönetimi Elektif İndüksiyon Preterm Nonverteks geliş Makat-Ayak Kompaund gelişler Eksternal Podalik versiyon İnternal Podalik versiyon

DOĞUM(1) Doğum: Fetal- Plasental ve Maternal endokrin, Parakrin ve Otokrin sinyalleri gerektiren bir süreçtir. Gerçek uyarıcı sinyalin ne olduğu kesin olmamakla beraber, fetal DHEAS’ın E3 ve E2 ye dönüşümü üzerinden, regüle edildiği düşünülmektedir. Bu hormonların Prog, Prog reseptörleri, Oksitosin reseptörleri ve GAP junction üzerinde kontraksiyon mekanizmasında etkili olduğu gösterilmiştir. Klasik doğum evrelemesinde ifade edilen LATENT FAZ’da, servikal dilatasyon yavaş oluşurken, AKTİF FAZ’da (>6cm) hızlı olmaktadır.

Ön tanı Doğum eylemi(+) Tüm doğumların, %13 kadarı Preterm (<37.W), %5-7 kadarı da Post term (>42w) olarak oluşmaktadır. Doğum şeklinin belirlenmesinde, fetal ağırlık, geliş şekli ve gebelik haftası, fiziki olanaklar ve beceri düzeyi, yöntem seçiminde önemlidir. Doğum için gelen kadınla ilk karşılaşıldığında sorulacak ilk soru: Neden geldiği? Düzenli ağrı Fetal hareketlerin azalması Vaginal kanama Suların gelmesi Diğer? Ön tanı Doğum eylemi(+) TERM ‘mi ? İlk Muayene ? Digital tuşe Usg

Doğum Yönetiminde 5 Temel Soru ? Doğum Eylemindemidir? EVET: Term’mi? Medikal ve Obstetrik durum yönetimi değerlendirilmesi Preterm ise Antenatal steroid ve Tokolitik tedavi uygulanabilirmi? Anormallik Aktif fazdamı? Doğum progresyonu anormalmi? Anormallik Aktif fazlamı ilgili? Endikasyon yoksa rutin Oksitosin ve Amniyotomi yapılması önerilmez ! Fetus doğumu tölare edebiliyormu? Pelvis fetusun geçişine uygunmu?

DOĞUM: Fizyolojisi ve Tanımlamalar(1) Doğumun Başlama mekanizması Türe özgüdür. 4 evrede incelenebilir: Sessizlik evresi Doğumun başlamasından önceki dönem olup, Uterin aktivitenin Progesteron, Prostosiklin, Relaksin, Nitrik oksit, Paratroid hormon ilişkili peptitler ve diğer hormonların etkisi ile suprese edildiği dönemdir. Aktivasyon fazı Estrogen etkisi ile Oksitosin etkisi ve GAP junction ilişkisinde etkileşim. Stimülasyon fazı Regüler kontraksiyonlar DOĞUM İnvolüsyon fazı Yoğun Oksitosin etkisi

Doğumda Uterin Aktivite Regülasyonu (Prenat Neonat Med. 1996. 1:283)

Doğum Mekanizması: (1) Doğum AKTİF bir prosestir. Doğum Değişkenleri: Uterin aktivite (MOTOR) Fetus (YOLCU) Maternal pelvis (YOL) UTERİN AKTİVİTE Uterus kasılma gücüdür. Frekans, İntensite ve Süre açısından tanımlanır. En doğru değerlendirme: IUPC (İntraUterinPressureCatheter) ile yapılır. ??? Yeterli kontraksiyon tanımı net değildir. (3-4 kont/10 dak ?) Taşişistol : >5 kont/10 dak. (30 dak izlemde)

Doğum Mekanizması: (2) FETUS (Yolcu) Uterin aktivite gücünde en sık kullanılan birim; Montevideo unite (MVU) dir. (mmHg) 150-350 MVU doğum eylemi için yeterli kasılma gücü olarak kabul edilir. FETUS (Yolcu) Fetal büyüklük tahmini oldukça zor bir parametredir. MAKROZOMİ: doğum ağırlığının o gebelik haftasının %90 persentilinin üzerinde olması veya herhangi bir gebelik haftasında >4500gr olmasıdır. Fetal longitudinal aksa göre: Longitudinal, Oblik, Transvers Fetal Prezentasyona göre: Verteks, Makat, Kompaund(Birden fazla kısım) Funik Prezentasyon: Umblikal kord prezentasyonu *MEVCUT DURUMUN İFADE EDİLMESİNDE ORTAK DİL KULLANILMASI VE AYNI ŞEKLİN İFADESİ ÇOK ÖNEMLİDİR.

Doğum Mekanizması: (3) Malprezentasyon: Verteks gelişleri dışında geliş şekilleridir ve Tüm gelişlerin %5 kadarıdır. Fetal başın fetal spinal aksına göre fleksiyon veya extansiyon durumu önemlidir. Fetal başın fleksiyon halinde pelvis girimine girmesi durumunda, giriş çapı «supoksipiobregmatik çap, =9,5cm» ile girim yapılmaktadır. Bu en dar kuturla giriştir. Sefalik prezentasyonda «Oksiput» referans noktadır. Önde ise, oksiput anterior (OA), Arkada ise, oksiput posterior (OP), Lateralde ise, sağ/sol (R/L), ant/post(A/P) oksiput Genelde baş pelvide transvers pozisyonda girer sonra OA pozisyona döner.

Doğumda; Fetal Prezentasyon ve Pozisyon

Doğum Mekanizması: (4) OA verteks gelişleri en sık prezantasyon şeklidir. OP geliş ise, özellikle Epidural anestezi’nin liberal kullanılması ile, bekleneden bir miktar artmış olarak izlenmektedir. (%12,5 & %3,3 P=,002) Asinklitizm: Sagital sütürün pelvise girmiş durumda, santral(orta) hatta olmamasıdır. Değerlendirmede promontoryuma göre yapılır. Tuşede eğer anterior parietal kemik ele gelirse(sagital sutur promontoryumdan uzaklaşır) posterior asinklitismus, posterior parietal kemik tuşe edilirsede (Sagital sutur promontoryuma yakınlaşır) asinklitismus anterior var denilir. Makat gelişlerde, sakrum referans noktasıdır.

Doğumun Kardinal Hareketleri (2) ANGAJE OLMA Fetusun en geniş kısmı ile pelvik inletin içine yerleşmesidir. BPD (tepe noktası 0 da) Bi-trokanterik Diameter Nuliparlarda 36. haftada angajman olurken multiparlarda doğumda dahi olabilir. İNİŞ Büyük kısmı geç aktif fazda ve doğumun 2. evresinde olur. FLEKSİYON İNTERNAL ROTASYON Pelvis girimindeki yöne EKSTANSİYON EKSTERNAL ROTASYON ÇIKIŞ

Vaginal Doğumun Seyri (1) Vaginal doğumun seyrinin değerlendirilmesinde multipl değişkenler vardır. Uterin kontraksiyonların etkisi ve süresi, periyodik yapılan muayenelerdeki fetal başın durumu ve yeri, servikal dilatasyon ve effesman bunda etkili başlıca değişkenlerdir. Effesman çok önemli bir kriter olup, genel olarak %80 ve üzeri aktif evrenin içinde olunduğu düşünülür. ANCAK: Doğumun evrelendirilmesi bugün için çok geçerli değildir. Heleki zaman limitasyonları içinde evreleme çoğu zaman yanlış değerlendirmelere neden olmaktadır.

Vaginal Doğumun Seyri (2) Tarihsel olarak FRİEDMAN, 500 olguluk bir çalışma ile, doğumun aktif ve latent fazı hakkında bir yorumlama yapmıştır (1955,1960). Bu değerlendirmede, %80 efesman ve >4 cm aktif faz olarak tanımlanmış ve ortalama 1,2-1,5cm/saat lik dilatasyon* sınırı kullanılmıştır (*genel popülasyonun %5 da olmaktadır). Friedman E. Primigravid labor. Obstet Gynecol. 1955;6:567. Friedman E. Labor in multiparas; a graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol. 1956;8:691. Yapılan yeni çalışmalarda, 4 cm lik dilasyonu olan olguların ancak %50’sinin aktif fazda olduğu, 5 cm dilatasyon olduğunda %75 aktif eylemde olduğu ve 6cm dilatasyonda %89 aktif eylemde olduğu bildirilmiştir. Peisner DB, Rosen MG. Transition from latent to active labor. Obstet Gynecol. 1986;68:441. Nulipar kadında 5-6 cm e kadar aktif fazda kabul edilmemeleri önerilmiştir. Zhang J, Troendle JF, Yancey MK. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:824. Zhang J, Troendle J, Mikolajczyk R, et al. The natural history of the normal first stage of labor. Obstet Gynecol. 2010;115:705. Zhang J, Landy H, Branch D, et al. Consortium on Safe Labor. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol. 2010;116:1281.

Vaginal Doğumun Seyri (3) Nulipar kadınlarda, 6 cm kadar aktif doğum eyleminin başlamadığı, yapılan geniş bir çalışma ile konfirme edilmiştir. N=62.415 olgu. 19 merkez. 2002-2007 «Consortium on Safe Labor» 4 cm kadar aktif eylemden bahsedilmemesi gerektiği, 4cm den 5 cm ilerlemenin 6 saat alabileceği bildirildi. 5 cm den 6 cm geçişin 3saat alabileceği Multiparlarda 6cm den sonra nulipara göre daha Hızlı dilasyonun izlendiği AKTİF FAZ= >6cm Friedman kriterlerine göre «aktif faz arrest» grubu tanısı ile sezaryen oranlarının arttığı bildirilmiştir. Zhang J, Landy H, Branch D, et al. Consortium on Safe Labor. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol. 2010;116:1281. Zhang J, Troendle J, Mikolajczyk R, et al. The natural history of the normal first stage of labor. Obstet Gynecol. 2010;115:705.

Vaginal Doğumun Seyri (5): PARTOGRAM Modern labor graph. Characteristics of the average cervical dilation curve for nulliparous labor. Zhang labor partogram. Obstet Gynecol.2010;1116:1281.)

Vaginal Doğumun Seyri (6) Doğum süresini etkileyen Faktörler: Parite Maternal BMI Fetal Pozisyon Maternal Yaş Fetal büyüklük Epidual analjezi?? Cochrane meta-analysis , 11 RCT İlk evreyi etkilemiyor OP geliş??? Greenberg MB et al. Am J Obstet Gynecol. 2007;197:428. Anim-Somuah M, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):Art. No.: CD000331. Dencker A,et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89:1034. Albers L, et al. Obstet Gynecol. 1996;87:355.

Vaginal Doğumun Seyri (7) Doğumun II. Evresini uzatan faktörler: İndüklenmiş doğum eylemi Korioamnionit İleri anne yaşı OP pozisyon Gecikmeli Ikınma Beyaz Irk Epidural anestezi >5 parite Greenberg MB, et al. Am J Obstet Gynecol. 2007;197:428. Greenberg M, et al. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:743. Epidural analjezinin doğumun 2. evresini uzattığı, bildirilmiştir. Cochrane meta-analizi, 13 RCT ACOG/SMFM N=33.239 olgu, Epidural anestezi 2. evreyi uzatıyor. (Cheng Y, et al. 2014) Anim-Somuah M, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):Art. No.: CD000331. Cheng Y, et al. Obstet Gynecol. 2014;123:527. Obstetrics Care Consensus No. 1: Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2014;123(3):693.

Vaginal Doğumun Seyri (8) Doğumun 3. Evresi Genel olarak kısadır. > 30 dak, olguların %3 30 Dak uzun sürmesi morbidite artışına neden olur: >500ml kan kaybı <%10 Hematokrit D&C gereksinimi >X6 artmış, postpartum hemoraji Magann E, et al. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005;32(2):323. Uzamış 3. evre olgularda, plasentanın elle halası ve kanama kontrolü gerekebilir. RİSK FAKTÖRLERİ: Preterm Eylem PIH Doğum İndüksiyonu Nuliparite Maternal yaş (>35) Doğumun 2. evresinin >2 saat olması Magann E, et al. Gynecol Obstet Invest. 2008;65(3):201. Dombrowski M, et al. Am J Obstet Gynecol. 1995;172:1279.

Vaginal Doğumun Seyri (9): 3. evre/Postpartum kanama Postpartum Hemorajinin yönetiminde: Uterotonik ajanların fetal anterior omuz doğar doğmaz verilmesi Erken umblikal kord klempi, Umblikal kordun kontrollü traksiyonu, Fundus masajı önemlidir. «Cochrane meta-analiz» N=7, «Aktif 3. evre yönetimi etkinliği», <1000ml kan kaybı, (RR:0,34 %95 CI=0,14-0,87) <9gr HB-Anemi, (RR:0,50 %95CI=0,30-0,83) Düşük doğum ağırlığı sıklığı artıyor**************(erken kord klemp etkisi) Begley C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(11):CD007412.

Spontan Vaginal Doğum(1) Vaginal Doğuma hazırlamada, doğumun progresyonu, fetal pozisyon ve doğum komplikasyonları hakkında hazırlıklı olunmalıdır. Gebenin değerlendirilmesi ve EN UYGUN YERDE DOĞUMUNUN YAPTIRILMASI planlanmalıdır. Doğum için en uygun pozisyon KADIN İÇİN, «lateral Sim’s» veya «Parsiyel oturma» pozisyonudur. «Litotomi pozisyonu», ise hekim için en uygun olanıdır. Spontan Vajinal Doğum Asistansı: Maternal travmanın minimalize edilmesi Fetal yaralanmanın engellenmesi Yeni doğana optimal yardım

Spontan Vaginal Doğum(2) Bebeğin doğumu ile birlikte rutin «DeLee Aspirasyon», önerilmemektedir. Yapılan suction işleminin birçok olguda travma ve solunum güçlüğüne neden olabileceği bildirilmektedir. ACOG ve AAP: mekonyum varlığında bir, deprese bebek değilse, rutin aspirasyon önermemektedirl. Bebek deprese ise, işlem önerilmektedir. ACOG Committee Obstetric Practice. Obstet Gynecol. 2006;108:1053. (ACOG) Committee Opinion No. 379. Obstet Gynecol. 2007;110(3):739. Doğum sonrası kord klemp süresi, özellikle preterm infantlada; geciktirilirse, IVH, anemi, demir stokları açısından ve kök hücre açısından avantaj sağlamaktadır. Bu etkinlik term bebekte net değildir. Rabe H, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(8):CD003248. Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2012;120:1522-1526.

Spontan Vaginal Doğum(3) Doğumu takip eden süreçte, bebeğin kuru ve ılık bir havlu ile satılıp, anne ile hemen yakın temasının sağlanması önemlidir (ten-tene Temas). Bebek başının özellikle kurutulması önemlidir. Anne memesi ile bebeğin temasının en erken dönemde yapılması önerilir. Moore ER, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(5):CD003519. Mori R, et al. Pediatr Int. 2010;52:161-2009. Stevens J, et al. Matern Child Nutr. 2014;10:456. Conde-Agudelo A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4):CD002771.

Spontan Vaginal Doğum(4):Plasenta & Membranların doğumu Doğum 3. evresi Aktif veya Pasif Yönetilebilir. Pasif Yönetimde: plasenta ayrılıncaya ve doğuncaya kadar, dokunulmaz, korda traksiyon yapılmaz ve uterotonik kullanılmaz. Aktif Yönetimde: doğumdan hemen sonra ve plasenta doğmadan evvel uterotonik uygulanır. Kontrollü kord traksiyonu uygulanır. «Brandt-Andrews maneuver» «Créde maneuver» Aktif yönetimin Postpartum hemorajiyi anlamlı oranda azalttığı gösterilmiştir. ACOG protokolünde: bebeğin doğumundan hemen sonra, plasentanın doğumundan evvel, 10 IU dilüe oksitosin İM yapılmaktadır. Plasentanın doğumundan sonra, plasenta ve ekleri değerlendirilmelidir. Plasenta-Fetus ağırlık ilişkisi: 1/6 dır.

Spontan Vaginal Doğum(5): Epizyotomi Vaginal doğumda rutin epizyotomi önerilmemektedir. Ancak, yapılması gerekiyorsa uygulanmalıdır. Zamanlaması önemlidir ve fetal gelen kısmın bir laserasyona yol açma ihtimal yüksekse veya müdahaleli doğum işlemi yapılacaksa uygulanmalıdır. Perineal yaralanmalar epizyotomi veya laserasyona bağlı gelişir. 1. derece perineal laserasyon (Yüzeyel epitel) 2. derece laserasyon (Perineal kaslar) 3. derece laserasyon (yüzeyel veya derin Anal sifinkter adele) 4. derece laserasyon (Rektal Mukoza) Epizyotomi: Midline Mediolateral

Vajinal Doğum İndüksiyonu Bishop skoru elverişli ise, amniotomi tek başına teşvik aracı olarak yeterlidir. Bishop uygun olamayan olgularda, Amniyotomi+Oksitosin indüksiyonu uygundur. Bazı olgularda, 12-24 saat öncesi, amniyotomi yapılmadan oksitosin indüksiyon verilip, serviks olgunlaşması sağlanabilir. Gebe dinlendirilip, sonra amniotomi ile indüksiyona başlanabilir. Servikal olgunlaşma için Mekanik/medikal(Prostoglandinler) kullanılabilir. Prostoglandin E2 Prostoglandin E1 Mekanik Dilatasyon araçları *dilatasyon amaçlı kullanılan farmakolojik ajanların sistemik etkileri ve yarılanma süreleri önemlidir.

Serviks Yapısal önemli bir kısmı Tip I, III, IV kolagen olan konnektif doku ve %10- 15 kadarı düz kastan ibarettir. Doğum öncesi servikste kollajen içeriği % 30 -50 arasında azalır, Su ve nonkollajen ve nonelastin proteinlerinin içeriği artar. Servikal olgunlaşma sitokinlerin üretimini (TNF-alfa, IL.1beta, İL.6, İL.8) ve nötrofillerin ekstravazasyonla stromaya geçişini içerir. Nötrofillerin degranülasyonu ile servikal kollajenin modifikasyonunda rol oynayan proteazları serbest kalır. Servikste düz kas hücrelerinin apoptozu da servikal olgunlaşmaya katkıda bulunabilir. Leppert PC. Clin Obstet Gynecol 38:267, 1995. Winkler M, et al. J Perinat Med 27:45, 1999. Allaire AD, et al. Obstet Gynecol 97:399, 2001.

Servikal dilatasyon için kullanılan araçlar Estrogen Kortikosteroid Hyalürinidaz Meme stimülasyonu Cinsel temas Relaksin Castoroil Oksitosin PGE1 PGE2 Mifepriston Hidrofilik servikal ajanlar Balon kateter Ekstra amniotik salin infüzyonu

Servikal dilatasyon için kullanılan araçlar (Sık Kullanılmayanlar)

Servikal dilatasyon için kullanılan araçlar (Sık Kullanılanlar)

Servikal Dilatasyon için Kullanılan medikal ajanlar PGE1 (Misoprostol), 25-50 micg/intravaginal uygulanması ile etkin servikal açılma oluşturduğu ve bu etkinin PGE2 den daha iyi olduğu bildirilmiştir. 25 micgr/4 saat ara ile 2002 de Cytotec(misoprostol) üreticisi «cervical ripening ve doğum indüksiyonu» için kullanımına dair kullanım endikasyon bildirmiştir.(in LABELİNG) FDA onayı henüz yok* Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM: Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labor, Cochrane Database Syst Rev (1):CD000941, 1998 (updated 2002)

Servikal Dilatasyon için Kullanılan medikal ajanlar Servikal dilatasyon sağlayan mekanik araçlar (Laminerin, Balon), uygulamaları ile, daha az uterin hiperstimülaston oluştuğu, sezaryen oranlarının değişmediği, ancak 24 saat içindeki doğum oranlarının PGE2 ye göre daha az olduğu bildirilmiştir. Boulvain M, Kelly A, Lohse C, et al: Mechanical methods for induction of labour, Cochrane Database Syst Rev (4):CD001233, 2001. Ancak PG uygulamaları ile, nulipar hastalarda başarısız doğum indüksiyonu ve sezaryen sıklığında bir azalmada gösterilememiştir. Bu da servikal durumun sadece bir parametre olduğu, başka faktörlerinde etkili olduğunun kanıtıdır.

Operatif Vajinal Doğum ACOG: operatif Vaginal doğum için daha rasyonel yaklaşımlar vermektedir. Yeomans ER. Et al. Obstet Gynecol 2010; 115:645-53 ACOG Practice Bulletin No. 17. Washington, DC, June 2000. Yeterli anestezi sağlanmış olmalıdır. Çıkım uygulamaları oldukça güvenlidir. Hali hazırda Vakum ekstraksiyon forseps uygulamasına göre daha sık başvurulan bir uygulamadır.

Doğum & Membran Rüptürü ilişkisi

Vaginal Doğum’u Etkileyen Girişimler(1) Vaginal doğum sürecinde maternal Ambulasyon ve pozisyon(ayakta duruş), doğum sürecinde olumlu yönde etkilidir. Lawrence A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD003934 Düşük riskli grupta, 5-6cm kadar hastanın yürütülmesi ve hareketli kılınması, fetal sonuçları ve doğum sürecini, olumsuz etkilememektedir. Sürekli yatarak vaginal doğum takibinin, aksine ayakta takibin, doğum 1. evresini 90 dak kısalttığı, daha az epidural anestezi ihtiyacı oluşturduğu, c/s oranını %30 azaltabileceği bildirilmiştir. Lawrence A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD003934.

Vaginal Doğum’u Etkileyen Girişimler(2) Doğum Koçu (Daula) ;uygulamasının, vaginal doğum yönetiminde: Analjezi, İndüksiyon, Operatif vaginal doğum ve C/S oranlarını önemli ölçüde azalttığı ve kişisel memnuniyet oranlarını arttırdığı gösterilmiştir. Operatif Vaginal Doğum (RR:0,90 %95 CI=0,85-0,96) C/S (RR:0,78 %95 CI=0,67-0,91) Hodnett E, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD003766. Vaginal doğum sürecinde «Hidrasyon etkinliği», çokça çalışılmamıştır. 125ml/saat Dekstoz iyi bir seçenektir 250ml/saat ve üzeri Riger laktat veya diğer sıvı verilmesi doğun sürecin uzatabilir. Oral/IV tercihi ??? Dawood F, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD007715.

Vaginal Doğumun Aktif Yönetimi(1) Distosia; vaginal doğumun herhangi bir sebeple, ilerlemesinin durmasıdır. Nulipar kadında en sık , Multipar kadındada 2. sıklıkta C/S nedenidir. 1980 den itibaren İrlanda ve ABD de aktif doğum yönetimi ile C/S oranlarının azaltılması stratejisi geliştirilmiştir. AKTİF DOĞUM YÖNETİM PROTOKOLÜ: Gebenin kuvvetli kontraksiyon, Spontan membran rüptürü, %100 efesman ve nişan gelmesi durumunda kliniğe kabul edilmesi Artifisiyel Membran rüptürünün yapılması <1 cm/h servikal dilatasyon durumunda, agresif oksitosin indüksiyonu (6mIU/dak infüzyona başlayıp, her 15 dakikada bir 6mIU arttırarak, maksimum 40 mIU/dak) Hasta eğitimi-Bilgilendirmesi O’Driscoll K, et al. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:255.

Vaginal Doğumun Aktif Yönetimi(2) Aktif Doğum Yönetimi ile C/S oranlarının önemli ölçüde azaltılabileceği gösterilmiştir. López-Zeno J, et al. N Engl J Med. 1995;333:745. Cochrane review: Meta-analiz, 11 çalışma (7753) : Spontan doğum eylemine girmiş olgularda, Erken oxytocin augmentasyonu ile C/S oranları anlamlı azaltılabilir. (RR, 0.87; 95% CI, 0.77 to 0.99). Amniyotomi+İndüksiyon’un doğum süresini anlamlı kısalttığı, bu etkinin tek başına amniyotomi ile izlenmediği gösterilmiştir. Wei S, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD006794

Vaginal Doğumun Aktif Yönetimi(3): 2. evre Fetal kökenli anormal ilerleme, ikinci aşamadaki distosidir. Vaginal doğumun 2. evresinin >3 saat olduğu olgularda ciddi maternal ve fetal morbidite artışı bildirilmektedir. N=43.810 nulipar Omuz distosisi , OR=1,62 Düşük Apgar (<4)skor, OR=2,58 NİCU OR=1,25 Neonatal Sepsis OR=2,01 Laughon S, et al. Obstet Gynecol. 2014;124(1):57.

Vaginal Doğumun Aktif Yönetimi(4): 2. evre National Institute of Health Child Health and Human Development (NICHD), ACOG, SMFM : Nullipar kadında, maksimum 3-4 saat, Multipar olgularda ise, 2-3 saat’in, maternal ve fetal açıdan üst sınır olarak kabul edilmesi konusunda fikir birliğindedirler. Spong C, et al. Obstet Gynecol. 2012;120(5):1181. 2. evrede istikrarlı ilerleme izlenmiyorsa, indüksiyonun etkinliği tekraren değerlendirilmelidir. Fetal malpozisyon varsa (OP gibi) uygun strateji seçilmelidir. Maternal morbiditenin yüksek olması nedeni ile operatif doğum seçeneklerinde defansif olunmamalıdır. Rouse D, et al. Am J Obstet Gynecol. 2009;201:357. Sizer A, et al. Obstet Gynecol. 2000;96:678. Myles T, et al. Obstet Gynecol. 2003;102:52.

ELEKTİF İNDÜKSİYON(1) Kondüsyonları: Doktorun her türlü doğum için Hazır bulunması Doğum ekipmanlarının ve acil doğum şartlarının hazır olması Hastanın şartlarının zamanlamasının uygun olması 1957-1966 yılları arasında yapılan çalışmalarda elektif indüksiyon için en az 2cm dilatasyon gerektiği bildirilmiştir. Bu veri daha sonraki çalışmalarla da desteklenmiştir. Keettel WC. Postgrad Med 44:199, 1968. Cole RA, et al. Lancet 1:767, 1975. Tylleskär J, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 58:513, 1979.

USA da İndüksiyon uygulamalarının yıllar içinde arttığı görülmektedir. Öte yandan liberal indüksiyonun c/s oranların arttırabileceği bildirilmektedir. Nicholson JM, et al. Am J Obstet Gynecol 191:1516– 1528, 2004. Caughey AB, et al. Am J Obstet Gynecol 195:700– 705, 2006.

Elektif Doğum İndüksiyon Kriterleri Gebelik haftasının bilinmesi Ovülasyon tarihinin bilinmesi 14. gebelik haftası civarında yapılmış muayene <20. W USG > 6 Bishop skoru > 39 W Histerektomi şansı: X3 fazla

ELEKTİF İNDÜKSIYON(2) Elektif İndüksiyon Riskleri: 1. Sezaryen riskinin artması Nulipar olguda daha fazla Serviksi uygun olmayan olgularda daha fazla X2 kat C/S oranı artmaktadır. Maslow AS, et al. Obstet Gynecol 95:917, 2000. Seyb ST, et al. Obstet Gynecol 94:600, 1999. Dublin S, et al. Am J Obstet Gynecol 183:986, 2000. Heinberg EM, et al. J Reprod Med 47:399, 2002. 2. Neonatal respiratuvar sıkıntının artması Bishop Skoru > 9 olguda indüksiyon çok başarılı Multipar hastalarda bishop daha başarılı *** Nulipar hastada <5 olduğunda indüksiyon %50 başarısız olabilir. Servikal dilatasyon en önemli parametre Fibronektin(+) , indüksiyon başarısı artıyor

ELEKTİF İNDÜKSYON(3) Amniyotomi, uygun serviksi olan olguda, doğumu indükleyen etkin bir yöntemdir. Verteks geliş, >2cm dilate, olguda amniyotomi yapıldığında, oksitosin indüksiyon ihtiyacı %3,4 olarak bulunmuştur. Amnyiotomi sonrası oksitosin indüksiyon başarısının değerlendirilmesinde 12 saat esas alınmalıdır. Lin MG, et al. Clin Obstet Gynecol 49:585, 2006.

Aktif Doğum Yönetimi (AMOL) Kapsamlı doğum öncesi Eğitim Kesin doğum eylemi tanısı koymuş olma (2-3cm dilatasyon+) Doğum için katı kriter uygulama 12 saat içinde doğumun gerçekleştirilmesi Bire-bir hemşire/ebe bakımı Erken amniyotomi (4-5cm??) Yakın servikal değişim muayenesi (1-2 saat te bir) İlerleme olmadığında aktif müdehale Yüksek(Etkin) doz oksitosin (6mU/dak ile başlanıp, 15 dak ara ile doz artımı) Mümkünse epidural anestezi Sürekli iç denetim Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition. 2008. Donald J. Dudley. Complications of Labor 24. chapter

Active Management of Labor (AMOL) Cesarean Delivery Incidence in Randomized Studies of Active Management of Labor (AMOL) SONUÇ: Aktif Doğum Yönetimi bazı toplumlarda sezaryan oranlarını azaltabilir (%25-50). Bu özellikle %11 c/s oranı olan toplumlarda etkili görülmemektedir Düşük bir sezaryen doğum oranına ulaşmada AMOL'un en önemli bileşeninin birebir hemşirelik olduğunu göstermektedir. Study Total Number of Patients (%) CS AMOL n AMOL n (%) CS P Lopez-Zeno et al.(1992) 705 50 (14.1) 351 37 (10.5) <0.05 Frigoletto et al.(1995) 1,263 66 (11.3) 678 62 (9.2) NS Rogers et al. (1997) 405 24 (11.7) 200 15 (7.5) 0.36 Total 2,373 140 (12.2) 1,229 114 (9.3) 0.02 Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition. 2008. Donald J. Dudley. Complications of Labor 24. chapter

Omuz Distozisi Fetal başın çıkımdan sonra %3 olguda değişik derecelerde karşılaşılabilen bir durumdur. Baş doğduktan sonra başın tekrar perineye gömülmesi- TURTLE sing - görülür. Uygun manevrallar ile omuzun doğumu sağlanır. Ancak Mekanik ve nörolojik hasar gelişebilir.

Omuz Distosisi(1) Vaginal doğumların %0,2-3 %50-60 <4000gr 4500-4750 %21 Rekurrens riski: %10-25 III. Trimester USG hata: %10-15 ACOG: >5000gr C/S >4500gr (DM+) C/S

Omuz distosisi kurtarma manevraları Omuz Distozisi(2) Omuz distosisi kurtarma manevraları McRoberts Suprapubik bası Rubin manevrası Woods corkscrew manevrası Arka onuzun ekstraksiyonu Gaskin manevrası Zavenelli manevrası Symfiziotomi

‘Compaund’ Prezentasyon İnsidans:1/377 – 1/1213 gebelik En sık neden prematüritedir. Fetal mortalite:%5 Ayak compaund gelişlerde daha yüksek, mortalite bildirilmiştir. En sık komplikasyonlar Umblikal Kord (%11-20) Doğum travması Sezaryen doğum uygundur. (%2-25)

Vaginal Doğum- SONUÇ(1) Vaginal yolla yapılan doğum bir seçenektir. «BİREYSELLEŞTİRMEK gerekir» Doğum Tanımlaması yapılırken, Normal Doğum yerine, VAGİNAL DOĞUM adlandırması yapılmalıdır. Doğumun şekli önemli olmakla beraber asıl olan sağlıklı ANNE ve BEBEK ile sonuçlanan doğum sürecidir. Doğum ister vaginal ister abdominal yolla yapısın, bir ekip işidir. Tek başına hekimin üstesinde gelmesi beklenmemelidir. Her zaman acil operatif doğuma geçiş olabilirç Doğum prossesinde, yapılan tanımlamaların ve durum bildirme ifadelerinin(başın seviyesi, Oksiput geliş,…) aynı olması önemlidir.

Vaginal Doğum- SONUÇ(2) Aktif doğum eyleminin başlamasında servikal açıklığın >5cm olma kriteri daha gerçekçi görülmektedir. Özellikle «efesman-silinme» önemlidir. Gebenin değerlendirilmesi ve EN UYGUN YERDE DOĞUMUNUN YATTIRILMASI planlanmalıdır. Bebeğin doğumu ile birlikte rutin «DeLee Aspirasyon», önerilmemektedir. Doğum sonrası kord klemp süresi, özellikle preterm infantlada; geciktirilirse, IVH, anemi, demir stokları açısından ve kök hücre açısından avantaj sağlamaktadır. Bu etkinlik term bebekte net değildir.

Vaginal Doğum- SONUÇ(3) Doğumu takip eden süreçte, bebeğin kuru ve ılık bir havlu ile satılıp, anne ile hemen yakın temasının sağlanması önemlidir (ten-tene Temas). Bebek başının özellikle kurutulması önemlidir. Vaginal doğumda rutin epizyotomi önerilmemektedir. Ancak, yapılması gerekiyorsa uygulanmalıdır. Zamanlaması önemlidir ve fetal gelen kısmın bir laserasyona yol açma ihtimal yüksekse veya müdahaleli doğum işlemi yapılacaksa uygulanmalıdır. Rutin Lavman, gebenin immobilizasyonu yararlı değildir. Aktif yönetimin Postpartum hemorajiyi anlamlı oranda azalttığı gösterilmiştir.