Endoskopide Elektrocerrahi Doç. Dr. Suha Sönmez Medicana Hastanesi/Bahçelievler İstanbul 24.12.2018

Elektrocerrahi hem açık hem de endoskopik cerrahide en sık kullanılan fakat cerrahların en az bilgi sahibi olduğu enerjidir. Volt, akım, direnç ve uygulamaları çok iyi anlaşılamamış, dahası risk ve tehlikeleri de tam olarak bilinmemektedir. 24.12.2018

Elektrocerrahiyi optimal olarak kullanmak ve tehlikelerini anlayabilmek için bu enerjinin biyofiziğini iyi bilmek gerekir. 24.12.2018

Elektrik iletken bir ortam içinde elektronların akışıdır. Elektronlar bir atomun yörüngesinden diğerine atlarlar. 24.12.2018

Akımın yönüne bağlı olarak direkt ya da alternatif akım adı verilir. Akım eğer bir elektrik devresinin bir kutbundan diğerine devamlı olarak gidiyorsa direkt akım adını alır (DA), eğer akım yönünü değiştirerek gidiyorsa alternatif akım adını alır (AA). 24.12.2018

Elektrik devresinin her iki kutbunda da net bir kazanım yoktur. Evde kullandığımız elektrik allternatif akımdır ve yönünü saniyede 50 kez değiştirir. Buna da akımın frekansı denir (50 Hertz). 24.12.2018

                                                                                                                           24.12.2018

Voltaj bir dirence karşı akımı iten güçtür ve volt birimi ile ölçülür. Wat ise yapılan iştir ve voltajın amper ile çarpımı ile bulunur. Elektrocerrahi jeneratörlerde güç wat ile gösterilir. Direnç akımın önündeki engeldir ve ohm ile ölçülür. 24.12.2018

Elektrik akımının biyolojik etkileri Evde kullandığımız elektrik cerrahide kullanılamaz, çünkü bu akım vücudumuza girdiğinde sinirleri uyarır. Akım sodyum ve potasyum iyonlarının hücreden çıkışına neden olur ve depolarizasyon meydana gelir akım dalgası burada yoğunlaşır ve organ uyarılmış olur. 24.12.2018

Elektrik akımının devam etmesi sodyum ve potasyum iyonlarının tekrar hücre içine girmesini engeller, repolarizasyon olmaz, sinirlerde felç meydana gelir ve organ işlevini kaybeder. İnsan vücuduna elektrik akımı uygulandığında kalbin Purkinje lifleri felç olur, kalp bloku meydana gelir ve arrest olur. 24.12.2018

Bu nedenle herhangi bir elektrocerrahi işlemde sinirlerin uyarılmaması gerekir. Depolarizasyon oldukça kısa bir süreç olup mikrosaniyelerle ölçülür. Eşik potansiyelini düşürmek için gerekli süreden daha az bir sürede akım uygulanarak sinirin uyarılması ve felci önlenebilir. Bu akımın frekansını 100kHz (saniyede 100 000 siklus) üzerine çıkararak sağlanabilir. Tüm modern elektrocerrahi üniteleri 500 kHZ ile 2 mHz (2 000 000 siklus /saniye) akım üretirler. 24.12.2018

Biyokimyasal Etkiler Yüksek frekanslı bir akım vücuda uygulandığında belirli biyokimyasal etkiler oluşur. Hücreler su, elektrolit ve non-elektrolit partiküller içerir. Elektronlar hücreye doğru aktığında pozitif yüklü partikülleri (sodyum ve potasyum iyonları) kendine çeker, negatif yüklü partiküller ise uzaklaşır. 24.12.2018

Bu yüklü partiküllerin hızlı akımı esnasında birbirleri ve diğer yüklü olmayan moleküllerle sürtünürler, ısı açığa çıkar ve hücrede sıcaklık artar. 24.12.2018

Hücre yavaş ısıtılırsa şu olaylar meydana gelir; 45 derecenin altında — termal hasar reversibldir. 45 derecenin üstünde — hücre enzimleri denature olur ve doku nekrozu başlar. Burada görünür bir etki yoktur, fakat sitokimyasal analiz ile tesbit edilebilir. Üreter veya barsakta böyle bir hasar fistül veya perforasyon ile sonlanabilir. 24.12.2018

70 derecede —protein içeriği konfigürasyonunu kaybeder ve katılaşır 70 derecede —protein içeriği konfigürasyonunu kaybeder ve katılaşır. Bu dokunun beyazlanması şeklinde görülür ve buna koagulasyon denir. 90 derecede — Doku tamamen kuruyana kadar sıvı içerik buharlaşır, doku büzüşür, buna da desikkasyon denir. 200 derecede — Karbonizasyon başlar. Büzüşmüş olan dokunun tekrar ısınması sonucu oluşur, dokudaki katı içerik karbona indirgenir. 24.12.2018

Hücre hızlı ısıtılırsa; Doku 37 dereceden 100 dereceye aniden ısıtılırsa bu evreler pas geçilir ve sıvı içerik buhara dönüşür hücre patlar ve kesme etkisi oluşur(cutting effect). 24.12.2018

Elektrocerrahide Amaç Dokuda bu etkilerin bir kombinasyonunu oluşturmaktır. Dokudaki etki içindeki sıcaklık ve bu sıcaklığa ulaşmak için geçen zamana bağlıdır. 24.12.2018

Kesici Akım (Cutting Current) Yüksek frekanslı bir akım bir iğne ucu ile küçük bir alana temas ettirilirse o bölgede yoğun bir ısı artışına neden olur. Dokudaki sıvı birden buharlaşır ve hücre patlar ve doku birbirinden ayrıldığı için kesme etkisi görülür. Burada akım cihaz çalıştırıldığı sürece devamlıdır ve voltaj 500-1000 V arasındadır. 24.12.2018

Koagulasyon akımı (Coagulating Current) Burada kesme modundaki devamlı akımdan farklı olarak akım aralıklı gelir. Cihazın çalışma süresinin yaklaşık %10’u kadar bir zamanda akım vardır. Burada doku buharlaşma noktasına kadar ısıtılmaz, sadece büzüştürülür. En yüksek voltaj 6000 V dur. Laparoskopik cerrahide infundibulo-pelvik ligamentler, uterin damarlar ve round ligamentler kesmeden önce koagule edilir. Koagulasyon aynı zamanda kanayan yüzeylerde ve endometriozis odaklarında da kullanılır. 24.12.2018

Aralıklı Akım (Karışık Akım-Blended Current) Saf kesici akım kullanıldığında hemostaz zayıf olur. Kesme esnasında aralıklı akım da kullanılırsa hemostaz daha etkili olur. Aralıklı akım kesintili bir akımdır. Aralık I’de akım zamanın %50’sinde akarken, diğer %50’de durur. Böylece kesme için geçen zaman uzar fakat hemostazı kolaylaştıran koagulasyon olur. 2000 V civarında aralıklı akım ile birlikte kesici akım kullanılması uygulamayı kolaylaştırır. 24.12.2018

24.12.2018

devre tesis etmek Bir devre tesis etmek için akım jeneratörün bir ucundan gelir ve hedef alana ulaştıktan sonra tekrar jeneratörün diğer ucuna geri döner. Jeneratörden gelen akım vücut dokularına 2 yolla ulaştırılır; unipolar and bipolar sistem. 24.12.2018

                                                                                                                    Unipolar sistem unipolar sistemde, jeneratörden gelen akım bir elektrod yardımıyla dokulara aktarılır. Vücut iyi bir iletkendir ve akım kas ve yağ dokusuna oradan da cilde gelir, devrenin tamamlanabilmesi için cilde temas eden bir plakadan çıkan akımın tekrar jeneratöre dönmesi gerekir. 24.12.2018

Bipolar Sistem bipolar sistemde akım jeneratöre bağlı kordonun bir ucundan çıkar bipolar koterin bir kaşığına gelir. Buradan hedef dokuya geçer, daha sonra bipolar koterin diğer kaşığına gelir ve kordonun diğer ucundan geri jeneratöre döner. Akım sadece bipolar koterin iki kaşığı arasında etkilidir. Unipolarda olduğu gibi tüm vücudu dolaşmaz. Bipolar jeneratörlerin çıkış gücü unipolarlardan daha düşüktür ve bu nedenle de sadece koagulasyon için kullanılır. 24.12.2018

doku yanıtını etkileyen faktörler Cerrahlar özellikle unipolar koter kullandıklarında değişken doku yanıtları ile karşılaşabilirler. 24.12.2018

Dalgaboyu Farklı dalga boylarında farklı doku etkileri elde edilir. Endoskopik cerrahide adhesiolizis, miyomektomi veya salpingostomi de kesici akım kullanılır. Açık cerrahide ise batını açarken aralıklı akım kullanılır çünkü keserken hemostaz da gerekir. Aralıklı akım endoskopik cerrahide pek tercih edilmez çünkü hem daha fazla doku hasarı hem de duman oluşturur. Yerine koagulasyon modu kullanılır. 24.12.2018

Güç Ayarı Dalga boyuna ilaveten gücün ayarlanması da doku etkisini değiştirir. Wat artırıldığında doku yanıtı daha hızlı olur. 24.12.2018

elektrodun boyutu Elektrod ne kadar küçükse akım yoğunluğu o kadar fazladır. Küçük bir elektrod ile daha düşük güçte aynı doku etkisi elde edilebilir. Bunun aksine geniş yüzeye sahip bir elektrod kullanıldığında kesme akımı uygulansa bile koagulasyon etkisi elde edilebilir. Bu durumda aynı güç ve dalga boyunda bir kaşık elektrodun ucu kesme için düz kısma sahip gövdesi ise koagulasyon için kullanılabilir. 24.12.2018

Kesici Akım Elektrodun kalınlığının yan dokulara etkisi İnce elektrod hem yan dokulara daha az zarar verir hem de daha az güç gerektirir. 24.12.2018

Süre Her hangi bir ayarda jeneratör ne kadar uzun süre aktive edilirse o kadar fazla ısı oluşur. Isı ne kadar fazla ise etraf dokulara yayılım da o kadar fazladır(Termal yayılım). Dolayısıyle kesi etrafındaki koagulasyonun derecesi kesinin yapılma hızına bağlıdır. Kesi ne kadar yavaş yapılırsa koagulasyon da o kadar fazla olur. 24.12.2018

Elektrodun Manipulasyonu Elektrodu değişik şekillerde kullanarak vaporizasyon ya da koagulasyon oluşturabiliriz. Elektrod dokuya tam olarak değdirilmezse kesme etkisi, değdirildikten sonra aktive edilirse koagulasyon etkisi elde edilir. Bunun sebebi elektrod dokuya yakın tutulduğunda elektroddan dokuya atlayan enerjinin yoğunluğunun dokuyu kesecek kadar yüksek olmasıdır. 24.12.2018

Bu nedenle kesme etkisi elde etmek için önce cihaz aktive edilmeli sonra elektrod dokuya 2-3 mm yaklaştırılmalıdır. Koagulasyon için ise önce elektrod dokuya değdirilmeli sonra cihaz aktive edilmelidir. 24.12.2018

Dokunun tipi Dokuların yoğunluğu ve direnci farklıdır. Kas daha hızlı kesildiği halde fibröz dokuyu kesmek daha uzun süre alır. 24.12.2018

Sıkar doku Sıkar dokusunun akıma direnci daha fazladır. 24.12.2018

Topraklama plakları Bunların işlevi akımı hastanın vücudundan dışarı çıkarmaktır. Bu plaklar çapları veya iletkenliğindeki sorunlar nedeniyle oluşan ısıyı yeteri kadar dağıtamazlarsa ciddi yanıklar oluşabilir. 24.12.2018

Şekilde hastaya uygun şekilde yapıştırılmamış dönüş plağı görülmektedir. Eğer akım fazla olursa cilt yanıkları oluşabilir. 24.12.2018

Burada plak uygun yerleştirilmiş olduğundan yüzey alanı yeterlidir ve akım yoğunluğu azalmıştır. 24.12.2018

Uygun Plak Yerleri Operasyon alanına yakın kanlanması iyi bir kas dokusu seçilmelidir. Kanlanması kötü, tüylü, vücut kıvrımlarına yakın ve kemik çıkıntılarının olduğu yerlerden uzak durulmalıdır. Pelvis cerrahisi yapılacaksa plak baldıra yerleştirilebilir. 24.12.2018

Minimal invazif cerrahide elektrokoter güvenliği Yetersiz izolasyon Direkt temas İndirekt temas 24.12.2018

Direkt Temas Direkt temas aktif elektrod yakındaki metal bir alete yakın iken jeneratörün çalıştırılması ile meydana gelir. İkinci aletin dokunduğu yerde ciddi yanıklar olabilir. 24.12.2018

Yetersiz Yalıtım Birçok cerrah koagulasyon modunu sıkça kullanılır. Bu dalga formunun voltajı nisbeten yüksektir. Bu nedenle de yalıtımın yetersiz kaldığı ya da bozulduğu kısımlardan kaçaklar olabilir. Keza yalıtımın yetersiz kaldığı yerlerde yüksek voltaj nedeniyle delikler açılabilir. Bu da akım için alternatif yol demektir. Eğer akım burada yoğunlaşırsa önemli hasarlar meydana gelebilir. 24.12.2018

a) Koterin karın boşluğundaki görüntüsü (b) Yalıtım hasarı olan alet ile barsak arasındaki akım atlaması 24.12.2018

Öneri arzu edilen koagulasyon, kesme modunda düşük voltajda elektrodu doku ile temas ettirerek elde edilebilir. Bu teknik, yalıtım yetersizliği sorununu çözebilir. 24.12.2018

İndirekt temas 24.12.2018

Metal Kanül Sistemi Capacition iletken olmayan bir madde iki iletken maddeyi birbirinden ayırdığında meydana gelir. Endoskopik cerrahilerde aletler tarafından "inadvertent capacitor“ (kasıtsız, elde olmadan) oluşturulabilir. Örn; aktif elektrodun etrafı yalıtkan bir maddeyle sarılmıştır. Bu da dıştan iletken metal kanul ile çevrelenmiştir. Capacitor (sığa) bu iki iletken arasında elektrostatik bir alan oluşturur, sonuçta, bir iletkende oluşan akım elektrostatik alanı geçerek diğer iletkende bir akım oluşturabilir. 24.12.2018

24.12.2018

Plastik Kanül Sistem Kanülün tümü plastik olsa bile Capacitance (sığa) tamamen elimine edilemez. Hastadaki iletken dokular kapasitör görevi yapar. 24.12.2018

Plastik kanül kullanıldığında hasarın oluş şekli Bunun sebebi plastik kanülün akımın karın duvarına, oradan da topraklama plağına geçişini önlemesidir. 24.12.2018

Hibrid Kanül Sistemi En kötü vakalar metal bir kanülün plastik bir tutucu ile karın duvarına temas ettiği sistemlerde oluşur (hybrid cannula system). Metal kanül aktif elektrodla capacitor (sığa) oluşturur. Ancak plastik tutucu akımın karın duvarına geçmesini engeller. Fakat akım hastaya yapıştırlan plağın olduğu yönde komşu dokulara girebilir. Bu da ciddi yanıklara neden olabilir. 24.12.2018

Hibrid trokar akımın karın duvarına geçmesini engeller. 24.12.2018

Elektrokoter Kullanım Kuralları 24.12.2018

Pre-operatif 1. Koter cihazınızın çalışmasını ayrıntılı bir şekilde öğrenin. Açma kapama düğmesi, kesme, koagule etme ayarları ile karışık(aralıklı) ve bipolar akım ayarlarını yapmasını bilin. 2. Topraklama plağı ile unipolar ve bipolar kabloların cihaz ve laparoskopik el aletleri ile uyumlu olup olmadığını kontrol edin, acil durumlar için yedek kablolar bulundurun. 3. Tüm olgularda hasta uyumadan önce plak uygun bir yere yerleştirilmelidir. 24.12.2018

Jel kullanmak yerine temiz bir plak kullanmak daha iyidir. Pelvis cerrahisi yapılacaksa kalçalar plak için uygun yerlerdir, bel bölgesine yerleştirilmemelidir. Plastikle kaplanmış yumuşak plaklar sert ve çelik olanlardan daha iyidir. Büyük damarların geçtiği yerlerden uzak durulmalıdır. Jel kullanmak yerine temiz bir plak kullanmak daha iyidir. Yedek bir plak bulundurmakta fayda vardır. Plak ile hasta arasında kumaş ya da benzeri bir madde olmamalıdır 24.12.2018

4. Hastaya pozisyon verilirken masadaki herhangi bir metal kısım ile temas etmemesine dikkat edilmelidir. Hasta ile masa arasına kalın, kuru ve elektriği geçirmeyen bir örtü serilmelidir. 5. Hastayı örterken steril örtülerin hasta ile plak arasına girmemesine dikkat edilmelidir. 24.12.2018

8. Periodik olarak elektrodların yalıtımı kontrol edilmelidir. 6. Kabloları fikse etmek için çamaşır klempleri yerine steril bandajlar kullanılabilir. 7. En iyisi ameliyathanede düzenli olarak bir teknisyen bulundurmaktır. 8. Periodik olarak elektrodların yalıtımı kontrol edilmelidir. 24.12.2018

Intra-operatif 1. Kesme ve koagulasyon için minimum akım ayarlarını kullanın. Düşük voltajda dalgaboyu önerilir. İstenmeyen yan etkiler olan karbonizasyon, yanıklar, kıvılcım atlamaları ve elektrodların hasar görmesi yüksek güç kullanıldığında ortaya çıkar. 24.12.2018

2.Uygun olan her durumda bipolar koter kullanın 3.Kablolar sadece kullanılırken el aletlerine bağlı olmalıdır, kullandıktan hemen sonra kablolar el aletlerinden çıkarılmalıdır. 4. Pedal cerrahın rahat ulaşabileceği güvenli bir yerde olmalıdır, böylece kimse kazaen pedallara basmamış olur. Aletler karın içindeyken pedalların yeri değiştirilmemelidir. 24.12.2018

5. Cihaz uzun süreli değil kısa aralıklarla aktive edilmelidir. 6. Panaromik bir görüntü elde edildiğinde cihaz aktive edilmelidir. Yakın planda bakıldığında aletin izolasyonsuz bir yerinin barsağa değdiği görülemeyebilir. Bu nedenle koter çalıştırılmadan önce aletin izolasyonsuz yerleri tam olarak görülebilmelidir. 24.12.2018

Barsak ile non-vital bir organ arasındaki geniş bir adezyon kesileceği zaman önce barsak tarafı sonra non-vital organ tarafındaki adezyon kesilmelidir. Aksi yapılırsa akım topraklama plağına barsak tarafından döneceği için barsak hasarı oluşabilir. 24.12.2018

Barsak ve batın duvarı arasındaki bir adezyon kesilirken önce barsak tarafındaki bant barsağa 5 mm mesafeden kesilir. 24.12.2018

7. İyi bir görüntü için duman periodik olarak boşaltılmalıdır. 8. Elektrodlar sık sık temizlenmelidir. Kirli uçlar ile yakma süresi uzayacağından doku hasarı da daha fazla olur. 9. Miyomektomi veya salpingostomi için insizyon yaparken koter aktive edilmeden önce bir deneme hattı yapılmalı sonra koter aktive edilmelidir. 10.Tamamı metal olan kanüller seçilmeli, metal ve plastikten oluşan hibrid sisitemler kullanılmamalıdır. 24.12.2018

Sorunlar 1. Duman: Tam olarak engellenmesi mümkün değildir. Çok duman oluşuyorsa akım ayarları minimuma indirilmelidir. Aralıklı akım (blended current) kullanmaktan kaçınılmalıdır. Mümkün olan en ince elektrod kullanılmalıdır. Emme-yıkama probu ile duman aspire edilmelidir. 2. İstenen koagulasyon sağlanamıyorsa elektrod uçları temiz olmayabilir veya kalın bir doku tutulmuş olabilir. Bazen aletin bir kısmı başka bir dokuya değiyor olabilir. Bunun için panaromik bir görüntü sağlanmalıdır. Kablo bağlantıları kontrol edilmeli, gerekirse yedek kablo denenmelidir. 24.12.2018

3. Dokuların aletlere yapışması ayrı bir sorundur 3. Dokuların aletlere yapışması ayrı bir sorundur. Bu özellikle salpingostomi veya tubal fimbrialara yakın kanamaların koagulasyonu sırasında meydana gelir. Bu durumda elektrodlar alet dokudan ayrılana kadar aktive edilmeye devam edilir. Bu nedenle aletler sık sık temizlenmelidir. Bunun için diş fırçası uygundur. 24.12.2018

4. Koagule edilen damarların kesildikten sonra tekrar kanaması. İnfundibulopelvik ligament gibi büyük dokularda kanamalar olabilir. Bunun önüne geçmek için düşük ayarlarda uzun süreli koagulasyon gerekir. Yüksek voltaj kullanıldığında üstteki doku hemen kuruyacağından akım dokunun derinliklerine kadar inemez ve damarlar koagule olmaz. Diğer bir seçenek üstteki peritonun önce kesilmesi sonra koagulasyon uygulanmasıdır. 24.12.2018

Sonuç Elektrocerrahide kullanılan enerji diğer enerji kaynakları ile kıyaslandığında kullanım alanı en yaygın ve en ucuz olandır. Performans ve güvenlikteki son teknolojik gelişmeler bu tekniği vazgeçilmezler arasına sokmuştur. 24.12.2018

Ancak tüm cerrahi aletlerde olduğu gibi bunları da güvenli bir şekilde kullanmak için eğitim ve yetenek gereklidir. 24.12.2018