Pesser Uygulamaları Doç. Dr. Turhan ARAN K.T.Ü. TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM A.D.

Uterus/vajinal apex pubik kemik – posterior fornix- levator kaslar arası intravajinal destek POP SUI POP ve SUI Servikal yetmezlik

Endikasyon Hasta cerrahi istemiyorsa Ciddi medikal komorbiditeler Cerrahinin ötelenmesi (birkaç ay) Cerrahi sonrası rekürren POP veya SUİ POP nedenli vajinal ülserasyon

Hasta Seçim Tüm hastalara önerilebilir. Kabul edilebilirlik %42-100 Nullipar Genç İleri evre prolapse Şiddetli UI Powers K, et al. Pessary use in advanced pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006.

Kontrendikasyonlar Enfeksiyon PID, vajinit Vajinal mesh expozisyonu Latex duyarlılığı Takip uyumsuzluğu Seksüel aktif/takıp-çıkarma

Pesser Tipleri Silikon* Nonallerjik, dayanıklı, koku, otoklav Polikarbonat Latex

Destekleyici- Ring Pesserler Posterior forniks ve simfiz pubis arası zemberek POP ve SUI Hasta tarafından uygulaması/çıkarması kolay Seksüel aktiviteye izin verir Daha konforlu Yer Kaplayan -Gelhorn pesser İleri evre POP, vakum etkisi, genital hiatusdan daha geniş saha (donut)

Ring Pesserler En yaygın tip, %70 ile uyumlu Ring with support 0-9 arası numara Ring with support ince diaphragma Uterin prolapse/sistosel Ring without support Daha oval Levator atrofisi olmayan genc kadın Clemons JL, et al. Risk factors associated with an unsuccessful pessary fitting trial in women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2004.

İncontinence ring SUI Rijid-Shaatz

Lever Peserler Smith, Hodge ve Risser Uterine retroversiyon Servikal yetmezlik

Gehrung Sistosel/rektosel

Yer Kaplayan Pesserler Vajinal apeksi destekleyen geniş taban Gelhorn Donut Cube İnfalatoball Colpexin Evre 3-4 prolapse Vajinal cuff prolapse Takma- çıkarma hasta için zor Cinsel ilişki mümkün değil

Gellhorn Flexible ve rijid Konkav taban Suction-yerinde tutar Cıkmasını zorlaştırır Stem Rotasyon Çıkarılma Hole Drenaj izin verir

Uygulama Boş mesane ile muayene POP Q ile prolapse Vajinal atrofi PVR, TİT POP Q ile prolapse Introitus genişliği Vajen kaliper Pelvik kas atrofisi Pelvik kemik yapısı Vajinal atrofi Pelvik kas gücü

Pesser Seçim Vajinal introitus (parmak 1-4) Prolapse derecesi (stage 2-3/4) Ring veya Gelhorn Vajen uzunluğu ve genişliği Pesser size Çoğu zaman birden fazla pesser denenir Uygulanabilir en buyuk peser

Dominant el Kaygan olmayan eldiven Az miktarda pesserde kayganlaştırıcı Non dominant el introitus aralama / perineal body deprese

Ikınma, ayakta dolaşma Tuvalete gitme Inkontinans semptomu Öksürme Çıkabileceği ve acil durum olmadığı bilgilendirmesi

Kontrol 1-2 hafta sonra ilk vizit Rahatsızlık, çıkma, bası hissi UI(urge/stress) Kanama Akıntı Işeme/defaksyon güçlüğü Pesser çıkarılır, temizlenir Vajen inspekte edilir(erozyon)

1ay 1 yıl Çıkarma-takma eğitimi En az her hafta bir gece çıkarılması önerilir İlişki sırasında çıkarılabilir 1ay 1 yıl

Hekimlerin %67 6 ayda bir pesser değiştirme ihtiyacı Vajende daralma Peser şekil değişikliği?, Direncinde azalma Lidokain- prilokainli krem Topikal östrojen

Pesser Yan Etki Bakteryel vajinoz, %32 Üriner enfeksiyon, %13 Vajinal erozyon, %10 Denovo SUI Cinsel ilişkide zorluk Defaksyon güçlüğü Hanson LA, et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006

Pesser ve Akıntı Postmenopozda pesser daha fazla akıntı, %2 vs %30 Artan pH Pesser nedenli inflamasyon Gram boyamada daha fazla mikroskobik bulgu Vajinal florada değişiklik yok Vajinal E kullananlarda daha az Yönetim Medikal tedavi Pesser size değişikliği Cerrahi Collins S, et al. The effect of pessaries on the vaginal microenvironment. Am J Obstet Gynecol 2015.

Pesser Sonuçlar Ortalama 2-3 pesser denenir, %63-72 En çok kullanılanlar İnkontinans Inkontinans ring ve dish %80-100 Prolapse Ring %70 Gelhorn/donut %25 %30-40 kadında ilk vizit sonrası peser değişikliği %33 bir yılda günlük ativite ile displace

Semptomlarda düzelme olmaması Inkontinans ta kötüleşme Bırakma, %25 Discomfort Pain Expulsion Semptomlarda düzelme olmaması Inkontinans ta kötüleşme Denovo işeme ve defekasyon güçlüğü Risk faktorleri Posterior prolapse Denovo SUI

Pesser Uygulayamama Belirteçler Prolapse cerrahi Histerektomi Prolpase+SUI birlikteliği Vajen<6cm Geniş introitus GH/TVL:0.8 Minor Genç yaş Parite Obezite Prolaps şiddeti

Semptomlarda İyileşme 3-4 ay içinde Prolaps, %70-90 Üriner, %40-50 İnkontinans/işeme güçlüğü Barsak, %30-50 Anal inkontinans, anal urgency, obstrüktif Seksüel disfonksiyon, %40-60 Frequency, satisfaction

PFMT vs Cerrahi vs Pesser PFMT vs pesser Pop semptomlarında birlikte kullanımı daha etkin Cerrahi vs pesser POP, üriner semptomları iyileştirmede cerrahi daha etkin Pesserde uzun dönemli çözüm sunulamıyor %14 10 yıl üstü kullanım

Bulgularda Düzelme Hidronefroz, %77 Anatomik, Gh 4.8---3.9cm, 3 ay Prolapse evre gerilemesi %21, 1 yıl

Uriner İnkontinans ve Pesser Üretral fonksiyonu iyileştirir FUL MUCP Obstrüksiyonu ortadan kaldırır DI resolüsyonu Üretral destek artar Q tip azalır Mesane boynu yükselir

Uriner İnkontinans ve Pesser Pesser vs PFMT Zamana ihtiyaç yok Erozyon gibi yan etki var PFMT daha etkin Kombine kullanımı sonuçları iyileştirmiyor Discontinuation, 3 ay %18, 12 ay %27 PFMT ile aynı

Cerrahi Başarı Öngörme ve Pesser UI İleri evre prolapsus Post-op, %27-68 SUI Pre-op, (+) pesser test Post-op, %41-65 SUI, sling ✖ Post-op, %9-11 SUI, sling ✔ Pre-op, (-) pesser test Post-op, SUI✖, sling ✖

Anterior Prolapsus Uriner retansiyon Artmış PVR olgularında cerrahi etkinliğini %89 sensitive UDS ile kanıtlanmış üretral obstrüksiyon %94 düzeltir

Pesser Komplikasyonları Ciddi komplikasyonlar son derece nadirdir 75 yaş üstü ve ihmal edilmiş olgularda görülür Inkarserasyon Fistül formasyonu Vajen kanseri Üriner ve kolonik obstrüksiyon

Pesser ve servikal yetmezlik Servikal kanal aksı değiştirme Gebelik ürünü ağırlığını serviksten uzaklaştırma Serviks uterus arası açı değişikliği İnternal os obstrüksiyonu Assendan enfeksiyona karşı koruma

Erken doğum, EMR, neonatal sonuçları iyileştirdiğine ilişkin veri yok

ÖZET SUI ve POP olgularının yönetiminde ucuz, etkin ve güvenilir POP cerrahisi öncesi pesser uygulama, occult SUI ve üriner retansiyonun düzelmesi predikte edebilir Ciddi komplikasyonları son derece nadir Düşük doz E vajinal atrofi ve erozyon tedavisinde Ilk vizit 1-2 hafta sonra mutlaka yapılmalı Prolapsus evresi ve cinsel aktivite isteği başarısızlık nedeni değildir Pesser uygulaması ile anotomik iyileşme mümkündür

TEŞEKKÜRLER 38