YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE ENFEKSİYON KONTROLÜNE YÖNELİK HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Nurdan DEMİRER Prof. Dr. Sema KUĞUOĞLU

AMAÇ YDYB ünitelerinde enfeksiyon kontrolüne yönelik hemşirelik girişimlerinin hangi sıklıkla uygulandığını, bu girişimlerin uygulanamama nedenlerini ortaya koymak ve NIC girişimlerinin YDYB ünitelerinde uygulanabilirliği çalışmalarına temel oluşturmaktır.

GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmanın evrenini, İstanbul ilinde YDYB ünitesine sahip 38 sağlık kurumunun (üniversite, devlet, SSK ve özel hastaneler) YDYB ünitelerinde çalışan 286 hemşire oluşturmaktadır.

Örnekleme ise, İstanbul ilinde en az on yatak kapasiteli YDYB ünitesine sahip üç üniversite, dört devlet, iki SSK, dört özel hastane olmak üzere toplam 13 hastanenin YDYB ünitesinde çalışan toplam 139 hemşire alınmıştır. Ancak çalışma için idari izin alınamayan bir üniversite hastanesi, bir devlet hastanesi ve bir özel hastane araştırma kapsamından çıkarılmıştır.

Hemşirelerin Çalıştıkları Kurumlara Göre Dağılımı % ÜNİVERSİTE 16 18.2 DEVLET 22 25.0 SSK 20 22.7 ÖZEL 30 34.1 TOPLAM * 88 100.0 * Sütuna göre toplam alınmıştır.

Verilerin toplanmasında; literatür bilgileri, hemşirelik girişimleri sınıflaması (NIC) aktiviteleri ve uzman görüşü doğrultusunda araştırmacı tarafından geliştirilen ve iki bölümden oluşan anket formu kullanılmıştır.

Anket formunun birinci bölümü, yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde çalışan hemşirelerin tanıtıcı özelliklerini (ünitedeki görevi, eğitim durumu, toplam çalışma yılı, YDYB ünitesindeki çalışma yılı, eğitim programlarına katılma durumu v.b.) içermektedir.

Anket formunun ikinci bölümü ise, yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde enfeksiyon kontrolüne yönelik 61 hemşirelik girişiminden oluşmaktadır. Her girişim için 4 seçenek vardır ve bu seçenekler 1’den 4’e kadar puanlandırılmıştır.

ANKET FORMU ( İKİNCİ BÖLÜM ) Her Zaman Çoğu Zaman Bazen Hiçbir zaman Yanıtınız hiçbir zaman ise neden ? 1.Ünitemizdeki kuvözleri birbirinden 160-190cm lik aralarla yerleştiriyorum. 2.Ünitemizde 1-2 bebeğe bir hemşire düşüyor. 3.Ellerimi yıkarken antiseptik solüsyon kullanıyorum. 4.Üniteye ilk girişte el yıkamam en az 2-3 dk sürüyor. 5.Her bir bebeğin bakım aktivitesinden önce ve sonra ellerimi yıkıyorum. 6.Bebekten bebeğe geçişte el yıkama en az 15 sn sürüyor. 7.Ellerimi kurulamak için kağıt havlu kullanıyorum. 8.Her bebeğe günlük deri bakımı yapıyorum ( bebeğin durumuna göre yatak banyosu,silme banyo,banyo ) 9.Bebeklerin deri bakımları sırasında derinin durumunu gözlüyorum. 10. Bebeklerin kuruyan ciltlerini nemlendirmek için bebek yağı,krem, merhem kullanıyorum. 11. Her bebeğe günlük göbek bakımı yapıyorum. 12. Her bebeğe günlük göz bakımı yapıyorum. 13. Bebeklerin endotrakeal aspirasyonunda steril eldiven kullanıyorum. 14. Her bir endotrakeal aspirasyon için ayrı steril sonda kullanıyorum. ( ) ...................................

Yanıtınız hiçbir zaman Her Zaman Çoğu Zaman Bazen Hiçbir zaman Yanıtınız hiçbir zaman ise neden ? 15. Laringoskop aletini her kullanım sonrasında dezenfekte ediyorum. 16. Uzun süre ventilatörde kalan bebeklerde, ventilatör devrelerini haftada bir değiştiriyorum. 17. Enfekte bebekleri izole ediyorum. 18. Duruma uygun olarak, ziyaretçi sayısını kısıtlıyorum 19. Ziyaretçileri, bebeğin odasına girerken ve çıkarken ellerini yıkamaları konusunda eğitiyorum. 20. Ziyaretçilerin servise girerken boks gömleği ve galoş giymelerini sağlıyorum. 21. Her türlü kan ve kan ürünlerine, vücut sekresyonlarına dokunurken eldiven kullanıyorum. 22. Ellerimde yara,sıyrık,çizik vb. olduğunda bebeklere bakım verirken eldiven kullanıyorum. 23. Giysilerimin kan ve diğer vücut salgıları ile kirlenme olasılığında gömlek yada önlük giyiyorum. 24. IV sıvıları 24 saatte bir değiştiriyorum. 25. TPN infüzyon setlerini 24 saatte bir değiştiriyorum. 26. TPN sıvılarını aseptik teknikle hazırlıyorum. ( steril eldiven,önlük,maske giyerek ) 27. IV kanülleri 24-48 saatte bir değiştiriyorum. 28. Damar yolu açarken asepsiyi sağlıyorum. ( ) ...................................

Yanıtınız hiçbir zaman Her Zaman Çoğu Zaman Bazen Hiçbir zaman Yanıtınız hiçbir zaman ise neden ? 29. İğneleri kullandıktan sonra kılıf geçirmeksizin ve bükülmeksizin delinmeye dayanıklı özel kaplara atıyorum. 30. Kuvözlere nem sağlamak için distile su koyuyorum. 31. Uzun süre yatan bebeklerin kuvözlerini haftada bir değiştiriyorum. 32. Günlük olarak kuvözleri siliyorum. 33. Nebulizatör, humidifer ve oksijen nemlendirme şişeleri için distile su kullanıyorum. 34. Oksijen tedavisi uygulanan bebeklerde, oksijen setlerini 24 st de bir değiştiriyorum. 35. Oksijen şişelerindeki suyu 24 saatte de bir değiştiriyorum. 36. Bebeklerin pozisyonlarını 2-3 saatte de bir değiştiriyorum. 37. Bebekte herhangi bir yara varsa günlük olarak yara bakımı yapıyorum. 38. Yara için uygun bir merhem kullanıyorum. 39. Yara bakımı yaparken steril tekniği sürdürüyorum. 40. Yaranın özelliğini kaydediyorum. 41. Her yara bakımında yarayı gözlemliyorum. 42. Yarada oluşan değişiklikleri kaydediyorum. 43. Bebeğe yara üzerindeki gerilimi engelleyecek pozisyon veriyorum. 44. Bebeğin toraks tüpü varsa, tüpün açıklığını devam ettiriyorum. ( ) ...................................

Yanıtınız hiçbir zaman Her Zaman Çoğu Zaman Bazen Hiçbir zaman Yanıtınız hiçbir zaman ise neden ? 45. Toraks tüpünü aşağı düzeyde tutuyorum. 46. Toraks tüpünün devrilmesini engelliyorum. 47. Toraks tüpünden gelen drenajın miktarını, rengini ve kıvamını izliyorum. 48. Toraks tüpünün çalışıp çalışmadığını kontrol ediyorum. 49. Bebeğin üriner katateri varsa, drenaj torbalarını mesanenin altında yer çekimine uygun tutuyorum. 50. Drenaj torbalarını her 8 saatte bir değiştiriyorum. 51. Bağlantı tüplerini sızıntı yapmayacak ve idrar akışını engellemeyecek pozisyonda tutuyorum. 52. Bebeklerde infeksiyonun sistemik ve lokal belirti ve bulgularını gözlüyorum. 53. Enfeksiyona eğilimi gözlüyorum. 54. Deri ve mukoz membranları kızarıklık,sıcaklık veya akıntı yönünden gözlüyorum. 55. Bebeklerin ailelerine enfeksiyonun nasıl önlenebileceğini öğretiyorum. 56. Sağlık personeli,bebeklerin aileleri ve ziyaretçileri potansiyel enfeksiyon açısından izliyorum. 57. Hekim istemindeki antibiyotik tedavisini zamanında uyguluyorum. 58. İlaçların flakondan çekimini aseptik teknikle yapıyorum. 59. Açılan flakonlara açılış tarihini ve saatini yazıyorum. ( ) ................................... ....................................

Yanıtınız hiçbir zaman Her Zaman Çoğu Zaman Bazen Hiçbir zaman Yanıtınız hiçbir zaman ise neden ? 60. Bebekler için kullanılan biberon ve süt kaplarını her kullanım sonrası kaynatıyorum. 61. Her bebek için ayrı biberon veya süt kabı kullanıyorum. ( ) ...................................

"Her zaman" seçeneği için 4 puan, "çoğu zaman" seçeneği için 3 puan, "bazen" seçeneği için 2 puan "hiçbir zaman" seçeneği için 1 puan verilmiştir. Girişimlerin tümü için en yüksek puan 244, en düşük puan 61’dir.

YDYB ünitelerinde enfeksiyon kontrolüne yönelik hemşirelik girişimleri literatür bilgisi, uzman görüşleri ve araştırmacının deneyimleri doğrultusunda 15 alt bölüme ayrılmıştır ve her alt bölüm için en yüksek ve en düşük puanlar belirlenmiştir:

Ünite düzeni (2-8 puan) El yıkama (5-20 puan) Deri-göbek-göz bakımı (5-20 puan) Mekanik ventilasyon (4-16 puan) İzolasyon (4-16 puan) Bariyer önlemler (3-12 puan) IV girişimler (6-24 puan) Kuvöz temizliği (3-12 puan)

Solunum materyellerinin Temizliği (3-12 puan) Yara bakımı (8-32 puan) Toraks tüpü bakımı (5-20 puan) Üriner kateter bakımı (3-12 puan) Enfeksiyon belirti ve bulgularının izlemi (5-20 puan) İlaç uygulaması (3-12 puan) Biberonların temizliği (2-8 puan)

BULGULAR

YDYB Ünitelerinde Çalışan Hemşirelerin Tanıtıcı Özellikleri ÜNİVERSİTE DEVLET SSK ÖZEL n=16 n=22 n=20 n=30 YDYB ünitesindeki görevi -Hemşire -Sorumlu Hemşire 15 1 20 2 18 27 3 Eğitim Durumu -Sağlık Koleji -Ön Lisans -Lisans -Yüksek Lisans 5 4 9 12 - 10 8 Toplam Çalışma Yılı -0-1 yıl -2-5 yıl -6-10 yıl -11 yıl ve üstü 7 13 17 YDYB ünitesinde çalışma yılı 6

Her dört hastanede de çalışan hemşirelerin çoğunluğunun YDYB ünitesindeki çalışma süreleri 2-5 yıl arasındadır. Bu duruma, yoğun bakım ünitelerinin yorucu ve stresli temposuna uzun yıllar dayanma zorluğunun sebep olabileceği düşünülebilir.

Hemşirelik girişimleri ve olası puan oranı Hemşirelerin Enfeksiyon Kontrolüne Yönelik Hemşirelik Girişimlerinden Aldıkları Toplam Puan Ortalamaları Açısından Hastanelerin Karşılaştırılması Hemşirelik girişimleri ve olası puan oranı Üniversite (n=16) Devlet (n=22) SSK (n=20) Özel (n=30) XSD Girişimlerin Tamamı (61-244) 216.5510.37 215.948.54 221.4310.37 212.898.54 (F=3.326, p=0.023)

Özel hastanelerde çalışan hemşirelerin toplam puanları ise diğer hastanelerde çalışan hemşirelerin toplam puanlarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Bu durum, burada çalışan hemşirelerin toplam çalışma yıllarının ve YDYB ünitesinde çalışma yıllarının az olmasına bağlanabilir.

Hemşirelerin Enfeksiyon Kontrolüne Yönelik Hemşirelik Girişimlerinin Alt Bölümlerinden Aldıkları Puan Ortalamaları Açısından Hastanelerin Karşılaştırılması

×SD Hemşirelik Girişimlerinin Alt Bölümleri ve Olası Puan Oranları Üniversite (n=16) Devlet (n=22) SSK (n=20) Özel (n=30) F ve p ×SD Ünite Düzeni (2-8) 3.501.26 3.000.74 3.641.34 4.16 1.44 F=3.780 p=0.013* El Yıkama (5-20) 18.801.15 18.501.80 19.451.05 18.501.30 F=2.046 p=0.113 Deri-göbek-göz Bakımı (5-20) 18.351.70 19.300.95 19.750.75 18.102.15 F=5.244 p=0.002** Mekanik Ventilasyon (4-16) 14.560.72 13.681.32 15.480.88 13.801.48 F=10.138 p=0.000*** İzolasyon (4-16) 15.241.04 15.680.64 15.920.20 14.421.12 F=6.365 Bariyer Önlemler (3-12) 9.182.25 9.541.56 9.092.40 9.091.35 F=0.291 p=0.831 IV Girişimler (6-24) 22.381.26 17.642.16 21.841.86 17.521.68 F=43.898 Kuvöz Temizliği (3-12) 9.481.50 9.361.35 9.901.41 9.151.59 F=1.007 p=0.393 Solunum Materyellerinin Temizliği (3-12) 8.161.14 9.451.29 9.091.89 8.941.53 F=2.200 p=0.094 Yara Bakımı (8-32) 29.842.80 31.121.28 30.801.68 30.401.84 F=1.545 p=0.208 Toraks Tüpü Bakımı (5-20) 18.801.30 19.450.90 19.501.15 19.700.60 F=3.030 p=0.033* Üriner Kateter Bakımı (3-12) 10.051.23 11.040.78 10.531.17 10.890.93 F=3.369 p=0.022* Enfeksiyon Belirti ve Bulgularının İzlemi (5-20) 18.251.90 18.701.35 16.652.05 17.701.95 F=4.715 p=0.004** İlaç Uygulaması (3-12) 11.910.24 11.790.66 11.940.21 11.940.18 F=0.730 p=0.536 Biberonların Temizliği (2-8) 7.800.54 7.860.46 8.000.00 7.960.18 F=1.255 p=0.295

ÜNİTE DÜZENİ Genel olarak hemşirelerin en düşük puan ortalamasına sahip olduğu bölüm ünite düzeni ile ilgili girişimlerdi. Bunun nedeninin YDYB ünitelerinin alan ve dizaynlarının uygun olmaması ve hemşire açığı olması gibi hemşirelerin ellerinde olmayan nedenlerden kaynaklandığı kanısındayız.

IV GİRİŞİMLER Özel hastanelerde çalışan hemşireler en düşük puan ortalamasına sahipti. Bu bölümde özel hastanelerde çalışanlar “TPN infüzyon setlerini 24 saatte bir değiştiriyorum” ve “TPN sıvılarını aseptik teknikle hazırlıyorum” girişimlerinden düşük puan almışlardır. Bu girişimler için yaptıkları açıklamada böyle protokollerinin olmadığını belirtmişlerdir.

BARİYER ÖNLEMLER Bariyer önlemler içinde eldiven ve önlük kullanımı ile ilgili girişimler incelenmiştir. Çalışmamıza katılan hemşirelerin çoğunluğu bu bölümde eldiven kullanımı ile ilgili girişimlerde eldiven ile çok rahat çalışamadıklarını ve çok gerekli olmadıkça eldiven kullanmadıklarını belirtmişlerdir. Önlük kullanımı ile ilgili girişimlerde de çoğunluğu ünitelerinde yeterli önlük bulunmadığını ve formalarının kontamine olmaması için özen gösterdiklerini belirtmişlerdir.

KUVÖZ TEMİZLİĞİ Çalışmamıza katılan hemşireler bu bölümde kuvöz temizliği ile ilgili girişimlerde hasta yoğunluğu nedeniyle uzun süre yatan bebeklerin kuvözlerini haftada bir değiştiremediklerini belirtmişlerdir.

SOLUNUM MATERYELLERİNİN TEMİZLİĞİ Çalışmamıza katılan hemşirelerin bazıları, bu bölüme ait girişimler için yaptıkları açıklamada oksijen setlerinin ve oksijen şişelerindeki suların değiştirme aralıklarını bilmediklerini, bazı hemşirelerde malzeme yetersizliği yaşadıklarını belirtmişlerdir.

Araştırmadan elde edilen sonuçlar doğrultusunda; Hemşirelikte bakım kalitesini arttıran ve ortak bakımı sağlayan standartlar oluşturulmalıdır. Hizmetiçi eğitim programları belirli bir program içinde, sürekli olarak, gereksinimlere göre planlanmalı ve sürekliliği sağlanmalıdır. Ayrıca çalışanların bu programlara katılımı sağlanmalı ve teşvik edilmelidir. YDYB ünitelerine alınan hemşireler için özel kurslar ve oryantasyon programları düzenlenmelidir. Bu programlarda alan eğitimciler de iyi bir YDYB bilgisine sahip olmalıdır. Hemşirelerin YDYB ünitelerinde isteyerek görev almaları sağlanmalıdır.

Hastanelerde bakım protokolleri oluşturulmalı ve kullanılırlığı sağlanmalıdır. YDYB ünitelerinde göreve başlayan hemşirelerin üniteye adaptasyonunu sağlayacak eğitim hemşireleri olmalıdır. YDYB ünitelerinde hemşirelerin yeterli sayıda olmasına özen gösterilmelidir. YDYB ünitelerinin düzeni standartlara uygun olmalıdır. YDYB ile ilgili kongre, seminer, kurs, hizmetiçi eğitim, konferans ya da sempozyumlarda hastane enfeksiyonlarının yayılımının önlenmesi ile ilgili konulara daha geniş yer verilmelidir.