DÜŞÜK RİSKLİ GEBELERLE PREEKLAMPTİK GEBELERİN MATERNAL SERUM HOMOSİSTEİN, YÜKSEK SENSİTİF C- REAKTİF PROTEİN, İNTERLÖKİN-6, İNSÜLİN DİRENCİNİN HEMOSTATİK DEĞERLENDİRME İNDEKSİ’NİN DÜZEYLERİ VE FETAL DOĞUM AĞIRLIKLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Reyyan ÖZCAN TEMİZKAN

TANIM   Gebeliğe özel bir sendrom olan preeklampsi tanısı; gebeliğin 20. haftasından sonra, en az 5 dakikalık dinlenme sonrası, 4 saat ara ile iki kez ölçülen sistolik kan basıncının 140mmHg ve üzerinde ve yine 4 saat arayla ölçülen diyastolik kan basıncının 90mmHg ve üzerinde olan hastaların 24 saatlik idrar ölçümlerinde 300mg/dl üzerinde proteinürisi saptanması durumunda konulur. 21.11.2018

İNSİDANS Hastalığın insidansı hakkında çeşitli kaynaklarda küçük değişiklikler olsa da ortalama tüm gebeliklerin %7-10’nunda görülmektedir(Ertaş et al., 2010). 21.11.2018

İKİ EVRELİ HASTALIK Preeklampsi iki evreli bir hastalıktır.   Preeklampsi iki evreli bir hastalıktır. Plasental evre ve Klinik evre 21.11.2018

Plasental evre ; Asemptomatiktir Endovasküler invazyon ve uterusun yetersiz trofoblastik invazyonu vardır Zayıf plasentasyon nedeniyle doppler analizi ile uterin arter akım defektleri saptanabilir Azalan UP kan akımı endotel hücre aktivasyonuna ve bu da pek çok faktörün salınımına yol açar. Bu faktörlerin oluşturduğu hasar sonucu hastalığın klinik evresi başlar 21.11.2018

KLİNİK VE PREKLİNİK EVRE 21.11.2018

Evre 1 ve 2 kabul görmüş; fakat evre -1 ve 0 hipotez aşamasındadır. Evre -1 sperm veya semende bulunan paternal antijenlere karşı konsepsiyon öncesi maternal intoleransı içermektedir. Evre 0 ise, konsepsiyon ve implantasyon sırasında feto-paternal antijenlere karşı yetersiz toleransı ve trofoblastlar üzerinde bulunan paternal antijenlerin uterin desidual immun hücreler tarafından erken tanınmasını içerir. 21.11.2018

OLASI ETYOLOJİK FAKTÖRLER Bozulmuş trofoblastik invazyon ve yetersiz vasküler yeniden yapılanma sonucu azalmış plasental perfüzyon Vasküler endotel hücre aktivasyonu ve disfonksiyonu Plasentadaki paternal antijenlere karşı immünolojik aşırı cevap oluşumu İnflamasyon Genetik İnsülin rezistans artışı ve Obezite Oksidatif stres artışı Prostoglandin Bozukluğu(Tromboksan yükselmesi, prostosiklinin azalması) 21.11.2018

Normal Plasental Gelişim 21.11.2018

Myometriyum üzerinden intersisyel invazyonun gerçekleşmesi Ekstra villöz sitotrofoblastik hücrelerin(ECTB) desidua içine doğru hareketi Myometriyum üzerinden intersisyel invazyonun gerçekleşmesi Endovasküler invazyon: Bazı ECTB hücreler maternal spiral arterlere girerler ve damar duvarındaki endotelyal hücrelerle yer değiştirirler ve endovasküler ECTB (eECTB) hücreleri oluşur, damarların kompliyansı artar ve plasental boşluğa maksimum kan akımı sağlanır. 21.11.2018

Preeklampside plasental gelişim 21.11.2018

Preeklamptik Gebede Hipertansiyon Oluşumunda İmmün Aktivasyon 21.11.2018

Preeklampsinin Fetal Doğum Ağırlığı Üzerine Etkisi Preeklampsinin önemli etyolojik faktörü olan uteroplasental perfüzyonun azalması, sonuçta düşük doğum ağırlığına neden olmaktadır. Aynı zamanda preeklampsi, edinsel preterm doğum riskini de önemli oranda artırmaktadır. Bu bilgilere rağmen epidemiyolojik çalışmalar preeklampsi ve zayıf fetal gelişim arasındaki ilişkiyi net açıklayamamaktadır 21.11.2018

ÇALIŞMANIN AMACI Bu çalışmadaki amaç,hs-CRP, IL-6, Hcy ve HOMA-IR’nin klinik önemlerini ve düzeylerini, sağlıklı gebelerle, hafif ve ağır preeklamptik gebelerde belirlemek ve hasta gruplarını vücut kitle indekslerine(VKİ) göre sınıflandırarak, bu parametreleri, preeklampsinin ciddiyetini ve fetal doğum ağırlıklarını karşılaştırmaktır 21.11.2018

Materyal Metod Prospektif Toplam 174 hasta (111’i normotansif, 30’u hafif preeklamptik ve 33’ü ağır preeklamptik) Çalışmaya dahil edilen hastalar; 28-40. gestasyonel haftalar arasında olan, Kronik hastalığı(Diabetes mellitüs, hipertansiyon, renal bozukluk, hepatosellüler hastalık, kardiovasküler hastalık) olmayan, Doğum eylemine girmemiş, membran rüptürü olmayan, OGTT’si normal çıkan, İnfeksiyöz hastalığı olmayan, sigara kullanmayan gebelerden oluşturulmuştur. 21.11.2018

Materyal Metod Tüm hastalar çalışma için kan alımından önceki bir hafta içinde kortikosteroid tedavisi almamıştır. Gebelerin ek hastalığının olmadığı, ayrıntılı anamnez, muayene ve rutin labratuar tetkikleriyle belirlendi. Hastalardan tek seferde alınmış maternal seruma bakılarak, hs- CRP, IL-6, Hcy ve HOMA-IR (Açlık glukozu*açlık insülini/405) değerleri karşılaştırılmıştır. Üç hasta grubu VKİ’lerine göre sınıflandırılmış ve tüm gruplarda belirtilen parametreler karşılaştırılmıştır. Fetal doğum ağırlıkları da doğumdaki gebelik haftasına göre sınıflandırılmıştır. 21.11.2018

Ağır Preeklampsi Tanı Kriterleri Ağır preeklamptik hastaların tanımı, preeklampsi tanısı almış hastalarda aşağıdaki kriterlerden en az birinin görülmesi ile belirlenmiştir Tansiyon arteriyal: 170/110 veya üzerinde Baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik ağrı mevcudiyeti Eklampsi Pulmoner ödem Oligoüri (24saatlik idrar miktarının 500ml’ nin altında olması) 24 saatlik idrarda 5 gramdan fazla proteinüri Trombosit sayısının 150000/uL’nin altında olması Aspartat amino transferaz (AST) ve alanin amino transferaz(ALT) düzeylerinin 70 u/lt’nin üzerinde, LDH düzeyinin 600u/lt’nin üzerinde olması Fetal gelişme geriliği 21.11.2018

Çalışmada Elde Edilen Bulgular Hasta grupları arasında gravida, parite, yaşayan, abortus sayıları açısından fark yoktu. VKİ, preeklamptik gruplarda normotansif gebelere göre istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksekti. Fakat ağır ve hafif preeklamptikler arasındaki fark anlamsız olarak saptandı. Grupların doğum zamanındaki gebelik haftası ve fetal ağılığı, normotansif gebelere göre preeklamptiklerde anlamlı oranda düşüktü ve ağır preeklamptiklerde de hafiflere göre belirgin oranda düşük olduğu saptandı(Tablo 1-2) 21.11.2018

Tablo-1: Gruplara göre olguların Demografik ve Klinik Özellikleri 21.11.2018

Hasta grupları arasında klinik ve laboratuvar değerlerin pek çoğunda anlamlı fark saptansa da, insulin düzeyleri açısından gruplar arasında fark saptanmadı. Ayrıca preeklamptik gebe grubunda sezaryen doğum oranı normotansif gebelere göre belirgin oranda fazla saptandı(Tablo 2). Gruplar arasında sezeryan doğum endikasyon ve sayıları şöyleydi; normotansif gebelerde, geçirilmiş sezeryan 11, fetal distres 1, sefalopelvik uygunsuzluk 4, hafif preeklamptiklerde, geçirilmiş sezeryan 4, fetal distres 20, sefalopelvik uygunsuzluk 3, ağır preeklamptiklerde, geçirilmiş sezeryan 4, fetal distres 9, sefalopelvik uygunsuzluk 4, ağır preeklampsi 14 idi. 21.11.2018

Tablo-2: Gruplara göre olguların diğer klinik özellikleri 21.11.2018

Gruplar arasında IL-6, hs-CRP, homosistein düzeyleri preeklamptiklerde normotansif gebelere oranla istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksekti. Ağır ve hafif preeklamptiklerde değerler arasında çıkan fark istatistiksel olarak anlamsızdı. HOMA-IR değerinde gruplar arası anlamlı hiçbir fark saptanmadı(Tablo 3). 21.11.2018

Tablo 3: Gruplara göre olguların IL-6, CRP, Homa-IR ve Homosistein Düzeyleri 21.11.2018

Parametreler arasında bakılan korelasyon katsayıları IL-6 ile CRP, IL-6 ile homosistein, CRP ile homosistein arasında anlamlı düzeydeyken, HOMA-IR ile diğer parametreler arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Bütün parametreler ile fetal ağırlık arasında istatistiksel anlamlı korelasyon saptanmamıştır (p>0,05) (Tablo 4). 21.11.2018

IL-6, CRP, Homa-IR ve homosistein düzeylerinin birbirleri arasındaki korelasyon katsayıları ve önemlilik düzeyleri 21.11.2018

Hasta gruplarını VKİ oranlarına göre ikiye ayırdık ve her iki grupta parametrelerin düzeylerini karşılaştırdık. VKİ≤28 kg/m2 olan olgularda IL-6, hs-CRP, homosistein ve fetal ağırlık, normotansif gebelerle preeklamptik gebeler arasında anlamlı fark gösterirken, HOMA- IR değerleri arasındaki fark anlamsızdı, hafif ve ağır preeklamptikler arasındaki değerler istatistiksel olarak farksızdı(Tablo 5). 21.11.2018

Tablo5: VKİ≤28 kg/m2 olan olgular içerisinde gruplara göre olguların IL-6, CRP, HOMA-IR ve homosistein düzeyleri 21.11.2018

VKİ>28 kg/m2 olan olgularda normotansif gebelere göre ağır preeklamptik gebeler arasındaki IL-6, hs-CRP düzeyeleri istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksekti. Homosistein düzeyleri ise sağlıklı gebelere göre hem hafif ve hem de ağır preeklamptik gebelerde anlamlı oranda yüksekti. HOMA- IR değeri açısından burada da gruplar arasında fark yoktu; fakat fetal ağırlık açısından normotansif gebelerle preeklamptikler arasındaki fark ve hafif preeklamptiklerle ağır preeklamptikler arasındaki fark istatisitiksel olarak anlamlıydı. 21.11.2018

Tablo6: VKİ>28 kg/m2 olan olgular içerisinde gruplara göre olguların IL-6, CRP, Homa-IR ve homosistein düzeyleri 21.11.2018

Fetal ağırlığa doğum haftasına göre sınıflama yapılarak bakıldığında 35. gestasyonel hafta ve altında doğum haftası olan hafif ve ağır preeklamptik gebeler arasında doğum ağırlıgı açısından anlamlı fark mevcutken, 35. haftanın üzerinde doğum haftası olan üç gruptaki hastalar karşılaştırıldığında normotansif gebeler ile preeklamptik gebeler arasında ve hafif-ağır preeklamptik gebeler arasında istatistiksel anlamlı fark yoktu. 21.11.2018

Tablo 7: Doğum haftasına göre grupların fetal ağırlıkları 21.11.2018

Son yıllarda yapılan birçok çalışmada preeklampsi etyopatogenezinde pek çok faktörün rol aldığı gösterilmiştir. Bunların en önemlilerinden olan artmış inflamatuvar cevap, endotel disfonksiyonuna yol açan hiperhomosisteinemi ve insülin direnci çalışmamızda ele alındı. İnflamatuvar cevabı ölçmek için hs- CRP ve IL-6 değerlerine bakıldı ve hasta grupları arasında anlamlı fark saptandı. Hcy düzeyleri de gruplar arasında belirgin farklıydı ama Homa-IR değerleri gruplar arasında farksızdı. Bu değerler ile fetal doğum ağırlığı arasında korelasyon bulunmadı, fakat 35 hafta altında doğum yapan ağır preeklamptiklerde hafif preeklamptiklere göre doğum ağırlığı anlamlı olarak düşükken, 35 hafta üzerinde doğum yapanlarda gruplar arasında fark görülmedi. 21.11.2018

Hastaları doğum haftasına göre sınıflandırarak fetal ağırlıklara bakılması daha net sonuçların çıkmasını sağladı. İnflamasyon düzeyini artırdığını düsünerek VKİ’yi sınıflandırdığımızda CRP’nin direkt preeklampsi üzerindeki etkisi daha net görülmüştür. Çalışmada VKİ arttığında ağır preeklamptik gebelerdeki CRP artışı diğer gruplara göre daha belirgin olmuştur. Çalışmamızda değerlendirilen parametrelerin, preeklampsinin öngörülmesinde kullanılabilirliğini ve preeklampsiyi tahmin etmedeki etkili düzeylerini belirlemek amacıyla gebelik haftalarının belirli zamanlarında değerlendirilmeleri gerekmektedir. 21.11.2018