Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Ə Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutu AĞIR PREEKLAMPSİYA VƏ EKLAMPSİYANIN DIAQNOSTIKASI VƏ INTENSIV TERAPIYASININ ÜMUMI PRINSIPLƏRI Anesteziologiya və Reanimatologiya kafedrasının dosenti, t.e.n., Əməkdar həkim Aydın Qədirov

Hestoz (toksikoz, toksemiya, hamiləlik nefropatiyası, hamiləlik hipertenziyası) Hamiləliyin II yarısının ən geniş yayılmış fəsadlarından biridir. Ana və döl üçün ağır nəticələrə gətirib çıxarır. Rastgəlmə tezliyi geniş diapozonda (16-21% arasında) tərəddüd edir. Müştərəkləşmiş formaları isə daha tez-tez rastlaşır. Аna ölümünün strukturuda 2 – 3-cü yerləri tutur. Hestozlar zamanı perinatal xəstəliklərin və itgilərin xüsusi çəkisi daha yüksəkdir. Ağır formalarının xüsusi çəkisi hələ də yüksək rəqəmlərlə ifadə olunmaqdadır.

PREEKLAMPSIYA NƏDIR? Preeklampsiya – səciyyəvi hamiləlik patologiyası olub hamiləliyin 20 həftəsindən sonra inkişaf edən hipertenziya və proteinuriya ilə müşayiət olunur. Preeklampsiya zamanı proses, adətən, doğuşdan 48 saat sonra geri inkişaf edir

Eklampsiya preeklampsiyanın ağırlaşmasıdır; EKLAMPSIYA NƏDIR? Eklampsiya preeklampsiyanın ağırlaşmasıdır; Hamiləliyin 3-cü trimestrində və doğuşdan sonra ilk 48 saat ərzində baş verə bilər; Hamiləliyin 20-ci həftəsindən başlayaraq və ya doğuşdan 23 gün sonra da meydana çıxa bilər; Başqa serebral problemlərlə əlaqəsi olmur; Qıcolma tutmalarının və komanın baş verməsi ilə səciyyələnir.

RISK FAKTORLARI Risk faktorları arasında mikrovaskulyar patologiyaya səbəb olan xəstəliklər üstünlük təşkil edir: Xronik hipertenziya (B) Şəkərli diabet (B) Damar və birləşdirici toxuma xəstəlikləri Antifosfolipid sindromu Böyrək xəstəlikləri (B) Digər risk faktorları hamiləliyin özü ilə və ya hamilə qadının sağlamlıq vəziyyəti ilə əlaqədardır. Hamiləliklə əlaqəli faktorlar: ► Xromosom anomaliyaları (D) ► Çoxdöllü hamiləlik (B) ► Oositin donasiyası və ya donor sperması ilə inseminasiya (D) ► Dölün anadangəlmə inkişaf qüsurları (C) ► Hamiləlik zamanı sidik traktı infeksiyaları (D) Ana ilə əlaqəli faktorlar: ► Yaşı 35-dən artıq (B) ► Yaşı 20-dən az (B) ► Ailə anamnezində preeklampsiya (B) ► İlk hamiləlik (B) ► Əvvəlki hamiləlikdə preeklampsiya (B) ► Spesifik tibbi şərtlər: hamiləlik diabeti, piylənmə, trombofiliya (B) ► Stress (D)

XBT ÜZRƏ TƏSNIFAT O14 -NƏZƏRƏÇARPAN PROTEINURIYA ILƏ MÜŞAYIƏT OLUNAN HAMILƏLIKLƏ BAĞLI HIPERTENZIYA O14.0 - Orta dərəcəli preeklampsiya (nefropatiya) O14.1 - Ağır dərəcəli preeklampsiya O14.9 - Dəqiqləşdiriməmiş preeklampsiya (nefropatiya) O15 - EKLAMPSIYA O15.0 – Hamiləkik zamanı eklampsiya O15.1 - Doğuş zamanı eklampsiya O15.2 - Zahılıq dşvrü eklampsiyası O15.9 - Müddətinə görə dəqiqləşdiriməmiş eklampsiya O16 – ANANIN DƏQİQLƏŞDİRİLMƏMİŞ HİPERTENZİYASI

Diastolik AT (mm c. süt.); İlk dəfə aşkarlanması; Q.M.Savelyeva tərəfinlən modifikasiya edilmiş Qoke (Goecke) şkalasının simptomları Ödemlər; Proteinuriya (q/l); Sistolik AT (mm c. süt.); Diastolik AT (mm c. süt.); İlk dəfə aşkarlanması; Dölün hipotrofiya dərəcəsi; Fon xəstəlikləri. (Hər bir simptom - 0, 1, 2 və ya 3 balla qiymətlədirilir). 7 və daha az bal - Yüngül dərəcəli hestoz 8 – 11 bal - Orta ağır dərəcəli hestoz 12 və daha çox bal - Ağır dərəcəli hestoz

AĞIR PREEKLAMPSIYANIN VƏ EKLAMPSIYANIN MÜMKÜN FƏSADLARI: Ağ ciyərlərin ventilyasiya pozğunluğu DDL sindrom HELLP sindrom Böyrək çatışmamazlığı Ağciyər ödemi Böyüklərin kəskin respirator distress sindromu Serebrovaskulyar ağırlaşmalar Ürəkdayanma Ölüm

Preeklampsiya üşün əsas diaqnostik meyar Hamiləliyin 20 həftəsindən etibarən Arterial təzyiqin yüksəlməsi və Proteinuriyadır. Arterial təzyiqin az artması və zəif proteinuriya kimi əlamətlər artıq diaqnostik meyar kimi qəbul edilmir. Ağır preeklampsiya arterial təzyiqin nəzərə çarpacaq dərəcədə artması və yüksək proteinuriyanın meydana çıxması ilə sıciyyələnir. Ödemlərin əmələ gəlməsi və artması ağır preeklampsiyaların mövcudluğunu və ya ağırlıq dərəcəsini əks etdirmir.

Laborator müayinələr ağır preklampsiyaların idarə edilməsində qiymətli olsa da, bu günə qədər proqnostik cəhətdən etibarlı test yoxdur (B).

PREEKLAMPSIYANIN DIAQNOSTIK MEYARLARI AT: hamiləliyin 20 həftəsindən etibarən SAT 140 mm c.süt.-dən artıq və ya DAT 90 mm c. süt.-dən artıq Proteinuriya: 0,3 q və ya çox /24 saatlıq sidikdə

PREEKLAMPSIYANIN DIAQNOSTIK MEYARLARI Ağır preeklampsiya AT: SAT 160 mm c. süt. və ya artıq və DAT 110 mm c. süt. və ya artıq – hamilə qadının yataq şəraitində olduğu 6 saat müddətində azı 2 dəfə qeyd olunursa (C) Proteinuriya: 5 q və ya çox /24 saatlıq sidik müayinəsində və ya 3+ sidikdə zülalın təyini testində – 4 saat müddətində götürülmüş sidikdə (C) Başqa əlamətlər: oliquriya (< 500ml/24 saat və ya < 30 ml/saat), plazmada kreatinin > 1,2 mq/dl, baş ağrısı, serebral və vizual pozğunluqlar, sianoz, ağciyər ödemi, mədə nahiyəsində ağrı, göz dibinə ekssudasiya və qansızma, qaraciyər funksiyasının pozğunluqları, trombositopeniya, dölün bətndaxili inkişafının ləngiməsi (C) Preeklampsiyanın diaqnostikasında hipertenziyanın və proteinuriyanın olması vacibdir!

Hamilə qadınlarda hipertenziyanın diferensiyasının alqoritmi AT 140/90 mm c süt.-dan yüksək olan hamilə 20 həftəyədək hamiləlik 20 həftədən artıq hamiləlik Proteinuriya yoxdur və ya dəyişməzdir Yeni və artan proteinuriya və ya artan AT və ya HEELP Proteinuriya var Proteinuriya yoxdur Xroniki hipertenziya Xr. hipertenzi- yaya qoşulan preeklampsiya Preeklampsiya Hamiləlik hipertenziyası

EKLAMPSIYANIN GEDIŞI ELAMPSIYANIN GEDIŞINI 4 DÖVRƏ AYIRMAQ OLAR: 1-ci dövr: başlanğıc (30 san.) Sifət əzələlərinin, sonra yuxarı ətrafların xırda fibrillyar dartınmaları. Baxış bir tərəfə fiksasiya olur. Bəbəklər genişlənir, və göz alması qapaqların altına gedir, göz ağı görünür. Boynu gərgindir. Vidaci venalar şişir. Trizm (dilini dişləyə bilər) 2-ci dövr: tonik qıcolmalar (30 san.) Bütün skelet əzələlərinin başdan, boyundan və yuxarı ətraflardan gövdəyə və qarına yayılan yığılmaları. Başı geriyə qatlanır, bəzən opistotonus müşahidə edilir Tənəffüs dayanır. Sianoz sürətlə artır Xəstə huşunu itirir Nəbzi praktiki olaraq əllənmir Qısamüddətli olmasına baxmayaraq, bu ən təhlükəli dövrdür. Beynə qansızmadan qəflətən ölüm baş verə bilər.

EKLAMPSIYANIN GEDIŞI (Davamı) 3-cü dövr: klonik qıcolmalar (30 san. – 2 dəq.) Bədən əzələlərinin sistemsiz yığılması – yuxarıdan aşağıya inkişaf edir. Buna qədər hərəkətsiz, gərgin uzanan xəstə əlləri və ayaqları ilə hərəkət edərək, yataqda çırpınmağa başlayır. Tənəffüs hərəkətləri qeyd olunmur. Sifəti tünd qırmızı-göy rəngdədir. 4-cü dövr: Qıcolmalar azalır və sona yetir. Xəstə xırıltı ilə müşayiət olunan dərin, küylü nəfəs alır. Ağzından köpük gəlir (çox vaxt qanlı). Tənəffüs müntəzəm olmağa başlayır. Sianoz azalır. Nəbzi bərpa olur. Bəbəklər yavaş-yavaş daralır. Qıcolmadan sonra koma vəziyyəti gəlir. Hamilənin huşu aydınlaşdıqdan sonra retroqrad amneziya baş verdiyindən qıcolmanı xatırlamır. Bəzən qadın komadan çıxmadan növbəti qıcolma başlayır. Bu hal “eklampsiya statusu” adlanır

DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKA Birincili generalizə olunmuş epilepsiya Subaraxnoidal qansızma Hipoqlikemiya Trombotik trombositopenik purpura krizi Dölyanı maye ilə emboliya Mərkəzi venoz sinusun trombozu Su intoksikasiyası Feoxromositoma Lokal anestetiklərin toksik təsiri (məsələn, epidural) Dərman zəhərlənməsi Nevroloji pozğunluqların diaqnostikası məqsədilə Qlazqo şkalasından, daha dəqiq diaqnostika üçün isə Pittsburq modifikasiyasından istifadə olunur.

► Qanın ümumi müayinəsi ► Sidiyin ümumi müayinəsi PREEKLAMPSIYA VƏ EKLAMPSIYA VƏZIYYƏTINDƏ APARILAN LABORATOR MÜAYINƏLƏR: ► Qanın ümumi müayinəsi ► Sidiyin ümumi müayinəsi ► Koaqulyasiya göstəriciləri: trombositlərin miqdarı, qanın laxtalanma müddəti, laxtanın retraksiyası, rekalsifikasiya müddəti, fibrinogenin konsentrasiyası, protrombin indeksi, AHTV, antitrombin III, parakoaqulyasiya testləri (PDFF, etanol testi, OFT, D-dimerin təyin edilməsi) (mümkün olduqda, göstəriş olduqda) ► Biokimyəvi parametrlər: ümumi zülal və onun fraksiyaları, bilirubin, sidik cövhəri və kreatinin, şəkər, amilaza ► Plazmanın elektrolitləri (kalium, natrium, xlor, kalsium, fosfor) – (mümkün olduqda, göstəriş olduqda) ► Plazmanın və sidiyin osmolyarlığı (mümkün olduqda, göstəriş olduqda) ► Turşu-qələvi tərkibi (mümkün olduqda, göstəriş olduqda) ► Likvorun müayinəsi (göstəriş olduqda) ► Hepatit viruslarının, HİV daşıyıcılığının müəyyən olunması

MÜALİCƏNİN ƏSAS İSTİQAMƏTLƏRİ Ağır preeklampsiya və eklampsiya zamanı təxirəsalınmaz yardımın əsas istiqamətləri Qıcolmaların profilaktikası və müalicəsi Arterial təzyiqin tənzimlənməsi Fəsadların profilaktikası və müalicəsi Hamiləliyin təhlükəsiz başa çatdırılmasının təmin edilməsi

AĞIR PREEKLAMPSIYALARIN APARILMASI (Manipulyasiyalar, müayinələr və laborator nəparət, bazis müalicəsi) Manipulyasiyalar: ► Periferik venanın kateterizasiyası ► Sidik kisəsinin kateterizasiyası, diurezə dinamik (hər saat) nəzarət Müayinələr İnstrumental nəzarət: ► AT, ÜYT ► Ürəyin monitorinqi ► Davamlı pulsoksimetriya (Sat.) (D) ► Dölün ÜYT və ürək fəaliyyətinin kardiotokoqrafik monitorinqi (B) ► Baş beyin damarlarının transkranial dopplerometriyası (mümkün olduqda) Laborator nəzarət: ► Hemoqlobin, hemotakrit ► Ümumi zülal və fraksiyaları ► Trombositlərin sayı, protrombin indeksi, fibrinogen, qanın laxtalanma müddəti ► Qanda qalıq azot, kreatininin qatılığı. ► Günlük sidikdə proteinuriyanın səviyyəsi (əgər klinik situasiya təcili yoxlanılmasını tələb etmirsə) (D).

AĞIR PREEKLAMPSIYALARIN APARILMASI (Davamı) (Manipulyasiyalar, müayinələr, laborator nəparət, bazis müalicəsi) Bazis müalicəsi ► Davamlı oksigenasiya ► Maqnezium-sulfat V/D 2 q/saat sürətlə ən azı doğuşdan 24 saat sonraya qədər (A) ► Hemodinamikanı idarə etməklə arterial təzyiqin sabitləşdirilməsi: Labetalol (A) və ya Hidralazin (A) və ya Nifedipin (A) və ya Natrium-nitroprussid. ► Benzodiazepinlər (Diazepam) (B). ► Barbituratlar: Natrium-tiopental V/D (C), Fenobarbital (B). ► İnfuzion terapiya (kristalloidlər) (C)

Eklampsiya və ağır preeklampsiyanın yeganə etiopatogenetik müalicəsi və başlıca prinsip - hamiləliyin başa çatdırılması hesab edilir

PREEKLAMPSİYANIN FƏSADLARININ MÜALİCƏSİ Hər bir fəsadlaşmanın xarakterinə uyğun olaraq, ağır preeklampsiyaların bazis müalicəsinə müvafiq əlavələr edilir

Preeklampsiya və eklampsiyalı qadınlarda anesteziyanın aparılması Bir qayda olaraq müvafiq hazırlıq aparılmalıdır; Vital funksiyalarının monitorinqini təçkil etməli; Premedikasiya etməli və bura xolinolitik, antihistamin, trankvilizator daxil edilməlidir; Aspirasiya və requrqitasiyaya qarşı tədbirlərin aparılması; Ümumi anesteziya apararkən mamalığın və müvafiq patologiyanın səciyyəvi cəhətlərini nəzərə almaq lazımdır; İnfuziya qlükoza-duz məhlulları daxil etməklə 15-20 ml/kq həcmində olmalıdır; Regional anesteziyanın da tətbiqi mümkündür; Regional anesteziya tətbiq edərkən müvafiq prinsiplərə əməl olunmalıdır.

Doğuşdan (əməliyyatdan) sonra intensiv terapiyanın prinsipləri Ağrısızlaşdırma: ilk günlər narkotiklərlə; Ümumi vəziyyəti ilə əlaqədar erkən aktivləşdirmə; Birinci günündə 1,0-1,5 litr/gün həcmində (2000 kkal) enteral nutritiv qidalandırma; 15-20 ml/kq həcmində induziya qlükoza-duz məhlulları, 6%-li hidroksietilnişasta daxil olmaqla (C); Antibakterial terapiya; Uterotoniklər – oksitosin 5 TV (A); Maqnezium-sulfat V/D 1-2 q/saat (A); Kiçik molekulalı heparin – evə yazılana qədər (B); Fenobarbital – 0,1- 0,2 enteral; AT < 140/90 mm c. süt. təmin etməli; Lazım gələrsə, digər simptomatik müalicə.