Vulvanın Preinvaziv Lezyonlarında Tedavi Dr. Ali KOLUSARI YYÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD VAN

Vulvar İntraepitelial Neoplazi Tanım Histopatolojik Yassı epitelde maturasyon kaybı Geniş, hiperkromatik, pleomorfik nukleus Artmış -sıklıkla atipik- mitoz Scurry J.(ASCCP) Journal of Lower Genital Tract Disease 2006

Etiyoloji HPV (özellikle tip 16) 16) Sigara Nutrisyonel yetmezlik Kötü hijyen Granulamatöz vulvar hastalıklar İmmün supresyon

Epidemiyoloji Son 30 yılda insidansda 2-3 kat artış Vulvar patolojik lezyonların tanımlanmasında artış Klinisyenlerin şüpheli vulvar lezyonları değerlendirmede vulvoskopi ve biopsi prosedürlerini kullanma eğilimlerinde artış HPV infeksiyonlarında artış Buna karşın son 20 yılda vulvar SCC oranı stabil VIN’lerin daha etkin tedavisi Malign transformasyon süresinin uzunluğu

Sınıflandırma Güncel Sınıflandırma (ISSVD 2004) Önceki Sınıflandırma (ISSVD 1986 ve öncesi) Düz kondiloma akuminatum ve HPV enfeksiyonu VIN 1 (hafif displazi) VIN Olağan tip Siğil şeklinde Bazaloid tip Miksed Farklanmış tip (eski sınıflamada VIN simpleks tipi) Sınıflandırılamayan tip (eski sınıflamada VIN pagetoid tipi) VIN 2 (orta displazi) VIN 3 (şiddetli displazi) (Queyrat Eritroplazisi, Bowen Hastalığı, bowenoid papulosis ve karsinoma in situ simpleks terimleri VIN 3 varyantını tanımlamak için kullanılırdı). ISSVD = International Society for the Study of Vulvar Diseases. J Reprod Med 2005; 50:807

VIN doğal süreç Olguların %3.2’sinde okkult karsinom vardır Tedavi edilmez ise %6-9’u 1-8 yıl içinde kansere döner %1.2’sinde spontan komplet regresyon olur. Gynecol Oncol 2005 May;97(2):645-51

Tedavi Amaç Tedavi Modaliteleri İnvaziv kansere progresyonun engellenmesi Semptomların iyileştirilmesi Tedavi Modaliteleri Cerrahi Lazer Fotodinamik Medikal

Tedavi Seçimini Etkileyen Faktörler Hastayla ilişkili Yaş Genel durum Semptomlar Eşlik eden hastalık Takipte hasta uyumu Psikolojik faktörler Lezyonla ilişkili VIN tipi (olağan vs. differansiye), Lezyon(ların) boyutu Lokalizasyon Kıllı bölge tutulumu Non-neoplastik vulvar hastalıklar İnvazyon riski Preti M. Clin Obs Gyn 2005

İzlem Gözle görülmeyen lezyonlu VIN-I olgularında uygulanabilir Çalışmaların çoğunda 2-7 yıl içinde progrese olmakta Güncelliğini yitirmekte Spontan regresyon olasılığı yine de bu tedavi yöntemini kullanılabilir kılmakta Preti M et al. Clinical Obstetrics and Gynecology 2005: 48(4);845–861

Cerrahi tedavi Geniş lokal eksizyon Lezyonun 1 cm çevre sağlam doku ile birlikte çıkarılması Lokalize VIN’ler için uygun İyi kozmetik sonuç Eksizyon yöntemleri Bistüri Elektrokoter CO2 lazer olabilir. DeSimone, CP et al. J Reprod Med 2006; 51:617

Cerrahi tedavi Lazer lokal eksizyon Avantajları Düşük doku termal etkisi Kolposkopi altında iyi cerrahi sınır belirleme imkanı Minimal skar formasyonu Hızlı doku iyileşme süreci Optimal kozmetik sonuç Bistüri, kotere benzer rekürrens oranları Dezavantajları Tecrübeli cerrah gereği Pahalı sistem

Cerrahi tedavi Skinning vulvektomi Multifokal, geniş, yaygın olan lezyonlarda tercih edilir Primer kapatma karşılıklı yanaştırarak ya da split thickness cilt grefti ile yapılabilir Di Saia, PJ, Rich, WM. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:136 Rutledge, F, Sinclair, M. Am J Obstet Gynecol 1968; 102:807

Cerrahi tedavi Basit vulvektomi Skinnig vulvektomiye ek olarak cilt altı yağ dokusunun çıkarılmasını da içeren prosedür Yaşlı olgularda tedavi seçeneklerinden biri Başarı oranı yüksek P. Hillemanns et al. Gynecologic Oncology 100 (2006) 271–275

19 18 22 56 23 Rekürrens (%) Vulvektomi Parsiyel vulvektomi Tüm cerrahi tedavi seçeneklerinde rekürrens oranları benzerdir 1905 olgu, 12-75 ay içindeki rekürrens Rekürrens (%) Vulvektomi 19 Parsiyel vulvektomi 18 Lokal eksizyon 22 Kriyoterapi 56 Lazer 23 Van Seters, M, et al. Gynecol Oncol 2005; 97:645

Ablatif tedavi Lazer vaporizasyon Multifokal, yaygın küçük lezyonlarda eksizyonel tedaviye alternatif Olguların %75-80’inde tek seans tedavi yeterlidir Doku tanısı sağlamadığı için işlem öncesi kolposkopi aracılı biyopsiler liberal kullanılmalı ve invazyon ekarte edilmeli Kılsız alanda 1mm, kıllı alanda 3 mm doku derinliği yeterli Wright, VC, Davies, E.. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:374

Ablatif tedavi Diatermi destrüksiyon Küçük lezyonlarda uygulanabilir tedavi yaklaşımı Lazer ve CUSA’a göre daha ekonomik bir tedavi Etkinliği ile ilgili yeterli literatür verisi yoktur Obstet Gynecol Clin North Am. 2001 Dec;28(4):685-702 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2007) 99, 23–27

Ablatif tedavi Kriyoterapi En önemli dezavantajı tedavi alanının kontrolünü etkin şekilde sağlayamaması Sonuçları lazer destrüksiyona benzer VIN tedavisinde rutin olarak önerilmez Townsend DE, Marks EJ. Cancer. 1981 Jul 15;48(2 Suppl):632-7 Forney JP, et al. Am J Obstet Gynecol. 1977 Apr 15;127(8):801-6.

Kemodestrüksiyon 5-FU Cevap oranı %75 civarında Belirgin yanma, ağrı, inlamasyon, ödem, ağrılı ülserasyon yaptığı için iyi tolere edilmez Yan etkileri dolayısi ile primer tedavide kullanımı sınırlı Krupp, PJ. Obstet Gynecol 1978; 51:702 Hillemanns, P, et al. Gynecol Oncol 2006; 100:271

İmmünmodulatörler İnterferon Viral replikasyon ve büyümeyi inhibe eder Sistemik, topikal veya intralezyoner uygulanır 21 olguluk seride topikal alfa-interferon uygulamaya cevap %77 civarında De Palo G, et al. J Reprod Med 1985;30:404–8 Spirtos NM, et al. Gynecol Oncol 1990;37:34–8

İmmünmodulatörler İmiquimod (Aldara®) Hücresel immün yanıtı arttırarark antiviral ve antitümör etkinliğini gösterir Bir çok çalışmada VIN tedavisinde etkin olduğu gösterilmiş International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 101, 3–10

İmmünmodulatörler İmiquimod (Aldara®) 17 çalışmanın analiz edildiği derlemede; 210 olgu sonuçlarına göre imiquimod tedavisi ile VIN Tam regresyon oranı %26-100 Kısmi regresyon oranı %0-60 Rekürrens oranı %0-37 En sık yan etkiler: Yanma ve kızarıklık Sonuç : İmiquimod; VIN tedavisinde etkin bir seçenektir International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 101, 3–10

RCT sonucuna göre; 52 VIN olgusuna haftada iki kez 16 hafta boyunca imiquimod veya plasebo verilmiş Lezyon büyüklüğünde %25’den fazla küçülme %81 %0.0 <0.001 HPV eradikasyonu 15/17 2/8 20.haftada klinik tedavi cevabı 21/26 0/26 Van Seters M et al. N Engl J Med 2008;358(14):1465-1473

Antiviral tedavi Sidofovir Topikal %1’lik krem tedavisi ile non-servikal yüksek gradeli VIN olgularında Tam remisyon 4/10 Kısmi cevap 3/10 olarak saptanmıştır Etkinliği ve kullanımı için geniş serili araştırmalara gereksinim vardır Tristram A Gynecol Oncol. 2005 Dec;99(3):652-5.

Fotodinamik tedavi Sistemik veya topikal uygulama ile fotosensitize edici ajan neoplastik dokuda birikir Uygun dalga boyu ve güçte ışık uygulaması ile sensitize doku ölümü gerçekleşir Abdel-Hady ES, et al.. Cancer Res 2001;61:192–6. P. Hillemanns et al. Gynecologic Oncology 100 (2006) 271–275.

Fotodinamik tedavi VIN’de klinik cevap oranı %0-73 Multifokal, pigmente ve yüksek grade’li lezyonlarda cevap oranı daha düşük Tedavideki başarı lokal eksizyon veya lazerden farklı değil Avantajları Minimal doku destrüksiyonu İyleşme sürecinin kısalığı Yan etkilerinin azlığı Abdel-Hady ES, et al.. Cancer Res 2001;61:192–6. P. Hillemanns et al. Gynecologic Oncology 100 (2006) 271–275.

Kavitasyonel ultrasonik cerrahi aspirasyon Yüzeyel vulva cildini uzaklaştırır 37 VIN olgusuna CUSA uygulanmış 33 aylık takipte rekürrens oranı %35 Kıllı bölgelerde rekürrens oranı %86 Kılsız bölgelerde rekürrens oranı %23 İnvazif kansere dönüşüm oranı %3 Kılsız bölgedeki VIN’de tercih edilebilir

HPV aşısı Profilaktik ve terapötik aşı çalışmaları vardır HPV aracılı VIN’i önler Cost efektivite tartışılır . van , deet al.. Crit Rev Oncol Hematol 2008; 68:131.

19 VIN 2-3 hasta 8 hafta imiquimod tedavisi, 10-14- 18 HPV aşısı Tam cevap 10. haftada %32 20. haftada %58 52. haftada %63 52. haftada % 79’unda semptom yok

Diğer tedaviler Bleomisin Dinitroklorobenzen Başarı oranı oldukça düşüktür Dinitroklorobenzen Etkinliği ile ilgili veriler sınırlı olduğu için rutinde kullanımı önerilmez Gynecol Oncol. 1981 Jun;11(3):330-9 Cancer Clin Trials. 1980;3(4):351-4

Diğer tedaviler Retinoidler Kortikosteroidler VIN’de etkin olduğuna dair yeterli veri yok Kortikosteroidler Tercih edilmez VIN’in inflamatuar komponentini tedavi etmek için uygulanabilir Todd RW et a. Journal of Lower Genital Tract Disease, Volume 9, Number 4, 2005, 206–212

93 olgunun değerlendirildiği çalışma sonucuna göre Fotodinamik tedavi Lazer vaporizasyon Lokal eksizyon yöntemleri arasında rekürrens oranları açısından fark yok Vulvektomi grubunda rekürrens yok P. Hillemanns et al. Gynecologic Oncology 100 (2006) 271–275.

Sonuç Cerrahi eksizyon sınırlar negatif olduğu taktirde en iyi sonuçları veren bir yöntem Klitorial, periüretral, perianal lokalizasyonlu lezyon gibi negatif marjin ile çıkarılması mümkün olmayan olgularda topikal tedavi; Lazer ablasyon İmiquimod tercih edilebilir.

Sonuç %4-8 kansere dönüşüm riski vardır Cerrahi sonrası nüksleri azaltmak için Aldara krem kullanılabilir İlk 5 yılda 6 ayda bir, sonrasında yılda bir alt genital sitem taraması yapılmalı

TEŞEKKÜR EDERİM