Renal Transplantasiya

... konulu sunumlar: "Renal Transplantasiya"— Sunum transkripti:

1 Renal Transplantasiya
Azərbaycan Dövlət Ə.Əliyev adına Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutu Urologiya kafedrası.

2 Son zamanların böyrək çatışmamazlığı təsnifatı (XBÇ)
Təsnifat: UNOS’a (United Network for Organ Sharing) görə Glomerülyar filtrasiyanın 10 ml/dəq.dən aşağı vəya Plazma kreatinin seviyesinin 8 mg/dl üzerinde olması şəklində bölünür.

3 RENAL TRANSPLANTASİYA ÖNCƏSİ 1-CİLİ XƏSTƏLİKLƏR
ABD TÜRKİYƏ 1.Diabetik Nefropatiya 2.Hipertenziv Nefropatiya 2.Səbəbi bilinməyən SDBY 3.Xronik Glomerulonefrit 3.Hipertenziv Nefropatiya 4.Xronik Pİelonefrit 4.Xronik Glomerülonefrit 5.Digər səbəblər 5.Uroloji xəstəliklər (daş, VUR vb.)

4 Son zamanların böyrək çatışmamazlığının müalicəsi
Dializ Transplantasiya Hemodializ Periton Dializi Canlıdan Meyitdən

5 Tarixi 1933: İlk meyitdən renal transplantasiya Voronoy (Ukrayna) 1954: İlk uğurlu canlıdan renal transplantasiya; J. Murray (Boston) 1961: İlk uğurlu meyitdən renal transplantasiya ; J.Murray (Boston) 1968: Türkiye’de ilk renal transplantasiya (İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi) 1975 : Türkiye’de uğurlu ilk renal transplantasiya (Prof.Dr.M.Haberal)

6 TRANSPLANTASİYA (Donor) NÖVLƏRİ
MEYİT Canlı QAN QOHUMU olan donor Kan qohumu olmayan donor həyat yoldaşı Duyğusal yaxınlığı olanlar Fedakar donörler pul müqabilində Organ ticaretine qurban gidenler Diğer (dəyişdirmək) Daar: Transplant Proc 22: 922, 1990

7 Meyitdən transplantasiya
Beyin ölümü, beyin funksiyalarının tam ve geri dönüşsüz itkisidir. Kriteriyaları: huşun tam itməsi Spontan hərəkətin olmaması Ağrılı qıcıqlara serebral-motor cevap olmaması Spontan tənəffüsün olmaması Beyin körpüsü reflekslerinin tam itməsi .

8 RESİPİENTƏ EDİLƏN HAZIRLIQLAR
Anamnez Fizikİ MÜAYİNƏ İmmünoloji YOXLAMALAR Laborator yoxlamalar Radyoloji və endoskopik müayinələr Meyitdən orqan gözləyənlərdə bunlar 6 aydan bir aparılmalıdır.

9 İmmunoloji analizlər ABO qan qrupu növü
Toxuma Tipleri: HLA-A, B, C, DP, DQ, DR (major histokompatibilite antigenleri) Panel reaktif antitel dərəcələri (<% 80) Limfosit cross-match testləri Hastanın serumunda bulunan, önceden oluşmuş anti HLA antikorları düzenli olarak kontrol edilmelidir.Bunlar kan transfüzyonu, daha önce yapılmış transplantasyon veya hamilelik nedeniyle oluşmuş olabilir.Alıcının serumundaki HLA-antikor test sonuçları panel reaktif antikor yüzdesi olarak ifade edilir. HLA antikor taraması standart yöntemlerle donör populasyondaki en sık HLA allelleri kapsayacak şekilde yapılabilir, ancak günümüzde sıklıkla flow sitometri ve ELISA gibi daha özgül ve duyarlı testler kullanılmaktadır.

10 Laborator analizləri Sidik analizi qanın biokimyası Bakterioloji müayinə -xüsusi çəkisi Sedimentasiya HBsAg, Anti-HBs, HBV-DNA -Proteinuriya Glukoza / HbA1c HBeAg, Anti-HBe -Sedimentasiya qalıq azot, kreatinin, sidik turşusu Anti-HCV, HCV-RNA -Na,K, Cl, Ca, P CMV IgM / IgG, EBV IgM/IgG -SGOT, SGPT HSV IgM / IgG -Total protein, Albumin Anti-HİV Hematoloji yoxlama -Hb, Hct -Lökosit, formül -Fibrinogen, trombosit, qanama zamanı -PT; aPTT; INR -Soyuq aglutininler

11 Radiloji ve endoskopik müayinələr
- Ağciyər PA ve lateral çəkimlər - Abdominal USG - Voiding sistoüretrografiya Gastroskopiya / H.pylori

12 Diger laborator müayinələr
EKG Sidik, boğaz, bəlğəm əkilməsi Diş, QBB, Hepatoloji, PsiXİATRİYA müayinəsi qadın Doğum / Üroloji incelemeler   -Mammografiya Rektal müayinə -PAP, smear PSA -Üroflometriya -Sistoskopiya -Ürodinamika

13 Resipient üçün mütləq əks göstərişlər
1- Pretransplant dövrdə xərçəng / aktiv infeksiya 2- kəskin hepatit, axırıncı mərhələ xronik hepatit veya sirroz 3- qanda anti-glomerulyar bazal membran antitel müsbətliyi (qalıcı ise) 4- Periton dializine bağlı peritonit tutması 5- inkişaf etmiş ağciyər və ürək çatışmazlığı 6- Limfosit cross-match müsbətliyi

14 Resipient üçün nisbi əks göstərişlər
1- böyük yaş (65 yaş üstü?) 2- Primer böyrək xəstəliyinin inkişafı riski (Fokal segmental glomerülosklerozda 2 ildə %50-85 greft itkisi ) 3- qaraciyər fermentlərində yüksəlmə 4- Polikistozda intrakranyal anevrizma varsa 5- irəli derecede psikiyatrik xəstəlik

15 Alıcı için transplantasiya öncesi nefrektomiyaya göstərişlər
Minimal invazif üsullar veya litotripsiya ilə temizlenməyən renal daşlar Qazanılmış böyrək kistaları və şişləri Simptomatik, krista iliaka altına doğru uzanan, infeksiyalaşmış veya şişi olan polikistik böyrəklər Antiglomerulyar bazal membran antitel səviyyəsinin yüksek devam etmesi Medikal nefrektomiya veya anjio-ablasyon ile kontrol edilməyən ciddi proteinuriya Tekrarlayan piyelonefrit Semptomatik, yüksek dereceli VUR ve ciddi hidronefroz

16

17 Meyidin dəyərləndirilməsi
Beyin ölümü diaqnozu Tıbbi keçmiş (DM, SVO, malignite vb.) Fiziki muayinə Laborator analizləri Kreatinin klirensi Biokimyasal ve hematoloji müayinələr Bakteriyoloji ve serolojik testlər İmmunoloji testlər ABO tutarlığı Toxuma tiplendirmesi Cross-match testi

18 Kadavra verici olmayı əngəlləyən hallar
Mütləq əks Uzanmış hipotermiya Böbrəyi tutan kollagen vaskülyar xəst. Metabolik xəstəliklər Oraq hüc anemiya və benzer hemoglobinopatiya Malignite (SSS şişlər ve bazal hüc. Dəri ca. xariç) Yaygın viral / bakteriyel enf. HIV + Nisbi əks Uzanmış hipotensiya DM Yüksek yaş Böyrək xəstəliyi anamnezi Müalicə olunmamış hipertoniya Proteinüriya Yüksek ya da artan serum kreatinin miqdarı Kreatinin klirensi <60 ml/dk Sidik çıkışı <0,5 ml/kg/saat DIC Hepatit B veya C

19 Canlı verici ile əlaqəli yoxlamalar
Psixiatrik konsultasiya Anamnez Fizik muayinə ve sistem muayinələri Laborator analizləri Kreatinin klirensi / sidik analizi (3 kez) Biokimyəvi ve hematolojik EKG Bakteriyoloji ve seroloji İmmunolojik ABO tutarlılığı Toxuma tutarlığı Cross-match testi Radioloji testlər

20 Radioloji müayinələr İntravenoz pieloqrafiya 2) Renal angioqrafiya
3) ağciyər 4) Abdominal USG Statik böyrək sintiqrafiyası

21 MR Angiografiya

22 Canlı böyrək vericisi olmağı əngəlləyən hallar
Ciddi böyrək xəstəliyi Ağır hipertenziya və şəkərli diabet Malignizasiya Aktif infeksiya varlığı (tbc.,osteomyelit vb.) Ağır ateroskleroz Mental disfunksiya Yüksek per-operatif mortalite ve morbidite riski Vacib yoluxucu xəstəliklər ABO tutarsızlığı Donor limfositi ve alıcı serumu arasında pozitif cross-match olması

23 Marginal Donor (UNOS) İdeal olmayan, organının işlədilməsi ile posttransplant problemlerin daha sıx ortaya çıxması gözlənilən donor > 60 yaş 55 – 59 yaş + 1 risk faktörü < 55 yaş + 2 risk faktörü Risk faktörleri 1- Kreatinin > 1,5 mg/dl 2- Yüksek kan təzyiqi 3- SVO (serebro-vasküler olay) səbəbiylə ölüm

24 Laparoskopik donor nefrektomiya
Üstünlükləri ; Daha az ağrı Daha sürətli sağalma Daha iyi kosmetik nəticə Daha az xəstəxanada qalma vaxtı Çatışmamazlıqları: Operasiya müddətinin daha uzun olması Donör cerrahının sol böyrəyi seçməsi Xüsusi avadanlığa ehtiyac olması Daha uzun isti işemiya vaxtı ve greft funksiyasının gecikmesi ile ortaya çıkan renal zərər Üreteral ağırlaşmalar

25 Organ Yuma məhlulları Ringer məhlulu: Kalium xlorid (KCl), 0,860g
Kalsiyum xlorid ( CaCl), 0,033g natrium xlorid (NaCl), 0,030g

26 Organ yumaq məhlulları
University of Wisconsin (UW,Belzer) məhlulu Kalium Laktobiyonat (100 mM) Adenozin (5 mM) Allopurinol (1 mM) Kalium dihidrogenez fosfat (25 mM) Magnezium sülfat (5 mM) Raffinoza-pentahidrat (30 mM) Glutation (3 mM) Euro-Collins məhlulu : (Glukoza Monohidrat) Glukoza (%3,57, 2000ml) + Elektrolit (40 ml) Elektrolit: kalium dihidrogenfosfat (15,1 mM) kalium monohidrogenfosfat (42,5 mM) Pkalium xlorid (15 mM) natrium bikarbonat (9,9 mM)

27 Renal transplantasiya cerrahisi-Arteriya anastomozu
İnternal iliak arterin mobilize edilməsi Renal arter adətən internal iliak arterle uç uca anastomoz edilir. İnternal iliak arterin aterosklerozunda endaterektomi edilir. Eğer ciddi ateroskleroz varsa renal arter eksternal iliak arter ya da ana iliak arterle uç yan anastomoz edilir. Renal arter dəri ise qoşalülə edilir yada arterler ayrı ayrı anastomoze edilir (internal iliak arterle uç uca, eksternal iliak arterle uç yan)

28 Polar Arter V.Iliaca Externa A.Iliaca Interna V.Renalis A.Renalis

29 Üreter A.Renalis I A.Renalis II A.Iliaca Interna A.Iliaca Communis

30 Renal transplantasiya cerrahi - Vena anastomozu
Eksternal iliak venanın mobilize edilmesi Renal vena ile eksternal iliak venin uç yan anastomozu Birden çox renal venası olan hallarda ana renal vena xaricindkilərin bağlanması venöz drenajı pozmaz V.Renalis V.Iliaca Externa

31 Renal transplantasiya cerrahi-Ureter anastomozu
Antireflü üreteroneosistostomi Adətən ekstravezikal üsul seçilir Ən sıx Lich-Gregoir üsulu Ödemə sekonder obstrüksiya ve üriner defektin qarşısını almaqçün için üreter stentinin yerleştirilmesi qısa veya işemik allograft üreter ya da çok aşağı tutumlu mesane varlığında üreteroüreterostomi veya pyeloüreterostomi Mesane mukozası

32

33 Renal transplantasiyada postoperatif izləmə
İlk saatlar Vital Pulmoner Kan rəzyiqi Fizik müayinə -drenler qanamaya dikkat Venadaxili infuziya Venöz tromboz Mobilizasiya Oral qidalanma US-Doppler Gecikmiş funksiya İpsilateral ayaqda ödem Hematokritte azalma , operasyon bölgesinde ağrı Renal sintigrafi Kreatininde azalma olmaması CVP veya damar yolu 2-4. gün Takrolimus ve Siklosporin-A serum izlənilməsi Dren gün içerisinde, 50cc altında ise Uretral kateter 6-8. gün Sütürler gün Üreteral stent 3. haftadan sonra

34 terapevtik İmmünosupressorlar Antibiotik
Antikoagülasiya (aşağı molekül ağırlıklı heparin, 6-8 gün) Histamin-H2 reseptör antagonistleri Antikoagülason şekli

35 İmmünosupressorlar ve təsir Mexanizmləri
İmmunsupresan Etki mekanizması Engelleme yolu Glukokortikoid Azatiopurin Mikofenolat mofetil Sirolimus Takrolimus Siklosporin Muromonab CD3 At antitimosit globulini Tavşan antitimosit globulini Basiliksimab Daklizumab Sitokin genlerinin transkripsiyonunu azaltır Pürin sentezini inhibe eder Hücre siklusu progresyonunu inhibe eder Kalsinörin ve IL-2 üretimini inhibe eder T lenfositlerini azaltır IL-2 reseptörünü bloke eder İntraselüler sinyaller Lenfosit proliferasyonu Antijenin tanınması

36 Erken postoperatif dönemde ola biləcək ağırlaşmalar
Erken allograft disfonksiyonu Vasküler Rejeksiyon Enfeksiyon Üriner İmmünosupressiflere bağlı nefrotoksisite Hiperglisemiya Dehidratasyon Vasküler ağırlaşmalar Arteriya veya venanın qatlanması Anastomoz stenozu Renal allograft qopması Üriner ağırlaşmalar Üreter obstrüksiyası Üriner defekt

37 Reaksiya tipləri HİPERkəskin REAKSİYA : QƏFİLDƏN , sitotoksik antiTELLƏR , geri dönüşümsüz AKSELERE REAKSİYA : İlk günler , haftalar; hücresel, hümöral ; antirejeksiyon MÜALİCƏLƏRİNƏ Cavab pisdir KƏSKİN REAKSİYA : HƏRHANSI bir zaman , greft şiş ve ağrılı, kreatinin artıMı , SİDİK azalması , hipertenziya , su tutulması, qızıdırma vs. XRONİK REAKSİYA (Xronik allograft nefropatiya) : Yavaş yaranır , interstisyel fibroz, vasküler deyişiklikler

38 Posttransplant infeksiya
İlk ay içinde Yara enf. Pnömoni Kateter enf. Hepatit 1-6 ay Fürsatçı infeksiyalar 6 ay ve sonrası pnömoniler ve fürsatçı patogenler CMV Aspergillus Toksoplazma EBV VZV PAPOVA Adenovirüs Pnömosistis Mantar vb.

39 Gec dövrdə rast gəlinən ağırlaşmalar.
Pulmoner (Febril pnömonik sendrom) Hematopoetik (Eritrositoz-tromboemboli, Anemi) GIS (Hepatit, Pankreatit, Kanamalar) Metabolik (Hiperlipidemi, Hiperürisemi-gut, Renal tubuler asidoz) Əzələ-skelet (Aseptik nekroz, Patolojik kırıklar, Myopati) Psixiatrik (Depresyon, Steroid psikozu) Kardiovasküler (İskemik kalp hastalığı, Serebrovasküler hastalık, Periferik vasküler hastalık, Hipertansiyon) Ürogenital (Limfoosel, Üriner obstrüksiyon ve daş, Reflü, Erektil disfonksiyon)

40 Transplantasiya sonrasında yarana bilən maliqnizasiyalar
Dəri dodaq xərçəngi(ən çox) Anogenital şişlər Kaposi sarkomu Lenfoproliferatif sistem maligniteleri Böyrək şişi Ürotelyal maligniteler Hepatobiliyer maligniteler 1-20 yılda %40-60,güneş 2-10 kat fazla 3- Bizde sık, sistemik ise kötü 4-İlk yılda sık, pediatrik hastalarda daha çok(Tüm tmlerin %50’si) kat sık 6-Analjezik kullanımı önemli 7-Kronik hepatitli hastalarda

41 Poliklinika izlənilməsi
İlk ay 1-3 ay 3-5 ay 5-12 ay 12 ay sonrasında Haftada bir İki haftada bir Üç haftada bir Dört haftada bir Kliniğe göre 6,8,12 haftada bir

42 Mortalite səbəbləri Mortalite riski Işemik ürək xəstəliyi %14-50
Malign xəstəliklər %9-28 infeksiyonlar %7-28 xronik qaraciğer xastalıkları %8-28 Mortalite riski Dializ hastaları Kadavra Tx Canlı Tx

43 Nəticə Böyrək transplantasiyası XBÇ olan xəstələrdə ən yaxşı müalicə üsuludur. Böyrəkdə transplantasiyanın morbidite ve mortalitesi, transplantasiya öncesi değerlendirme, böyrəyin korunması, alıcıların seçilmesi, alıcı cerrahisi, histokompatibilite ve immünosupresyona dikkat edilmesi ve komplikasyonların uğurlu şekilde müalicəsi ile ciddi azaltılmıştır. Organ tapmaqdakı çətinliklər vacib bir problem olmaqda davam etməkdədir.