B12vitaminin çatışmazlığı zamanı yaranan anemiya

... konulu sunumlar: "B12vitaminin çatışmazlığı zamanı yaranan anemiya"— Sunum transkripti:

1 B12vitaminin çatışmazlığı zamanı yaranan anemiya
Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutu Hematologiya kafedrası B12vitaminin çatışmazlığı zamanı yaranan anemiya Dos. N. Yusifova

2 Xəstəlik ilk dəfə olaraq 1849-ci ildə Thomas Addison,
Tarixi məlumat Xəstəlik ilk dəfə olaraq 1849-ci ildə Thomas Addison, 1872-ci ildə Antoine Biermer tərəfindən yazılıb, pernisioz və ya bədxassəli anemiya adı ilə tanınıb. 1880-cı ildə Paul Ehrlich sümük iliyində meqalblast tipli qanyaranmanı müəyyənləşdirdi. 1923-cü ildə O. Naeqeli pernisioz anemiyalı xəstələrdə neytrofillərin hiperseqmentasiyasını aşkar etdi. 1922-ci ildə George Wipple itlər üzərində təcrübədə öyrəndi ki, anemiya zamanı çiy qara ciyər Hb-ni daha tez bərpa edir George Minot və Villiam Murphy çiy qara ciyərlə pernisioz anemiyalı xəstələri müalicə etməyə başladılar və müsbət nəticə aldılar cı ildə bu elmi nəticəni çap etdirdilər.

3 Tarixi məlumat 1934-cü ildə George Minot, Villiam Murphy və George Wipple bu kəşfə görə Nobel mükafatına layiq görüldülər. 1930-cu ildə Villiam Castle daha mütərrəqi üsul təklif etdi. O mal ətini mədə şirəsi ilə qarışdırıb kapsulada yerləşdirdi. Bu kapsularla müalicə olunan xəstələrdə də tez bir zamanda remissiya alındı. B 12 vitamini1948-ci ildə Londonlu alim Lester Smith və Amerikalı alim K. Folkers kəşf etdi. Quruluşu isə Dorothy Crovfoot Hodking tərəfindən öyrənildi və buna görə Nobel mükafatı aldı.

4 Xəstəliyin yayılması 30-40 yaş arasında 1:5000 60-70 yaş arasında 1:200 Şimali Avropa 0,1%, yaşlı əhali arasında 1% ABŞ-yaşlı əhali arasında 20%

5 B12 vitaminin (kobalamin) kofermentləri:
metilkobalamin adenozilkobalamin Plazmada əsas forması metilkobalamindir. Heyvani mənşəli qida məhsullarında olur- qara ciyər, ət, yumurta, süd, süd məhsulları və s. Orqanizmdə miqdarı 2-5 mq. Əsas yerləşdiyi orqan qara ciyərdir. Sutkalıq tələbat 3-7 mkq-dır. Gün arzində 2-5 mkq sidik və kalla itirilir.

6 Daxili faktor və ya Castle faktoru termolabil qlukoproteindir.
Mədənin fundal hissəsində parienteral hüceyrələr tərəfindən sintez olunur. Molekulyar kütləsi 45000 1q daxili faktor 25 mq B12vitamini özünə birləşdirir.

7 Patogenez B12vitaminin çatışmazlığı Dezoksiadenozilkoba-
Metilkobalamin çatışmazlığı Dezoksiadenozilkoba- laminin çatışmazlığı Piy mübadiləsinin pozulması Həzm traktında selikli qişaların atrofiyası (atrofik qlossit, stomatit qastrit, enterit) Qanyaranma sisteminin pozulması, qeyri-effektiv eritropoez, qranulopoez, trombositopoez, meqaloblast anemiya, leyko-trombositopeniya Toksiki metilmalon, propion turşusunun toplanması Neyropsixi sindromlar, funikulyar mieloz

8 B12 vitamininin çatışmazlığı zamanı DNT sintezi zəifləyir, hüceyrələrdə gedən mitoz prosesi ilkin fazalarda dayanır. B12 vitaminin kofermentləri (metilkobalamin) DNT sintezi üçün timidinin əmələ gəlməsində iştirak edir. Hüceyrənin bölünməsi xromosomların ikiləşməsi ilə gedir və bunun üçün də DNT tələb olunur. DNT-nın çatışmamazlığı zamanı hüceyrə bölünə bilmir və əvəzində ölçüləri artır. Hemoqlobinin əmələ gəlməsi ilə hüceyrənin yetişməsinin sinxronluğu pozulur. Mitotik (profaza, metafaza, anafaza, telefaza) tsikllərin uzanması nəticəsində Hb yaranması üçün vaxt daha çox sərf olunur.

9 Sitoplazma böyüyür. İri ölçülü hüceyrələr meqaloblastlar, qiqantoblastlar əmələ gəlir.
Bu hüceyrələrin bir hissəsi normositlərə qərar inkişaf edə bilmir və sümük lüyündə qalırlar. Bir hissəsi isə spesifik eritrositlərə-böyük ölçüləri ilə fərqlənən meqalositlərə çevrilirlər. Meqaloblast eritropoez qanda sirkulyasiya edən erit­rositlərin anomaliyasına gətirib çıxarır. Anizositoz, poykilositoz əmələ gəlir. Eritrositlərin diametri 4- 5 və ya mkm arasında tərəddüd edir (norma 7,0-7,5 mkm.) Bu proses həm eritropoezə, həm mielopoezə həm də meqakariopoezə aiddir.

10 Metilkobalamin defisiti
Timidin defisiti DNT sintezinin pozulması Eritroid hüceyrələrin yetişməsinin pozulması Meqaloblast tipli eritropoez

11

12 B12 vitaminin sorulma mexanizmi
Mədəyə daxil olan B12 vitamini daxili faktorla birləşə bilmir çünki bu birləşmə qələvi mühitdə olmalıdır. R protenlə birləşir. Vitamin B12 və R-protein birləşməsi 12 barmaq bağırsağa daxil olur. 12 barmaq bağırsaqda tripsinin təsirindən R protein parçalanır. Mədədən bağırsağa kecən daxili faktor qələvi mühitdə R proteindən ayrılmış B12 vitamini ilə birləşir, kobalamin– daxili faktobr kompleksi əmələ gətirir.

13 Kobalamin–daxili faktor kompleksi nazik bağırsaq boyunca hərəkət edir və daxili faktor reseptorları vasitəsi ilə nazik bağırsaqda kubulinlə birləşir. Kubulin zülaldır, bütün nazik bağırsağın selikli qişalarında aşkar olunur. Kobalamin-daxili faktor kompleksinin kubulinlə birləşməsi kalsium ionlarinin iştirakı ilə pH 5,4 mühitdə baş verir. Kobalamin–daxili faktor kompleksi kubulinə bir­ ləşdikdən sonra B12 vitamini nazik bağırsağın selikli qişasından qana sorulmağa başlayır.

14 Bu proses 1 neçə saat davam edir
Bu proses 1 neçə saat davam edir. Bu müddət ərzində reseptorlara yeni kobalamin-daxili faktor kompleksi birləşir. B12 vitamini sorulduqdan sonra kompleks dağılır, daxili faktor parçalanır. Qana sorulduqdan sonra B12 vitamini transkobalamin zülalları ilə birləşir. Transkobalamin II ilə birləşən B12 vitamini sümük iliyinə ötürülür. Transkobolamin II bir çox hüceyrələr tərəfindən, o cümlədən bağırsaq enterositləri, makrofaq, hepatosit, fibroblast və qanın bəzi sələf hüceyrələri tərəfindən sintez olunur.

15 Transkobalamin I və transkobolamin III də B12 vitamini ilə aktiv birləşir.
Transkobolamin I-kobalamin kompleksi hepatositlər tərəfindən təmizlənir və B12 vitamini ödə daxil olur. Transkobalamin III qranulositlərdə daha cox yerləşir və bu hüceyrələrin parçalanması zamanı miqdarı da artır. B12 vitamininin ancaq 10-25%-i transkobalamin II ilə birləşir. B12 vitamininin 1%-ə qədəri daxili faktorsuz qana sorula bilər. Bu ancaq yüksək dozada B12 vitamini qəbul etdikdə ya da cox miqdarda qara ciyər yedikdə baş verir.

16 Etiologiya I. Alimentar- B12 vitamini kifayət qədər orqanizmə daxil olmur- heyvani və süd məhsullarının istifadə olunmadıqda, veqetarianlarda. II. Daxili faktorun olmaması nəticəsində B12vitaminin sorulması pozulur: Mədənin parietal hüceyrələrinə və qastromukoproteinə qarşı antitellər yaranır-autoimmun mənşəli. Mədə rezeksiyası- qastromukoprotein sintez olunmur. Mədənin selikli qişasına toksiki təsir olduqda- alkoqol, spirt. Mədənin fundal hissəsinin xərçəngində. III. Bağırsaq divarlarında B12 vitaminin sorulması pozulur: Tropik spru, seliakiya, disbakterioz.

17 Etiologiya Reqionar ileit Mədəaltı vəzin xəstəliklərində-pankreatit Nazik bağırsağın rezeksiyasında. IV. B12 vitaminin bağırsaqlarda digər mikroorqanizmlər tərəfindən istifadə olunur. Nazik bağırsağın çoxsaylı divertikullarında. Lentşəkilli qurd xəstəliyində- difillobatrioz. Kor petlə sindromu. V. Qara ciyərin xroniki xəstəlikləri (hepatit, sirroz)

18 Etiologiya B12 defisitli anemiyanın irsi formasi
Daxili faktorun irsi defisiti Enterositlər tərəfindən qastromukoprotein-B12 kompleksinin sorulmaması (İmerslund–Qresbek sindromu). Transkobalamin II funksional və irsi defisiti

19 B12 defisitli anemiyada əsas klinik sindromlar
Sirkulyator-hipoksik sindrom Qastroenteroloji sindrom Neyropsixi sindromlar Hematoloji sindromlar

20 B12 defisitli anemiyada əsas klinik sindromlar
Xəstəlik adətən 40 yaşından yuxarı şəxslərdə müşahidə olunur. Sirkulyator-hipoksik sindrom Toxumalarin hipoksiyası zamanı orqanizmin kompensator reaksiyasıdır. Yorğunluq, zəiflik, ürəkdöyünmə, təngənəfəslik Yuxululuq, baş ağrıları, başgicəllənmə Stenokardiya əlamətləri, taxikardiya, zirvədə sistolik küy Üzdə kəpənəkşəkilli piqmentasiya Sklera subikterik, dəri və görünən selikli qişalar avazımış sarı rəngdə olur. Uzunmüddətli anemiya zamanı miokardiodistrofiya yaranır.

21 Meqaloblast anemiya. Xəstənin ümumi görünüşü.

22 B12 defisitli anemiyada əsas klinik sindromlar
Qastroenteroloji sindrom Subyektiv dəyişikliklər-iştahanın olmaması, dildə ağrı, göynəmə, dispeptik əlamətlər, qeyri-stabil stul Mədənin, yemək borusunun, bağırsağın selikli qişasında ocaqşəkilli və ya total atrofiya Mədənin sekretor funksiyasının pozulması-histaminə davamlı axiliya, Hunter qlossiti Qara ciyər böyüyür, yumşaq konsistensiyalı olur. Dalaq bir qədər bərk olur, çətin palpasiya edilir.

23 Meqaloblast anemiya. Laklanmış dil.

24 Pernisioz anemiya. mədənin selikli qişası (a) normal (b) atrofiya olunmuş

25 B12 defisitli anemiyada əsas klinik sindromlar Neyropsixi sindromlar
Onurğa beyninin yan və arxa sütunlarının değenerasiya və sklerozu-funikulyar mieloz. İlkin simptomlar: paresteziya, ətrafların keyləşməsi, üşüməsi, ayaqlarda ağrılar və sensitiv ataksiya Bədəndə qarışqa gəzintisi hissiyyatı, kəmərşəkilli tabetik ağrılar, əzələlərin zəifliyi, atrofiyası, reflekslərin zəifləməsi, spastik parez, çanaq orqanlarının funksiyasının pozulması Xarakter simptom-mərkəzi skotoma. İy bilmə, eşitmədə dəyişiklik. Ağır formasında psixikanın pozulması, hallusinasiyalar, maniakal- depressiv hallar və s. Komatoz vəziyyət Ağır halda kaxeksiya, arefleksiya, aşağı ətrafların iflici

26 Hiperxrom, bəzən də normoxrom, makrositar anemiya.
B12 defisitli anemiyada əsas klinik sindromlar Qanın göstəriciləri Hiperxrom, bəzən də normoxrom, makrositar anemiya. Rəng göstəricisi 1,4-1,8 MCV fl (norma fl), MCH pq (norma pq), MCHC norma Oval formalı makrositlər- Jolly cisimcikləri, Cabot həlqələri. Retikulositlər normadan az olur. Leykositlərin xüsusən neytrofillərin miqdarı azalır. Xarakter əlamət-neytrofillərin hiperseqmentasiyasıdır.

27 Qanın göstəriciləri Trombositopeniya, makpotrombosit. 98% xəstələrin zərdabında metilmalon turşusu və homosistein artır. Hiperbilrubinemiya-qeyri düz bilirubinin hesabına artır. Zərdabda B12 vitamini azalır (norma pq/ml), dəmir arta bilər. Sidikdə hemosiderin, urobilin olur, metilmalon turşusu artır.

28 Neytrofillərin hiperseqmentasiyası

29 . Cabot həlqələri Jolly cisimcikləri

30 Ağır meqaloblast anemiya. Oval makrositlər, anizositoz, poykilositoz

31 Qırmızı qan hüceyrələri qıcıqlanıb, inkişaf meqaloblast tiplidir.
Sümük iliyi Qırmızı qan hüceyrələri qıcıqlanıb, inkişaf meqaloblast tiplidir. Nüvə və sitoplazmanın inkişafında asinxronizm yaranır. Oksifil forma meqaloblastlar - “mavi sümük iliyi” Mieloid hüceyrələrin ölçüləri normadan böyük olur. Böyük ölçülü metamielositlər, çubuq və seqmentnüvəli neytrofillər artır. Meqakariositlərin miqdarı normal olur, ağır halda azala bilərlər.

32 Autoimmun pansitopeniya Fol defisitli anemiya Mielodisplastik sindrom
Differensial diaqnostika Autoimmun pansitopeniya Fol defisitli anemiya Mielodisplastik sindrom Kəskin leykoz, eritromieloz Orat asiduriyası

33 Differensial diaqnostika
Əlamətlər B12 defisitli anemiya Kəskin eritromieloz Xəstəliyin növü 1. Yüksək t-ra, ossalgiya 2. Trombositopenik hemorragik sindrom 3. Periferik qanda mieloblastlar 4. Neytrofillərin hiperseq- mentasiyası 5. Mieloqramma xüsusiy- yətlər 6. B 12 vitamin 7. B 12 ilə müalicə Anemiya Xarakter deyil Çox xarakterdir Qırmızı şaxənin hiperpla ziyası, meqaloblast tipli qanyaranma Azalır Effektlidir Kəskin hemablastoz Tez-tez rast gəlinir Xarakterdir Qırmızı və qranulasitar şaxənin hiperplaziyası. Mielo -meqaloblastlar artır Norma Effektiv deyil

34 Differensial diaqnostika
Əlamətlər B12 defisitli anemiya Fol defisitli anemiya Anamnezdə qastroektomiya Çox zaman Olmur 2. Atrofik qlossit Xarakterdir Xarakter deyil 3. Yaş Adətən yaşlı Cavan 4. Atrofik qastrit, axiliya 5. Funikulyar mieloz 6.Qanda B 12 vitamini Azalır Norma 7.Zərdabda və erirositlərdə fol turşusu Zərdabda artır, eritrositlərdə azalır və ya norma 8. Sidikdə metilmalon turşusu Artır 9. Histidin sınağı Mənfi Müsbət

35 Differensial diaqnostika
Əlamətlər B12 defisitli anemiya hemolitik sindromla Autoimmun hemolitik anemiya 1. Rəng göstəricisi Artır (hiperxromiya) Norma 2. Er. diametri Artır (makrositar) 3. Periferik qanda retikulositlər Azalır Morma 4.Düz Kumbs reaksiyası Mənfi Müsbət 5.Mieloqramma Qırmızı şaxənin hiper plazi yası, meqaloblast qanya ranma Qırmızı şaxənin hiper- plaziyası, normoblast artır,meqaloblast olmur 6. Neytrofillərin hiper seqmentasiyası Xarakterdir Xarakter deyil 7. B 12 vitamini 8. B 12 ilə müalicə Effektlidir Effektli deyil 9.Qlükokortikoidlə müalicə

36 Diaqnostika Ümumi baxış-anamnez Qanın ümumi müayinəsi Sternal punksiya Nəcisin qurd yumurtalarina görə müayinəsi Mədə bağırsaq traktının instrumental müayinəsi Digər müayinələr

37 Əlavə müayinələr 1. Daxili faktora qarşı antitelləri təyin etmək Bu immunoqlobulinlər pernisioz anemiyalı xəstələrdə % təyin olunur. 2. Mədə sekresiyasını yoxlamaq Nazoqastral zond burundan mədəyə yeridilir. Sonra vena daxilinə pentaqastrin (DF sükresiyasını stimullaşdıran hormon) vurulur. Mədə sekresiyası cəkilir və DF səviyyəsi yoxlanılır. Bu müayinələr kifayət deyilsə, Şilling testi təyin edilir.

38 Şilling testi I etap-daxilə radioaktiv B12 verilir. 1 saat sonra isə vena daxilinə B12 (1000mkq) vurulur. 1 iynənin məqsədi odur ki, qara ciyərdəki reseptorlar B12 ilə birləşsin ki, radioaktiv birləşə bilməsin. Radioaktiv B12 bağırsaqlardan sorulur və sidiklə xarc olur saat ərsindəki sidik müayinə olunur. Normal halda 10% radioaktiv B12 24 saat ərzində sidiklə xaric olur Pernisioz anemiyada yaxud B12 vitaminin sorulmasında problem varsa, bu göstərici 10%-dən aşağı olur.

39

40 I etapda sidiyin müayinəsi zamanı B12 azdırsa, digər müayinə aparılır.
II etap-Xəstəyə daxilə B12 vitamini və əlavə olaraq daxili faktor da verilir. Müayinə zamanı B12 vitaminin səviyyəsi sidikdə normaldirsa, deməli daxili faktor catmır. B12 vitaminin sidiklə xaric olması azdırsa, onda vitaminin bağırsaqlarda sorulması pozulub və səbəbin axtarmaq lazımdır. III etap-Radioaktiv B12+antibiotik. 2 həftə ərzində tetraskilin verilir. Burada məqsəd bakterial floranin normadan artıq inkişaf etməsini müəyyənləşdirməkdir.

41 IV etap-mədəaltı vəzin funksiyasın yoxlamaq ücün aparılır.
B12 vitamini + mədəaltı vəzin fermentləri.

42 Diaqnostik kriteriyalar
Əsas kriteriyalar Əlavə kriteriyalar 1.Hiperxrom anemiya 2.Makrositoz-Jolli cisimləri, Kebot həlqələri 3.Leykopeniya, neytrofillərin hiperseqmentasiyası 4.Trombositopeniya 5.Mieloqramma-meqaloblastlar, qırmızı şaxənin hiperplaziyası, neytrofillərin hiperseqmentasiyası 6.Funikulyar mieloz 7. Qanda B12 vitamininin azalması (150pg/ml-dən az) 1.Atrofil qastrit 2.Qanda B12-qastromukoprotein kompleksinə qarşı antitellər 3.Müsbət Şillinq testi 4.Sidikdə metilmalon turşusunun artması 5. B12 terapiyasının sinaq testinin müsbət olması (retikulositar kriz)

43 Müalicə Əsas müalicə Saxlayıcı terapiya Profilaktika
Ağır formada siankobalamin parenteral mkq /sutka 4-6 həftə Funikulyar mielozda mkq 10 gün , parenteral, sonra həftədə 1-3 dəfə Müalicə hematoloji remissiya alınana qədər davam edir Siankobalamin 1000 mkq, həftədə 1 dəfə, parenteral, 8 həftə Siankobalamin 1000 mkq, parenteral, ayda 1 dəfə

44 Ağır anemiya zamanı eritrosit kutləsi köcurmək.
Autoimmun formada prednizalon 20-30mq/sutka təyin etmək lazımdır.

45 Hemotoloji remissiyanın göstəriciləri
Retikulositar kriz (5-8-ci gün) Sümük iliyində qanyaranmanın normallaşması (normoblast qanyaranma). Periferik qanın normallaşması. Nevroloji əlamətlərin keçməsi. Qanda B12 vitaminin miqdarının normal həddə çatması ( pq/ml)

46