FİSSÜR ÖRTÜCÜLER (FİSSÜR SEALANTLAR) Prof. Dr. Firdevs TULGA ÖZ

Günümüz sağlık anlayışında bireyin hastalıktan uzak bir yaşam sürdürmesi ilk hedeftir. Bu da ancak koruyucu yöntemlerin toplumda yaygın bir şekilde kullanılması ile mümkün olabilir.

Gelişmiş ülkelerde fluorid (F) uygulamaları ile çürük insidansının büyük ölçüde azalmasına karşın, F uygulamalarının dişlerin düz yüzeylerinde daha etkili olduğu, pit ve fissür çürüklerinin önlenmesinde yeterli etkiyi sağlayamadığı epidemiyolojik araştırmalarla gösterilmiştir.

Pit ve fissürlerde çürüğe rastlama sıklığının yüksek olması farklı sebeplere bağlanmıştır; 1.F’un koruyucu etkisi pit ve fissürlerde sınırlıdır. İçme sularında F bulunan ve bulunmayan bölgelerde oklüzal yüzey çürüklerinin benzer değerlerde bulunması, içme suyu F’lenen bölgelerde çürüklerin yaklaşık %90’ının oklüzal yüzeylerde gözlenmesi

2. F’in reminealizasyon mekanizmasıyla çürük önleyici etkisi ancak plak pH’sının 6,7-7,3 gibi yüksek olduğu değerlerde gözlenmektedir. Pit ve fissürlerde biriken ve temizlenmesi oldukça güç olan besin ve mikroorganizmalar bu bölgelerin pH’sını düşürmekte ve bunun sonucunda F’in remineralizasyon etkisi sağlanamamaktadır. Bu nedenle düşük pH’ya sahip pit ve fissürler çürüğe yatkın alanlar haline dönüşmektedir.

3. Henüz sürmüş dişlerde, fissürlerin tabanında otolize uğramadan kalan Nasmyth zarının F’in topikal etkisini önleyen bir bariyer oluşturması çürüğe olan yatkınlığı arttırmaktadır (Lingström ve ark., 2000; Zaura ve ark., 2002).

4. Mine tabakasının kalınlığı, sığ fissürlerde 1,5-2 mm iken, derin pit ve fissürlerde 0,2 mm veya daha az olabilmektedir. Bu nedenle, düz mine yüzeylerinde başlayan çürük lezyonlarının dentine ulaşabilmesi için uzun yıllar gerekebilmekte; bu durumda başlayan lezyonların F remineralize olarak durmasına ve hatta gerileyebilmesine olanak sağlamaktadır. Oysa derin fissürlerde başlayan çürük lezyonları hızla dentine yayılmaktadır (Hicks ve Flaitz, 2009).

işlemleriyle bu bölgelerin yeterince temizlenememesi çürük gelişimine 5. Pit ve fissürler, besin ve mikroorganizmalar için bulunmaz retantif sahalardır. Bu bölgelerde tükürüğün temizleyici etkisinin az olması ve mekanik temizlik işlemleriyle bu bölgelerin yeterince temizlenememesi çürük gelişimine olanak sağlamaktadır (Mathewson ve Primosch, 1995; Lussi ve ark., 2004; Hicks ve Flaitz, 2009).

kalsifikasyonundaki artışıyla paralel olarak minenin 6. Dişlerin sürmesini takip eden ilk yıllarda demineralizasyon ve remineralizasyon döngüleri ile minenin olgunlaşması devam eder. Olgunlaşmasını tamamlamamış dişlerde sodyum ve magnezyum iyonlarının fazla olması minenin çözünürlüğünün yüksek, dolayısıyla çürüğe karşı direncinin düşük olduğunu göstermektedir. Minenin olgunlaşmasıyla kalsiyum ve fosfat iyon oranı yükselmekte, mine matriksinin kalsifikasyonundaki artışıyla paralel olarak minenin çözünürlüğü azalmaktadır (Sturdevart ve ark., 1995; Lussi ve ark., 2004).

7. Ağız içerisinde Streptococcus Mutans (S 7. Ağız içerisinde Streptococcus Mutans (S. mutans) kolonizasyonlarının arttığı dönemler olarak adlandırılan enfektivite penceresinin ilki, birinci ve ikinci süt azı dişlerinin sürme periyodu olan 19-31. aylardır. İkinci enfektivite penceresi ise daimi birinci büyük azı dişinin sürmeye başladığı dönemdir. Bu dönemlerde ağız içerisinde dişlerin sürmesiyle artan retantif sahalar S. mutans’ların kolonizasyonları için uygun alanlar oluşturur.

8. Oklüzyona ulaşmamış dişlerin temizliği klasik horizontal fırçalama yöntemiyle yeterli düzeyde sağlanamamaktadır. Bunun yanı sıra antagonist dişlerle temasın olmayışı çiğneme sırasındaki mekanik temizliğin yetersizliğiyle beraber plak birikimini belirgin biçimde arttırmaktadır. Bu nedenlerden dolayı, oklüzal yüzeylerdeki pit ve fissürlerin çürüğe yatkın olduğu kanıtlanmış bir gerçektir (Lussi ve ark., 2004; Palti ve ark., 2008).

Sonuç olarak, oklüzal yüzeylerdeki pit ve fissürlerin çürüğe yatkın olduğu kanıtlanmış bir gerçektir (Lussi ve ark., 2004; Palti ve ark., 2008). Bütün bu nedenlerle pit ve fissürler için geliştirilen fissür örtücüler çürük kontrol programlarına alınmıştır.

Fissür örtücüler, dişlerin pit ve fissürlerine mikromekanik olarak tutunarak karyojenik bakterileri ve bunların zararlı ürünü olan asidi elimine edip minenin demineralizasyonunu engelleyerek fiziksel koruyucu bir tabaka oluşturan rezin materyallerdir.

Pit ve fissürlerin çürüğe karşı korunmasına yönelik girişimler çok eskilere dayanmaktadır. İlk kez 1923’te Hyatt, pit ve fissürleri çürümeden önce mekanik olarak prepare ederek amalgamla doldurmayı önermiştir(proflaktik odontomi).

1929’da ise Bodecker fissürlerin mekanik olarak genişletilmesini böylece yiyecekler ve bakteriler için retansiyon yeri oluşturacak olan derin girintilerin ortadan kaldırılmasını savunmuştur. Ancak bu girişimler dişte lüzumsuz madde kaybına yol açması nedeniyle rağbet görmemiştir.

Dişte madde kaybına neden olmamak için fissürlerin doğrudan koruyucu bir madde ile örtülmesine ilişkin ilk klinik çalışma 1967’de Cueto ve Buonocore tarafından yapılmıştır.

Tarihsel gelişim boyunca siyanoakrilatlar, poliüretanlar, polikarboksilat simanlar, üretan dimetakrilatlar, bis-GMA (bisphenol A-glycidyl methacrylate) esaslı rezinler, cam iyonomer simanlar fissür örtücü olarak kullanılmışlardır. Bugün en geliştirilmiş ve en yaygın kullanılan fissür örtücü materyalleri bis-GMA polimerleridir.

Fissür Örtücü Olarak Kullanılan Materyaller 1-Rezin Bazlı Sealantlar 2-Cam İyonomer Simanlar 3-Hibrit Materyaller A-Rezin Modifiye Cam İyonomer Simanlar (RMCİS) B-Poliasitle Modifiye Kompozit Rezinler (Kompomerler-PMKR) 4-Ormoserler 5-Amorf Kalsiyum Fosfat (ACP)

1-Rezin Bazlı Simanlar Bis-GMA türü örtücülerin, kompozitlerin organik matriksinden temel farkı, asitlenmiş mineye penetre olabilmeleri için daha akışkan olmalarıdır. Bu akışkanlığı sağlamak için bis-GMA rezin diğer monomerlerle dilüe edilir. Piyasadaki farklı markalardaki fissür örtücüler, bis-GMA’ya eklenen dilüe edici monomerlerin farklılığına bağlı olarak bir takım değişiklikler gösterirler.

► İçeriği bisfenol A-glisidil metakrilat (bis GMA),bis (4-hidroksifenil) dimetilmetan ve glisidil metakrilatın reaksiyon ürünüdür.İki tipi bulunmaktadır: 1-Katalizör ve üniversal bileşenlerin karıştırılmasından sonra polimerize olan tip (otopolimerize tip) 2-Uygun ışık kaynağıyla polimerize olan tip

Bis-GMA rezinler 1983 yılında Dental Association (ADA) tarafından değerlendirilmiş ve fissür örtücü olarak kullanımına onay verilmiştir. Bis-GMA rezinler minenin asitlenmesini takiben güçlü bir şeklide mineye bağlanmakta ve fissürlere çok iyi penetre olabilmektedir (Pereira ve ark., 2003).

►Başlangıçta ultraviyole ışık (dalga boyu 365 nm) kullanılmış, ancak daha sonra bunun yerini görünür (mavi) ışık (dalga boyu 430-490 nm) almıştır. Yapısında dalga boyundaki görünür ışığa karşı hassas diketonlar ve aromatik ketonlar vardır. Bu materyal düşük vizikositesine bağlı olarak makul bir akışkanlık, iyi ıslatabilirlik ve geliştirilmiş fiziksel özellikler sergilemektedir.

►Normal prosedür metakrilat gruplarının polimerizasyonunu aktive etmek için likit bileşenlerin her birinden birer damlanın karıştırılmasıdır. Kimyasal olarak sertleşen fissür örtücülerde çalışma süresi 1-2 dakikadır. Katalizör baza karıştırıldığı anda polimerizasyon başlar. Bu yüzden materyalin dişe taşınmasında vakit kaybedilmemelidir. Materyalin polimerizasyonu sırasında fissür örtücünün en üst tabakasında oksijen inhibisyon zonu adı verilen bir tabaka oluşur. Polimerizasyon sonrası bu bölgedeki artık monomer bir pamuk peletle uzaklaştırılır.

►Dirençlerini geliştirmek için cam doldurucu ilave edilmiştir ►Dirençlerini geliştirmek için cam doldurucu ilave edilmiştir.Doldurucu içeren bu ürünler hafif dolduruculu kompozitler olarak kabul edilmektedir. ►Doldurucu içeriği kompozit dolgu materyallerinde bulunandan daha az olduğundan viskozitesi materyalin fissürlere kolayca akmasına izin verecek ölçüde düşüktür.

►Işıkla sertleşen kompozitlerin geliştirilmesini takiben ışıkla sertleşen fissür sealant materyalleri geliştirilmiştir. Geçmiş yıllarda kullanımda olan en popüler materyaller ultraviyole ışıkla sertleşmekteydi.

►Bu materyaller artık kullanımdan kalkmış ve yerlerini görünür ışıkla sertleşen ürünler almıştır. Polimerizasyon derinliğinin sınırlı olması problemi bu materyallerin çok ince tabaka halinde kullanımları nedeniyle geçerli, değildir. Klinik başarıları diş dokusuna çok iyi bağlanarak mikrosızıntıyı engellemelerinden kaynaklanır.

►Fissür sealant olarak kullanılan rezinlerin çoğu doldurucusuzdur. ►Dental materyallerde kaydedilen gelişmeler sealantların başarısına da yansımıştır. Buna örnek olarak fluorid içeren sealantlar verilebilir.

F’un dişleri asit ataklarına karşı daha dirençli kılabilme özelliği nedeniyle restoratif diş hekimliğinde de faydalanılması gerektiği düşünülmüş ve bu amaçla restoratif materyallere F ilavesi gündeme gelmiştir. Restoratif materyallere F katılması, hem ikincil çürüğün önlenmesi hem de dişin yapılan restorasyona komşu dokularının da F’in bu etkisinden faydalanması amaçlanmıştır. Bu nedenle oklüzal yüzey çürüklerinin önlenmesi amacıyla kullanılan ve en etkili yöntem olan fissür örtücülere de F ilavesi araştırıcıların ilgisini çekmiştir (Ripa, 1993; Morphis ve ark., 2000).

Fissür örtücülere F ilavesi işleminde iki yöntem tanımlanmıştır Fissür örtücülere F ilavesi işleminde iki yöntem tanımlanmıştır. Birinci yöntemde, çözünebilir F tuzu polimerize olmamış rezine eklenmiştir. Uygulama sonrasında polimerize olmuş rezin içerisinden F tuzunun çözünerek ağız ortamına salınacağı düşünülmüştür. Ancak tuzun çözünmesi ile örtücünün yapısı zayıfladığından koruyucu etkinin zamanla azaldığı belirtilmektedir (Ripa, 1993; Morphis ve ark., 2000). İkinci yöntem ise, tükürükten gelen iyonlarla yer değiştirebilecek hareketli F’in kovalent bağlarla rezine yerleştirilmesi şeklindedir.

Bu sayede yapısal bir bozulma olmadan, sadece iyon değişim mekanizmasıyla F’in ortama salınabileceği düşünülmüştür. Bu uygulamada toplam yapı içerisinde çok az F olmasına karşın, kaybedilen F’in zamanla yerine konması nedeniyle fissür örtücünün koruyuculuğunda anlamlı bir azalma olmadığı da belirtilmektedir (Ripa, 1993; Morphis ve ark., 2000).

Araştırıcılar F içeren fissür örtücülerin, geleneksel fissür örtücülerin yerini alabilmesi için daha iyi veya en azından onlar kadar tutuculuk göstermesi, F salımını uzun bir süre devam ettirmesi ve mineyi asit ataklarına karşı daha dirençli hale getirmek için ağızda bir F rezervuarı oluşturarak fluoroapatit kristallerinin oluşmasını sağlayabilmesi gerektiğini belirtmişlerdir (Ripa, 1991; Eichmiller ve Marjenhoff, 1998).

F salan materyaller gün geçtikçe daha fazla ilgi toplamakta ve yeni ürünler piyasaya çıkartılmaktadır. F’in ağızda düşük konsantrasyonda bulunmasının daha etkili olduğunun anlaşılmasıyla birlikte bu materyallere olan ilgi daha da artmıştır.

2- Cam İyonomer Simanlar (CİS) ►1980’li yılların sonlarında kimyasal olarak aktive olan geleneksel cam iyonomer simanların mine ve dentine adezyon özellikleri ve fluorid salınımlarından dolayı fissür sealant olarak kullanımları gündeme gelmiştir. Cam iyonomer simanların en büyük klinik avantajı mine ve dentine asitle pürüzlendirme gerektirmeksizin kimyasal olarak bağlanabilmesidir. Bu da tekniğin neme hassasiyetini azaltmaktadır.

►Bu avantaja ilave olarak F salınım özelliği, cam iyonomer simanların özellikle nem kontrolünün zor olduğu durumlarda alternatif bir fissür sealant materyali olarak değerlendirmesine yol açmıştır.

►CİS ‘ların çiğneme sırasında oluşan oklüzal kuvvetler altında kırılmaya eğilimli oldukları için klinik başarıları rezin esaslı sealantlara göre düşüktür. ►Bununla beraber CİS sealantların özellikle yüksek çürük riski taşıyan bireylerde sürmesi tamamlanmamış azı dişlerin oklüzal yüzeylerinde geçici koruyucu materyal olarak dişler tamamen sürene dek kullanılması önerilmektedir

Cam-iyonomer fissür Örtücülerin Uygulama Tekniği ►Diş izole edilir, kurutulur, %25’lik poliakrilik asit solüsyonu uygulanır. Su ile yıkanır, kurutulur, CİS uygulanır. Hemen sonra ince bir tabaka mum ya da aliminyum folye dişin yüzeyine uygulanır ve kuvvetlice preslenir. Siman sertleşince mum kaldırılır, oklüzyon kontrol edilir, birkat cila veya ışıkla sertleşen bonding ajan uygulanır. 24 saat sonra oklüzyon kontrolü yapılır.

3- Hibrit Materyaller Rezin modifiye cam iyonomer siman (RMCİS) ve poliasitle modifiye kompozit rezin (PMKR) olarak bilinen hibrit materyalleri cam iyonomerler ve rezin kompozitlerin birçok özelliğini taşımaktadır.

3A- Rezin Modifiye Cam İyonomer Simanlar (RMCİS) CİS’lerin nemden etkilenme ve aşınmaya gösterdikleri düşük direnç gibi olumsuz özelliklerinin kaldırılması amacıyla rezin ilave edilmiş ve RMCİS ve PMKR olan hibrit iyonomerler geliştirilmiştir. RMCİS hem kimyasal hem de mikromekanik yolla diş dokularına bağlanmaktadır (Craig, 1997; Nalbant, 2002). RMCİS’lerde, rezinin çapraz bağlar arasına girmesi sonucu asit-baz reaksiyonunda yavaşlamaya neden olmasına rağmen, fiziksel özelliklerinde artış sağlanmıştır. Bununla birlikte materyalde bulunan rezinin zamanla ağız ortamından suyu absorbe ettiği ve aşınma direncinde azalma olduğu belirtilmektedir.

3B- Poliasitle modifiye Kompozit Rezin (PMKR-Kompomer) PMKR ise kompozitlerin estetik özelliklerini ve cam iyonomer simanların dişe kimyasal olarak bağlanabilme ve F salabilme özelliklerini tek bir materyalde toplama düşüncesiyle üretilmiştir (Nicholson, 2007). PMKR’lerin diş yüzeyine bağlanma gücü, geleneksel cam iyonomer simanlara oranla daha yüksektir (Saito ve ark., 1999).

4-Ormoserler Ormoserler, 1998 yılında restoratif diş hekimliğine, polimerizasyon büzülmesini önemli ölçüde azaltan ve biyouyumlu bir materyal olarak tanıtılmıştır. Üreticiler ormoserleri, aşınma dirençleri çok yüksek, kenar sızıntısı ve polimerizasyon sonrası ortaya çıkan artık monomer miktarı en az ve kondanse edilebilen bir materyal olarak tarif etmektedirler. Restoratif olarak kullanılan tiplerinin yanında fissür örtücü olarak kullanılabilecek yapıda olanları da üretilmiştir (Admira, Admira Seal VOCO, Definite Degussa). Diş hekimliğinde yeni bir materyal olan ormoserlerin klinik çalışmaları yetersizdir (Altun, 2005).

5-Amorf kalsiyum Fosfat (ACP) Amorf kalsiyum fosfat (ACP); siman, ortodontik adhesivler, kompozit ve son zamanlarda fissür örtücüler olmak üzere hem restoratif hem de koruyucu materyallerin içeriğinde kullanılmaktadır (Skrtic ve ark., 1996). Plak birikimi sonucu çürüğe neden olacak küçük kavitelerde, pit ve fissürlerin örtülmesinde kullanılabilirliği daha uygun olduğu belirtilmektedir (Mount, 2002). Uygun polimerik rezinlerle birleştirildiğinde, ACP’nin biyouyumluluğu, dişlerin demineralizasyonunu önlemesi ve aktif olarak remineralizasyonu uyarmasıyla fissür örtücü ve kompozitlerin profilaktik etkinliklerini arttırdığı savunulmaktadır (Ünal, 2010).

►Pit ve fissür sealantlar üzerinde gerçekleştirilen klinik çalışmalara ait derlemelerden elde edilen sonuçlar, sealantların diş çürüğünü önlemede son derece etkili olduğu tespit edilmiştir.

Fissür örtücülerin polimerizasyonunun sağlanmasında en çok görünür mavi ışık kaynakları (halojen ışık kaynakları) ve ışık yayan diyotlar (LED; Light Emitting Diode, modifiye tip görünür mavi ışık kaynakları) kullanılmaktadır.

Görünür Işıkla Polimerizasyon Manüplasyonu kolaydır. Çalışma süresini uzatır. Sertleşmeyi hızlandırır. Tek sistemden oluştukları için karıştırma gerektirmez, dolayısıyla daha az pörözite gösterirler. Visikozitesi sahip olduğu için mine yüzeyine daha homojen yayılır.

edilmelerinin nedeni olarak bildirilmektedir. Rezin esaslı fissür örtücülerin klinik uygulama ve takiplerinin daha iyi yapılabilmesi için opak, şeffaf ve renkli olanları da üretilmiştir. Farklı renkteki fissür örtücülerin klinik olarak benzer sonuçlar verdiği yapılan araştırmalarda belirtilse de, renkli ve opak fissür örtücüler şeffaf olanlara göre klinisyenler tarafından daha çok tercih edilmektedir. Şeffaf renkteki fissür örtücülerin altında oluşabilecek çürüğün kontrolü kolaydır fakat renkli ve opak fissür örtücülerin klinik uygulama ve takiplerinin daha kolay oluşu, şeffaf fissür örtücülere oranla daha çok tercih edilmelerinin nedeni olarak bildirilmektedir.

Renkli Fissür Örtücülerin Avantajları: Çocuğa gözle görülebilir bir motivasyon sağlar. Polimerizasyonlarının kontrolü kolaydır. Bir sonraki seansta retansiyonun kontrolü hızlı ve kolaydır. Çocuğuna nasıl bir işlem yapıldığını görmek isteyen ailenin merakı giderilmiş olur.

İdeal Bir Fissür Örtücüde Bulunması Gereken Özellikler: Fizikokimyasal ve klinik olarak ideal bir fissür örtücüde bulunması gerekli özellikler; Fizikokimyasal olarak; · Ağız ortamından etkilenmemeli ve çözünürlüğü az olmalı, · Yüzey üzerinde hızla yayılabilecek şekilde yüksek bir yayılım basıncına sahip olmalı, · Biyouyumlu olmalı, · En dar fissürlere bile rahatlıkla penetre olmasına olanak sağlayacak yüksek penetrasyon katsayısına sahip ve viskozitesi düşük, akışkanlığı fazla olmalı, · Oklüzyonda hızla aşınmamalı, · Isı karşısında büzülme-genleşme katsayısı mineye benzer olmalı, · Uygulandığı yüzeyde çürük önleyici etki göstermeli

Klinik olarak; · Kolay uygulanabilmeli, · Toksik olmamalı, · Sertliğini uzun süre koruyabilmeli, · Tutuculuğu güçlü olmalı, uygulandıktan sonra uzun süre ağızda kalmalı, · Uygulandığı alanda farkedilebilecek şekilde rengi mineden farklı olmalı, · Plak ya da besin artıklarını absorbe etmemeli ve çeşitli sıvı ve iyonlara karşı geçirgen olmamalı (Perez-Lajarin ve ark., 2003; Lesser, 2010).

Fissür örtücü uygulamalarının endikasyonu üzerine araştırmacılar arasında hala görüş ayrılıkları mevcuttur ve birçok faktörün değerlendirilmesi gerektiği düşünülmektedir .

Fissür örtücü gereksiniminin değerlendirilmesi amacıyla Şüpheli alanlardan radyografilerin alınarak çürük riskinin elimine edilmesi, Hastanın tıbbi hikayesi, Çürük aktivitesi ve geçmiş çürük deneyimi, Ağız florası, S. Mutans seviyesi, Üst ön grup dişlerdeki plak birikimi, Ailenin eğitimi ve geliri gibi faktörlerin birinci planda değerlendirilmesi gerektiği bildirilmektedir.

Diş fırçalama alışkanlığı Sistemik F alımı Topikal F alımı, Diş fırçalama alışkanlığı ve Beslenme alışkanlığı çok net olmasada fissür örtücü endikasyonunun konulmasında yararlanılabilecek diğer faktörlerden olduğu savunulmaktadır (Tinanoff ve Douglass, 2001).

Fissür Örtücü Endikasyonları: Dişe Bağlı Endikasyonlar: Derin ve dar fissür ve pitleri olan süt molar, daimi molar ve premolar dişler. Lingual pit ve fissürler bulunan kesici dişler. Klinik ve radyografik olarak çürük olmayan dişler. Ara yüz çürüğü bulunmayan dişler. Çok az dekalsifikasyonu olan opak mine lezyonlu renklenmiş pit ve fissürlere,

Fissür Örtücü Endikasyonları: Hastaya Bağlı Endikasyonlar: Çürük aktivitesi orta ve yüksek olan bireylere, Süt ve/veya daimi dişlerinde pit ve fissür çürüğü ya da restorasyonu bulunan hastaların diğer sağlıklı olan dişlerine, · Tıbbi, fiziksel veya psikolojik yetersizlikleri olan çocukların süt ve genç Erişkinlerin daimi dişlerine, fissür örtücü uygulanması gerektiği savunulmaktadır (Handelman,1991; Brown ve ark., 1996; Locker ve ark., 2003; Welbury ve ark., 2005;Grewal ve Chopra, 2008; Hick ve Flaitz, 2009).

Fissür Örtücülerin Uygulanmasının Gerekli Olmadığı Durumlar: Dişlerin sürmesinden itibaren 4 yıl ya da daha fazla bir zaman geçmiş ve hala dişte çürük yoksa Kendi kendine temizlenebilen, sığ olan pit ve fissürler.

Ripa (1985), sürekli azı dişlerin sürmesini takiben 2-4 yıl boyunca çürük riskinin devam ettiği, bu nedenle de dişlerin sürmesinden itibaren 4 yıl ve daha fazla sürenin geçmesi halinde herhangi bir çürük lezyonu gözlenmiyorsa bu dişlere fissür örtücü uygulanmasının gerekli olmadığını bildirmektedir. Bazı araştırıcılar ise her yaşta çürük riskinin bulunduğu görüşünü savunmaktadırlar.

Fissür Örtücü Uygulamak İçin İdeal Yaşlar: 3-4 yaş: Süt molar dişler 6-7 yaş: 1. daimi molar dişler 10-11 yaş: Premolar dişler 12-13 yaş: 2. daimi molar dişler

FİSSÜR ÖRTÜCÜLERİN UYGULAMA BASAMAKLARI: 1. Yüzeyin Temizlenmesi: Fissür örtücülerin klinik uygulamalarındaki başarısı, diş yüzeyinde uzun süre tutunabilmelerine bağlıdır. Bu nedenle asitleme ve fissür örtücü uygulamasından önce, diş yüzeyinin ve fissür bölgelerinin plak ve debristen arındırılmış olması gerekmektedir. Aksi takdirde asitleme işlemi olumsuz yönde etkilenir veya fissür örtücünün penetrasyonu engellenir.

Dişin oklüzal yüzeyi proflaksi fırçasıyla temizlenir.

F içeren proflaksi patlarının, fissür örtücünün dişe bağlanmasını etkilemediği yapılan araştırmalarla gösterilmiştir. Benzer şekilde topikal F uygulamalarının da sanıldığının aksine asitleme sonucu oluşan yüzey özelliğini etkilemediği ve buna bağlı olarak da örtücülerin retansiyonunu etkilemediği bildirilmiştir. Bu nedenle klinikte topikal flor uygulamasının ardından fissür örtücü uygulaması yapılabilir.

Diş yüzeyinin hazırlanması amacıyla başka metotlar da kullanılmaktadır Diş yüzeyinin hazırlanması amacıyla başka metotlar da kullanılmaktadır. Air-polishing (sodyum bikarbonat), air-abrazyon (aluminyum oksit) ve lazer bunların arasındadır.

Fissürlerin temizlenmesi ve hazırlanması için değişik metotlar ileri sürülmekle birlikte elde edilen sonuçlar birbirleri ile eşit bulunmuştur. Bu nedenle en mantıklı seçim, yüzeylerdeki debrisi kaldırmak için en az ekipman ve en az süre gerektiren metodun seçilmesi gibi görünmektedir.

2. İzolasyon: İzolasyon başarılı bir tutuculuk için çok önemlidir. Asitleme işlemi boyunca veya sonrasında diş yüzeyinin tükürükle kontaminasyonunun, mine ve rezin arasında oluşacak bağlantı üzerine olumsuz etkisi vardır. Aynı şekilde fissür örtücünün yerleştirilmesi ve polimerizasyonu boyunca da nem kontaminasyonu engellenmelidir.

İzolasyonda rubber-dam veya pamuk tamponlar kullanılır İzolasyonda rubber-dam veya pamuk tamponlar kullanılır. Düzgün şekilde yerleştirildiğinde rubber-dam en etkili izolasyonu sağlamaktadır. Ancak kısmen sürmüş dişlerde rubber-dam uygulanması zordur.

Asitlenmiş yüzeylerin tükürükle kontaminasyonunun negatif etkilerini azaltmak amacıyla fissür örtücü uygulamasından önce, yüzeye dentin bonding ajan uygulanmasıyla, asitlenmiş prizmalara iyi bir rezin penetrasyonu ve adaptasyonu görüldüğü bildirilmiştir. Bununla birlikte araştırmacılar iyi bir izolasyonun fissür örtücü uygulama işleminde en kritik basamak olduğunu açıklamışlardır.

Daha sonraları kontamine olmamış yüzeylerde de asitleme sonrası, bonding ajan kullanımının değerlendirildiği çalışmalarda başarısızlığın azaldığı tespit edilmiş ve dentin bonding ajan kullanımı önerilmiştir. Bununla birlikte bu uygulama, işleme fazladan bir basamak eklenmesi anlamına gelmektedir.

3. Asitleme: Asitleme ile mine yüzeyinde mikroporöziteler oluşturularak, düşük viskoziteli rezinin pürüzlendirilmiş yüzeye penetre olması ve rezin tagları ile mekanik kilitlenme oluşturması sağlanır.

Bu amaçla %30-50 oranındaki fosforik asit; jel veya solüsyon şeklinde kullanılır. Jel formundaki asit, aplikatör ucu; solüsyon formundaki asit ise fırça veya ufak bir sünger yardımıyla fissürlere uygulanır. Asitlenmiş minenin kireç gibi, mat ve opak bir görünümü vardır.

Önceleri üreticiler ve araştırmacılar daimi diş minesine, %35’lik fosforik asitin 60 sn. uygulanmasını önermişlerdir. Süt dişlerinde ise amelogenezis’in son safhasında azalmış fonksiyonel aktivite sonucu minede ortaya çıkan prizmasız tabakanın varlığı nedeniyle asitleme süresinin uzatılması gerektiği belirtilmiş ve süt dişlerinde 120 sn. asitleme süresi önerilmiştir.

-Süt dişlerinde asitleme süresinin daha fazla olmasının nedenleri şöyle sıralanmıştır: - Süt dişi minesinin organik içeriğinin daha fazla olması, -Süt dişlerinin minesindeki prizmaların yüzeyde daha geniş açıyla sonlanmaları nedeniyle asitlenmenin daha zor olması, - Süt dişlerinin yüzeyindeki prizmasız tabakanın daha kalın olması

Ancak araştırmalarda bu prizmasız tabakanın süt dişlerinde %17 oranında görüldüğü ve çoğunlukla servikal yüzeylerde oluştuğu gösterilmiştir. Ardından yapılan çalışmalarda süt dişlerinde 60 ve 120 sn.lik asitleme süreleri arasında fissür örtücü retansiyonunu açısından fark bulunamamıştır.

Daha sonraki yıllarda daimi dişlerde 20 sn Daha sonraki yıllarda daimi dişlerde 20 sn.lik asitleme süresinin geleneksel olarak uygulanan 60 sn.ye oranla benzer sonuçlar gösterdiği bulunmuştur ve süt dişi minesi için de sürenin kısaltılması tatmin edici sonuçlar vermiştir.

Günümüzde ise %37’lik fosforik asitle daimi dişlerde 15-20 sn Günümüzde ise %37’lik fosforik asitle daimi dişlerde 15-20 sn.lik; süt dişlerinde ise 30 sn.lik uygulamanın yeterli olduğu bildirilmektedir.

Klinik olarak yeterli asitleme görüntüsü, minenin donmuş beyaz opak şeklinde izlenmesidir.

4. Yıkama ve kurutma: Asitlenmiş mine 30 sn. yıkanmalı ve 10 sn. kadar kurutulmalıdır. Asitin uzaklaştırılması için pamuk pelet kullanılmamalıdır. Aksi takdirde örtücünün penertasyonunu engelleyebilecek artıklar kalabilir. Eğer mat, donuk ve opak bir yüzey elde edilmezse tekrar 10 sn. asitleme yapılmalıdır. Yüzeyi kurutmak için kullanılan havanın yağ ve nem içermemesi de oldukça önemlidir.

5. Örtücünün uygulanması: Fissür örtücü, tüm pit ve fissürleri örtecek şekilde yüzeydeki oluklara dağıtılır. Üst büyük azıların palatinal ve alt büyük azıların bukkal pitleri de fissür örtücü uygulamasını gerektirir.

Materyalinin diş yüzeyine dağıtılmasında, çoğu örtücü kitinde bulunan özel uçlar kullanılabileceği gibi, ufak bir fırça veya sond yardımıyla da uygulama yapılabilir.

Fissür örtücü içerisinde hava kabarcığı kalmamasına dikkat edilmelidir Fissür örtücü içerisinde hava kabarcığı kalmamasına dikkat edilmelidir. Eğer oluşmuşsa polimerizasyondan önce fırça yardımıyla yok edilmelidir. Rezin içerisindeki hava kabarcıkları örtücünün zayıflamasına neden olur ve olukların tamamen örtülmemesi başarısızlığa ve çürük oluşumuna yol açabilir. Aşırı miktarda örtücü yerleştirilmemelidir. Fazla miktardaki örtücü materyal polimerizasyon öncesi uzaklaştırılmalıdır.

6. Polimerizasyon: Asitlenmiş mine yüzeyine örtücü yerleştirildikten sonra potansiyel kontaminasyonu engellemek için polimerizasyon hemen başlatılır. Işık kaynağının ucu dişe mümkün olduğunca yaklaştırılmalıdır.

Üreticilerin önerdiği polimerizasyon sürelerinin minimum olduğu düşünülerek, 5-10 sn. daha fazla ışınlanmasının polimerizasyonun tamamlanmasını kesinleştireceği belirtilmiştir (Ortalama 20 sn.). Ayrıca ışık kaynaklarının düzenli olarak kontrol edilmesi gerekmektedir.

7. Örtücünün kontrol edilmesi: Fissür örtücünün polimerizasyonundan sonra sond diş yüzeyinde gezdirilerek tüm fissürlerin örtülüp örtülmediği ve hava kabarcığının kalıp kalmadığı kontrol edilir.

Ardından artikülasyon kağıdı ile oklüzyon kontrol edilir Ardından artikülasyon kağıdı ile oklüzyon kontrol edilir. Fissür örtücüler genellikle yükseklik yapmazlar fakat kalın bir kitle konulmuşsa kompozit lastiği ile hafifçe aşındırılmalıdır. Yüzey bir pamuk peket ile silinerek polimerize olmamış artık monomer uzaklaştırılır. 6 ayda bir kontrolleri yapılır, kenar uyumu bozulmuşsa tekrar uygulanır ya da tamir edilir.

Fissür Örtücü Uygulamalarında Başarısızlık Nedenleri: Asitleme öncesi yüzeyin iyi temizlenmemesi. Asitleme süresinin yetersiz olması. Asitleme sonrasında yeterli yıkama yapılmaması. Dişin, tükürükle kontamine olması. Polimerizasyon için yeterli süre ve ışık yoğunluğunun kullanılmaması.

FİSSÜR ÖRTÜCÜLERİN UYGULAMA TEKNİKLERİ 1. NON-İNVAZİV TEKNİK 2. İNVAZİV TEKNİK 3. KORUYUCU REZİN RESTORASYON

1.NON-İNVAZİV TEKNİK Klinik ve radyografik olarak çürük tespit edilmemiş dişlerde yukarıda bahsedilen şekilde fissür örtücü uygulaması yapılır.

2.İNVAZİV TEKNİK Oklüzal yüzeydeki fissür ve çukurcukların derin ve dar olduğu dişlerde eğer minede renkleşme mevcutsa ancak yüzey sertse fissürler çapı 0.5-0.6 mm olan alev uçlu bir frez yardımıyla aşındırılıp genişletilerek ardından yukarıda bahsedilen biçimde örtücü uygulaması yapılır.

Bu tekniğin avantajları; Aşındırma işlemi esnasında minedeki renk değişikliğinin derinliği hakkında bilgi elde edilir. Bu derinleştirme işlemi esnasında organik materyal, plak ve ince bir tabaka halinde mine de aşındırıldığından genişletilmiş fissürlere kolaylıkla sızabilen fissür örtücü duvarlara yapışarak daha iyi bir tutuculuk sağlar. Fissürün genişletilip derinleştirilmesi ile ince bir örtücü tabakası yerine, daha kalın bir örtücü tıkacı oluşturulabilmektedir. Bu tıkaç yüzeye daha iyi adapte olur. Fissür genişletildiğinden mikrosızıntı riski azalmaktadır.

Tekniğin dezavantajı ise az da olsa diş yapısından madde kaybına yol açmasıdır.

3.KORUYUCU REZİN RESTORASYON Koruyucu rezin restorasyon; çürüğün kaldırılması için minimal preparasyon gereken fakat aynı zamanda çevresinde çürüğe duyarlı sağlam fissürleri bulunan dişler için alternatif bir işlemdir. Bir pit veya fissürdeki çürük lezyonu küçük ve lokalize ise koruyucu rezin restorasyon uygulanabilir.

KORUYUCU REZİN RESTORASYONLARININ ENDİKASYONLARI Sondun bir fissür veya başlangıç halindeki çürük lezyonuna takılması, Çürük lezyonunun genişliğinin dişin bukkal ve lingual tüberkülleri arasındaki mesafenin 1/3’ünü geçmemiş olması,

KORUYUCU REZİN RESTORASYONLARININ KONTRENDİKASYONLARI Dentinde derin ve/veya lateral yayılım gösteren çürük lezyonları, Alt daimi I. azı dişinin bukkal, üst daimi I. azı dişinin ise palatinal fissürü hariç, dişlerin birden fazla yüzeyini içeren çürük lezyonlarında KRR uygulaması yapılamaz.

Konservatif bir preparasyon yapılarak çürük temizlenir, kavite derinse kalsiyum hidroksit ve/veya cam iyonomer siman uygulanır, ardından kavite ve mine yüzeyindeki fissürler 15 sn asitlenir. Dentin bonding ajan uygulanır vekompozit dolgu kaviteye oklüzal seviyeden 1mm aşağıda kalacak şekilde yerleştirilir ve 40 s süre ile polimerize edilir. Daha sonra tüm oklüzal yüzeye fissür örtücü uygulaması yapılır.

Fissür örtücülerin yapısında oluşturulan gelişmelerle oklüzal yüz çürüklerinin %100’e varan oranlarda önlenebildiği kanıtlanıştır. Örtücülerin başarısı dişlerin izolasyonu, asitleme, kurutma ve polimerizasyon işlemlerinin ideal bir şekilde uygulanması ile yakından ilgilidir. 6 ayda bir yapılan kontrollerle fissür örtücünün diş yüzeyindeki kalıcılığı kontrol edilmeli ve gerekliyse tekrarlanmalıdır.

Fissür örtücü oklüzal yüzeyden uzaklaşsa dahi fissürlerin derin noktalarında örtücülerin 7-10 yıl kaldığını bildiren çalışmalar mevcuttur. Fissür örtücü altında kalabilecek mikroorganizmaların fermente edecek besin maddesi bulamadıklarından aktivite gösteremediği ve çürük ilerlemesinde rol oynamayacakları kanıtlanmıştır.

Çocuğun diş hekimi ile ilk kez karşılaştığı seansta uygulanan ağrısız ve acısız fissür koruyucu işlemi çocuğun güven ve sevgisini kazanma açısından büyük bir avantaj oluşturmaktadır.